LAPORAN KASUS

Oleh:
Thoriqotil Haqqul Mauludiyah/102011101061
Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RSD dr. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

Identitas Pasien

Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 38 tahun

Alamat

: Dsn Manggisan Kecamatan Tanggul, Jember

Status Marital

: Menikah

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Madura

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tanggal Pemeriksaan

: 5 Juni 2015

Keluhan Utama

Takut sendirian

Riwayat Penyakit Sekarang

(autoanamnesis)
Saat dilakukan pemeriksaan, pasien tampak tenang dan bersih. Pasien tinggal bersama istrinya
yang kedua dan ketiga anaknya. Pasien dapat diajak komunikasi dengan baik. Pasien bisa
menyebutkan nama dengan benar, menjawab dengan benar ketika ditanya nama orang-orang
disekelilingnya. Ketika ditanya mengenai keluhannya, pasien mengaku sering ketakutan saat
berpergian sendiri karena pasien takut tiba-tiba ada yang membunuhnya. Saat berpergian sendiri,
pasien selalu merasa jantung berdebar-debar, keringat dingin, dan menjadi gugup. Pasien mengaku
keluhan tersebut muncul sejak 7 tahun yang lalu yang semakin terasa saat ini hingga pasien cemas
akan ketakutannya tersebut. 7 tahun yang lalu, pasien pernah kesasar pada malam hari saat akan
menuju ke suatu tempat, pasien mencari jalan keluar sampai kurang lebih 5 jam, namun pasien
tidak dapat menemukan. Suasana jalan saat itu sangat sepi, tidak ada kendaraan lain selain pasien.
Pasien gugup dan hampir pingsan pada saat itu. Sejak saat itu, kemana-mana pasien harus
ditemani oleh seseorang jika ingin keluar rumah. Dirumah pun pasien merasa ketakutan apabila
sendirian. Pasien tidak mengeluhkan ada suara-suara yang membisikinya. Dalam sehari-hari, pasien
merasa tidak terganggu aktivitas sehari-harinya karena kecemasannya ini. Pasien bercerita keadaan
dirinya dengan runtun, sistematis, dan lancar.

Riwayat Penyakit Sekarang

(heteroanamnesis)
Istri pasien menceritakan, suaminya sering tiba-tiba gemetar dan keringat dingin
setelah berpergian sendiri. Gemetar akan hilang setelah suami pasien bercerita
dan ditemani oleh istrinya. Dahulu, ketakutan pasien tidak terlalu terlihat. Namun
untuk saat ini, kondisi pasien semakin parah. Bahkan ketika seluruh orang di
rumah pasien tertidur dan pasien masih bangun, pasien merasa seperti dikejar
kejar oleh orang. Ngos-ngosan, keringat dingin, dan terus mengatakan bahwa
pasien takut mati. Selama ini, pasien terus minta ditemani apabila ingin
berpergian. Saat disuruh periksa ke dokter, pasien selalu menolak dengan alasan
masih bisa mengatasi ketakutannya tersebut. Kegiatan sehari-hari pasien sempat
terganggu apabila tidak ada yang menemaninya pergi ke tempat kerja, dll.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita penyakit jiwa maupun organik.

Riwayat Pengobatan
Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa

Tidak ada riwayat skizofrenia dalam keluarga

Riwayat Sosial

Pendidikan

: SMA

Status

: Menikah dengan 2 orang istri

Faktor premorbid

: Terbuka, mudah bercerita, keras kepala dan pemaksa

Faktor pencetus

: Disangkal

Faktor organik

: Disangkal

Faktor keturunan

: Disangkal

Faktor psikososial : Pasien adalah suami dari 2 orang istri. Pasien memiliki 5
orang anak. Pasien bekerja sehari-hari sebagai seorang pedagang dengan
penghasilan Rp 2.200.000,00 tiap bulan. Pasien tinggal bersama istri pertama
selama 2 minggu, 2 minggu berikutnya pasien tinggal bersama istri yang kedua.
Rumah tangga pasien berjalan harmonis, jarang terjadi konflik.

Status Interna

Keadaan Umum

: Cukup

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Heart Rate

: 88 x/menit

Respiratory Rate

: 20 x/menit

Temperatur Axilla

: 36.3 C

Kepala/Leher
: Tidak anemis, tidak ada ikterik, tidak ada sianosis,
tidak ada pernapasan cuping hidung. Tidak didapatkan pembesaran
kelenjar, tidak didapatkan tortikolis.

GCS: 4-5-6

Thorax :

Cor
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Redup, batas jantung tidak melebar
Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada ekstrasistol, gallop, maupun murmur
Pulmo
Inspeksi

: Simetris dextra et sinistra

Palpasi : Fremitus raba normal, tidak ada krepitasi

Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara dasar paru vesikular. Tidak ada Rhonki dan Wheezing

Abdomen

Inspeksi

: Cembung, tidak distended

Auskultasi : Bising usus (+) 12 x/menit

Perkusi : Timpani-redup
Palpasi : Soepel, tidak didapatkan organomegali

Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas.

Status Psikiatri

Kesan Umum
: Pasien berpakaian bersih, rapi, sesuai usia. Tidak ada bau badan, rambut
dan kuku besih dan rapi. Tidak nampak kelainan fisik, berat badan dan tinggi badan nomal.
Roman muka pasien terliha biasa.

Kontak

: Mata (+), Verbal (+), Lancar, Relevan

Kesadaran

: Tidak Berubah

Afek/Emosi

: Anxietas

Proses Berpikir

: Bentuk Realistis, Arus Koheren, Isi Fobik

Persepsi

: Halusinasi (-), Ilusi (-), Derealisasi (-), Depersonalisasi (-)

Intelegensi

: Dalam Batas Normal

Kemauan

: Dari aspek pekerjaan, social, dan perawatan diri dalam batas normal.

Psikomotor

: Tidak didapatkan gangguan psikomotorik.

Diagnosis Multiaxial

Axis I

: Gangguan Anxietas Fobik (F 40)

Axis II

: Tidak ada diagnosis aksis II (Z 03.2)

Axis III

: Tidak ada

Axis IV

: Masalah berkaitan dengan lingkungan social

Axis V
: Global Assessment of Funtioning (GAF) Scale 80-71, gejala
sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social, pekerjaan,
sekolah, dll.

Diagnosis Banding

F 40.0 Agorafobia

F 40.1 Fobia Sosial

F 20.0 Skizofrenia paranoid

Planning
Terapi

Farmakoterapi
Clofritis 2x10 mg
Noxetin 2x20 mg

Edukasi
Psikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi kerja atau kelompok.
Tujuan dari terapi kelompok adalah supaya pasien tidak mengasingkan diri
dan tidak merasa sendirian. Selain itu, lingkungan pasien diatur sedemikian
rupa sehingga pasien tidak mengalami banyak cemas. Terapi keluarga juga
diperlukan bagi pasien. Lingkungan keluarga yang tidak stabil dan penuh
emosi akan membawa risiko tinggi untuk kambuh bagi pasien.

Planning
Edukasi
Berikut ini adalah hal-hal yang harus dijelaskan kepada pasien:

Menjelaskan tentang sakit yang dialami pasien agar dapat memahami keadaan
pasien dan meminimalisir keadaan yang dapat memicu timbulnya gejala pasien

Gangguan anxietas fobik merupakan kondisi medis yang sudah banyak diteliti
memberikan hasil yang baik jika diberikan terapi yang sesuai

Jelaskan bahwa terapi obat tidak menimbulkan ketergantungan

Harus dijelaskan bahwa gangguan anxietas adalah kondisi kronik, sehingga

membutuhkan pengobatan dalam jangka waktu yang lama.

Prognosa
Dubia ad bonam, karena:

Umur permulaan sakit (usia dewasa)

: baik

Perjalanan penyakit (kronik)

: buruk

Kepribadian Premorbid (terbuka,

mudah bercerita, keras kepala, pemaksa) : buruk

Patogenesis progesif (-)

: baik

Faktor keturunan (tidak ada)

: baik

Faktor pencetus (diketahui)

: baik

Ekonomi (cukup)

: baik

Pengobatan (sudah)

: baik

Terima Kasih