Pleno 3

NEOPLASMA DAN IMUNOLOGI TUMOR

1 7/31/2017
 Tutor :dr.Meutia kamalat shah
Anggota :
Fathur Rahman Hakim Nst.
Fittria Fonna
Velda Claresta Anggi
Misbahul Jannah
Reka Tamara Pulungan
Tiara Ayu Zulfani
Tria Tanti Ramadhani
Sarah Shafira
Khairun Nisa
Fikri Barliansyah Lubis
M.Naufal Awal Mustari

2 7/31/2017
 Modul 3:Neoplasma dan Imunologi
Tumor
Skenario :Derita osta
Osta, 17 tahun, datang ke dokter bersama orang tuanya dengan
keluhan timbul benjolan dilutut kanan sejak 2 bulan yang lalu.
Sebelumnya, osta sering merasakan nyeri yang hilang timbul tetapi
semakin meningkat di daerah lutut tersebut. Semula Osta menduga
bahwa ini disebabkan terjatuh saat main bola. Pada pemeriksaan fisik
dokter menemukan benjolan keras, tidak bisa digerakkan, ada
venektasi pada kulit diatasnya. Dokter membuat surat rujukan untuk
FNAB dan rontgen foto. Hasil FNAB adalah suatu osteosarkoma
sedangkan rontgen foto suatu lesi titik yang sudah mendestruksi
tulang dan melibatkan jaringan lunak sekitar, dengan gambaran
segitiga codman, kemungkinan suatu osteosarkoma. Dilakukan
konfirmasi FNAB dengan biopsi dan hasilnya adalah suatu
conventional osteosarcoma, osteoblastic type.
3 7/31/2017
 dokter menjelaskan bahwa pengobatan penyakit Osta ini harus
segera dilakukan karena bersifat sangat progresif dan mengancam
jiwa. Terapi akan dimulai dengan kemoterapi lalu operasi. Dari
hasil operasi nanti akan diperoleh pula banyak informasi seperti
grading, batas sayatan dan persentase sel tumor yang nekrosis
sebagai penanda prognostik dan prediktif lainnya. Selain ini
diperlukan juga pemeriksaan CT scan dan MRI.
orangtua Osta pasrah dan menyerahkan pengobatan
terbaik pada dokter. Apabila ada pengobatan canggih seperti
terapi biologi, terapi gen, dipersilahkan, asalkan Osta bisa
bertahan. Dokter akan memberikan support pada Osta agar tidak
larut dalam penyekitnya. Orangtua Osta bertanya, apakah adik
Osta ada kemungkinan untuk mendapatkan penyakit yang sama
dan adakah cara untuk mendeteksi penyakit ini lebih cepat, juga
metode skrinningnya?
Sebagai seorang calon dokter, bagaimana anda menjelaskan
4 permasalahan ini? 7/31/2017
 JUMP 1 : Terminologi
1. Venektasi : Pembuluh darah khusunya vena
yang mengalami hambatan sehingga
menyebabkan pelebaran dan terlihat pada
superfisial kulit.
2. FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy) :
Tindakan pengambilan sebagian jaringan tubuh
dengan jarum guna mendiagnosis suatu tumor.
3. Osteosarkoma : Neoplasma primer ganas
pada tulang tersusun atas stroma dan jar. ikat
ganas (Parenkim) disertai pembentukan osteoid
(osteoblastik, condroblastik, fibroblastik)
5 7/31/2017
 4. Segitiga codman : Hasil dari reaksi periosteal
yang memberikan gambaran khas segitiga
5. Biopsi : pengambilan sample jaringan untuk tes
diagnostik penetuan jenis tumor
6. Kemoterapi : penggunaan obat/bahan kimia
untuk mengatasi kanker
7. Progresif : Perkembangan dengan cepat
8. Nekrosis : Perubahan farmakologis yang
menunjukkan kematian sel yang tidak terprogram

6 7/31/2017
 9. Tumor : Pembengkakan jaringan tubuh
karena ketidak normalan kondisi sel
10. Prognostik : Gejala/tanda yang menjadi
acuan prediksi suatu penyakit terhadap
hasil tindakan medis yang dilakukan.
11. Terapi biologi : Terapi yang menggunakan
sistem imun tubuh untuk melawan sel
tumor dengan meningkatkan imunitas tubuh
secara alami
7 7/31/2017
 1. Apa yang menyebabkan benjolan di lutut kanan Osta
sejak 2 bulan yang lalu?
Karena pertumbuhan sel osteoblas yang berlebihan,
biasanya muncul di tulang panjang contoh femur
2. Mengapa Osta mengalami nyeri yang hilang timbul?
Merupakan gejala utama tumor, terdapat pembuluh
darah yang melebar, mengenai periosteal sehingga
berakibat nyeri pada tumor
3. Mengapa dokter merujuk FNAB dan rontgen foto dan
bagaimana interpretasinya?
FNAB utuk melihat gambaran lebih jelas, untuk
menunjang pemeriksaan, untuk mendeteksi ditribusi
tumor

8 7/31/2017
 Interpretasi :
tumor jinak (-) darah, bersih, kecoklatan
Tumor ganas (+) darah, bersih, kecoklatan
Foto rontgen bertujuan agar dapat melihat gambaran kelainan
anatomis pada penyakit Osta
4. Apa penyebab osteosarkoma?
Faktor predisposisi : trauma ekstrinsik karsinogenik,
karsinogenik kimia, virus
Karena infeksi kronis , faktor genetik, paparan sinar
radiasi , aliran darah tidak lancar, pertumbuhan tulang,
protein p53 pada kromosom 17 mengakibatkan
proliferasi sel

9 7/31/2017
 5. Apa tanda dan gejala osteosarkoma?
adanya nyeri , rasa sakit saat beraktivitas, nyeri tulang pada
malam hari, mudah terjatuh, demam, berkeringat pada
malam hari, bengkak, keterbatasan gerak, edema pada
jaringan lunak, penurunan BB, fraktur tulang
6. Apa metode diagnosis osteosarkoma?
-anamnesis (usia, keluhan, riwayat penyakit)
-pemeriksaan fisik
-pemeriksaan penunjang
7. Mengapa venektasi terjadi, bagaimana hubungannya dengan
osteosarkoma?
Adanya penekanan dari tumor yang menekan pembuluh
darah vena ehingga pembuluh darah vena melebar agar aliran
darah ke tumor dapat lebih ke tumor untuk makanan tumor
10 7/31/2017
 8. Siklus pembentukan sel dari osteosarkoma?
Sama seperti siklus sel biasanya, pada fase S na gen-gen
inhibisi meregulasi sel itu sendiri & tumbuhnya semakin
cepat
9. Bagaimana gambaran foto rontgen lutut Osta?
Tumor tampak lebih putih dengan batas irreguler, terjadi
kalsifikasi jaringan lunak sehingga densitas meningkat,
terdapat pula reaksi periosteal berupa sun ray / sun burst
10. Bagaimana tipe osteoblastik dari osteosarkoma?

11 7/31/2017
 Produksi tulang meningkat tampak pembentukan
periosteal seperti tangkai- tangkai spikula-spikula /
lamellae yang membentang dalam arah vertikal dari
tulang sampai ke batas luar tumor
11.Mengapa setelah dilakukan pemeriksaaan radiologi masih
diperlukan pemeriksaan FNAB?
Radiografi -> lesi dinding inter & seberapa luas lesi jaringan
lunak, penentuan amputasi
12. Mengapa dilakukan kemoterapi pada Osta sebelum operasi?
Kemoterapi akan menghambat pembelahan sel kanker yang
cepat sehingga mempermudah untuk proses operasi
(pengambilan kanker / tumor)

12 7/31/2017
 13.Pembengkakan di lutut Osta terjadi setelah / sebelum ia
jatuh main bola?
Sel kanker terdapat dalam tubuh, aktivasi sel kanker ini
mungkin setelah adanya trauma & terjadi peradangan pada
trauma
14.Bagaimana cara pemberian kemoterapi terhadap
osteosarkoma?
Dilakukan tiap 3 bulan pada tahun pertama & kedua terapi,
tiap 4 bulan pada tahun ke-3, tiap 6 bulan pada tahun ke-4 &
5, dan follow up pada tahun berikutnya dilakukan setahun
sekali
15. Bagaimana prinsip pembedahan operasi?
metode operasi : koretase, bedah resesi, operasi amputasi,
mikroskopik, makroskopik
13 7/31/2017
 16. Bagaimana penilaian / grading untuk penderita osteosarkoma?
grading :
1 -> (-) nekrosis 0-50%
2 -> nekrosis >50 - < 90%
3 -> nekrosis 90 99%
4 -> nekrosis 100%
Perhitungan : TNM (Tumor Nodus Limfatik) -> melihat pembesaran,
metastasis
17. Apakah ada kemungkinan adik Osta terkena osteosarkoma?
Bisa saja, namun tergantung dari faktor gen dan faktor lingkungan
seperti keluarga karena mempengaruhi kode genetik
18.Terapi biologi & terapi gen apa yang bisa membantu
osteosarkoma, & bagaimana prosesnya?

14 7/31/2017
 Terapi biologi , ada 3 bagian: antibodi monoklonal, zat sitokin,
vaksin
terapi gen (pengambilan gen yang rusak lalu diinjeksikan gen yang
sehat)
19. Bagaimana prosedur penanganan pasien kanker?
Pembedahan, motivasi psikologis, nutrisi, terapi supportif, terapi
valiatif, terapi primer (radiografi & kemoterapi)
20. Adakah cara untuk mendeteksi penyakit osteosarkoma lebih
cepat, bagaimana metode skriningnya?
metode skrining :
Skrining massal
Skrining selektif
Skrining multiple
Penemuan cara mengobati

15 7/31/2017
16 7/31/2017
 JUMP 5: Learning Objective
1. Neolplasma (klasifikasi, faktor, & siklus)
2. Peran Sistem Imun Terhadap Neoplasma
3. Pemeriksaan Penunjang Terhadap Neoplasma
4. Tatalaksana Neoplasma.

17 7/31/2017
 LO 1 NEOPLASMA
Klasifikasi
Klasifikasi neoplasma yang digunakan biasanya
berdasarkan :
1. Klasifikasi Atas Dasar Sifat Biologik
Tumor
dibedakan :
tumor yang bersifat jinak ( tumor jinak/benigna)
tumor yang bersifat ganas (tumor ganas/maligna)
tumor yang terletak antara jinak dan ganas disebut
Intermediate .

18 7/31/2017
 1. Tumor Jinak ( Benigna )
Tumbuhnya lambat dan biasanya mempunyai kapsul.
Tidak tumbuh infiltratif
Tidak merusak jaringan sekitarnya
Tidak menimbulkan anak sebar pada tempat yang
jauh (non-metastasis).
Dapat disembuhkan dengan sempurna atau regresi
dengan sendirinya.

19 7/31/2017
 2. Tumor ganas ( maligna )
Tumor ganas pada umumnya tumbuh dengan cepat
Merusak jaringan sekitarnya (infiltratif)
Dapat menyebar keseluruh tubuh melalui aliran
limpe atau aliran darah
Sering menimbulkan kematian

20 7/31/2017
 3. Intermediate
Diantara 2 kelompok tumor jinak dan tumor ganas
terdapat segolongan kecil tumor yang mempunyai
sifat invasive local tetapi kemampuan metastasisnya
kecil.
Tumor demikian disebut tumor agresif local atau
tumor ganas berderajat rendah.
Sebagai contoh ialah karsinoma sel basal kulit.

21 7/31/2017
 2. Klasifikasi Atas Asal Struktur Histologi
1. Neoplasma berasal sel totipoten
Sel totipoten ialah sel yang dapat berdeferensiasi
menjadi 2 jenis sel pada awal mudigah, yaitu
embrionik (epiblas) dan ekstraembrionik
(hipoblas).
Sebagai contoh ialah zigot yang berkembang
menjadi janin.
Paling sering sel totipoten dijumpai pada gonad
yaitu sel germinal.

22 7/31/2017
 2. Tumor sel embrional pluripoten
Sel embrional pluripoten dapat berdiferensiasi
kedalam berbagai jenis lapisan sel, yaitu ektoderm,
mesoderm, dan endoderm.
Tumor sel embrional pluripoten biasanya disebut
embrioma atau blastoma (pada tahapan blastula),
misalnya: retinoblastoma, hepatoblastoma

23 7/31/2017
 3. Tumor sel yang berdiferensiasi
Jenis sel dewasa yang berdiferensiasi, terdapat dalam
bentuk sel alat-lat tubuh pada kehidupan post natal.
Kebanyakan tumor pada manusia terbentuk dari sel
berdiferensiasi.
www.uns.ac.id

24 7/31/2017
 Siklus sel
Sel kanker adalah akumulasi sejumlah perubahan
genetik yang berperan terhadap pembentukan
tumor.
Sebagian besar perubahan genetik ini berakibat
terhadap regulasi siklus sel.
Pada sel normal, terdapat keseimbangan antara
proliferasi sel dengan kematian sel yang diregulasi
melalui siklus sel dengan cellular checkpoint.

25 7/31/2017
 Kehilangan beberapa molecular checkpoint dapat
ditemukan pada perkembangan beberapa tumor,
hal ini dikarenakan progresi siklus sel menjadi
disregulasi.
Akumulasi perubahan genetik juga berperanan
pada timbulnya kemoresisten, yang
mengakibatkan hilangnya kemampuan DNA
merespon kerusakan (DNA repair)
Deteksi DNA yang mengalami kerusakan diatur
oleh tumor suppressor (penindas tumor) p53.

26 7/31/2017
 Saat DNA rusak, p53 menahan sel untuk
memasuki fase berikutnya dan memberikan
waktu pada DNA untuk melakukan perbaikan,
atau bila kerusakan cukup parah, p53 akan
menginisiasi program kematian sel (apoptosis).
Dengan hilangnya growth suppression, progresi
siklus sel tidak terkontrol dan menghasilkan
tumor genesis.
Sebagian besar strategi dalam gen terapi untuk
kanker difokuskan pada penggantian tumor
suppressor dalam sel kanker.
27 7/31/2017
 Stategi terapi p53-gen merupakan tumor
suppressor yang penting untuk dikembangkan,
dan kombinasi dengan kemoterapi atau
radioterapi merupakan suatu hal yang
menguntungkan.
Tetapi p53 tidak selalu merupakan pilihan yang
ideal untuk gen terapi pada semua kanker.

28 7/31/2017
 Etiologi Neoplasma
Virus
Agen fisik
Agen kimia
Faktor genetic dan kerusakan DNA pada sel yang
pola kromosomnya abnormal sehingga terjadi
mutan.
Agen humoral

29 7/31/2017
 Lo 2 respon imun terhadap tumor
Ada 4 jenis sel-sel imun yang berbeda dapat
membunuh target tumor in vitro maupun in vivo.

1. Sel pembunuh alami (Natural Killer (NK) Cell).

2. Cytolytic thymus dependent Lymphocytes (CTLs).
3. Lymphokine-activated killer cells (LAK cells).
4. Macrophages

30 7/31/2017
 1. Natural Killer (NK) Cells
Sel-sel NK dapat membunuh sel-sel tumor tanpa
mensintesa sebelumnya Antigen spesifik,
aktivitasnya tidak memerlukan adanya MHC kelas I
pada sel-sel target. Sel-sel NK ambil bagian dalam
pengawasan tumor yang mulai timbul dan juga
terhadap pertumbuhan metastatik tumor. Dapat
mensekresi interferon gamma, dan secara spontan
membunuh sel yang diinfeksi virus dan sel-sel
tumor.

31 7/31/2017
 Aktivasi sel NK dan ADCC

32 7/31/2017
 ADCC (Antibody Dependent Cytotoxic Cellular)
sendiri adalah cara yang dilakukan oleh antibodi
monoklonal (hasil fusi antara sel mieloma (sel
limfosit B yg menghasilkan IG abnormal) dengan
sel limfosit)

33 7/31/2017
 2. CYTOLYTIC THYMUS-DEPENDENT LYMPHOCYTES
(CTLs) = Cytotoxic T cells
Dapat membunuh tumor setelah dipresentasikan oleh MHC
kelas I. Sebagai sel-sel efektor utama dalam penolakan
terhadap tumor-tumor yang disebabkan oleh DNA virus.
CTLs dapat membunuh sel-sel target melalui 2 cara:
1. Melibatkan sekresi protein dan protease serin alami yang
keduanya ada dalam granula unik pada CTLs.
2. Memerlukan cross-linked (ikatan antar polimer) ligands
permukaan pada CTLs dengan reseptor permukaan spesifik
pada sel-sel tumor untuk merangsang apoptosis sel-sel
tumor (program kematian sel).
34 7/31/2017
 3. Lymphokine-Activated Killer cells (LAK
cells)
Subset null lymphocyte berbeda dari sel-sel NK dan
CTLs.
Dapat dihasilkan in vitro, caranya mengkultur sel-sel
limfosit + interleukin-2, konsentrasi IL-2 tinggi.
Memiliki aktivitas anti tumor (membunuh sel
tumor).

35 7/31/2017
 4. Macrophages
Diaktifkan sebagai suatu hasil dari reaksi delayed
Hypersentivity oleh sel-sel T dth atau oleh aktivator
makrofag non spesifik, polynukleotida.
Peran: sebagai scavengers , clean up injured cells.
Dapat diaktifkan oleh berbagai agents, termasuk
mycobacteria (BCG) dan polinukleotida.
Mekanisme: membunuh dengan cara memfagosit,
melalui pembentukan oksigen radikal dan aktivasi
enzim proteolitik.

Dasar Patologis Penyakit,

Robbin & Cotran)
36 7/31/2017
 Lo 3:pemeriksaan penunjang
neoplasma
Foto X-ray
Gambaran klasik menunjukkan reaksi periosteal, gambaran
litik dan sklerotik pada tulang, formasi matrix osteoid
dibawah periosteum dengan gambaran khas codmans
triangle.
MRI
Berguna untuk mengetahui ekstensi tumor, keterlibatan
jaringan lunak sekitar(pembuluh darah,saraf,sendi), serta
mencari adanya skip lession.Skip lession terjadi <5% pada
osteosarcoma.

37 7/31/2017
 Foto X-ray thorax/CT scan
Menyinggkirkan adanya metastasis di paru.
Scan tulang
Dengan menyuntik sedikit dosis bahan kontras dan
menggunakan perangkat kamera khusus untuk
mendeteksi,dapat menampilkan gambaran tulang.

38 7/31/2017
 Biopsi
Dengan mengambil sepotong kecil jaringan dari tumor untuk
mlakukan pemeriksaan yang berkaitan dengan
osteosarcoma,diantaranya:
-Biopsi jaringan lewat aspirasi jarum yaitu menggunakan satu
jarum tipis untuk mengambil sepotong kecil dari jaringan
tumor.
-Bedah biopsi yaitu mengangkat jaringan tumor secara
keseluruhan atau sebagian jaringan tumor, kemudian
melakukan pemeriksaan osteosarcoma.

39 7/31/2017
 Lo 4.tatalaksana
KEMOTERAPI
Bekerja dengan cara :
1. merusak DNA dari sel-selyang membelah dengan cepat, yang
dideteksi oleh jalur p53/Rb sehingga memicu apoptosis
2. merusak aparatus spindel sel, mencegah kejadian pembelahan
sel
3. menghambat sintesis DNA

40 7/31/2017
 Beberapa jenis kemoterapi :
1. antagonis folat, analog purin dan pirimidin menghambat sintesis DNA
2. obat pengalkilasi merusak DNA
3. obat yang berinteraksi dengan topoisomerase I dan II mengadakan interkalasi
dengan DNA untai ganda
4. alkaloid dan taksan menghambat fungsi makrotubulus dan mengganggu
mitosis

Efek samping :
- mielosupresi sehingga infeksi dan pendarahan
- nyeri
- diare
- mual muntah
- anemia

41 7/31/2017
 RADIOTERAPI TERAPI HORMONAL

Prinsip dasar : Prinsip dasar :

Radiasi pengion menginduksi Beberapa jenis tumor
kerusakan DNA, yang
memicu apoptosis (kematian (kanker payudara,
sel terprogram) endometrium, prostat,
Dosis radiasi dibagi (difraksi) tiroid) memberikan respon
untuk memungkinkan yang baik terhadap hormon
pemulihan jaringan normal dan pengangkatan
sehingga mengurangi efek penghasil hormon endogen
samping
memperbaiki prognosis

42 7/31/2017
 TERAPI GEN
Adalah suatu teknik untuk memperbaiki gen yang cacat atau rusak.

Meliputi :
1. imunoterapi menggunakan sel yang telah dimodifikasi secara
genetik dari partikel virus untuk menstimulir sistem imun tubuh
sehingga mampu mengalahkan keganasan sel kanker.
2. viro onkolitik menggunakan partikel virus yang bereplikasi di
dalam sel kanker dan menyebabkan sel kanker menjadi mati.
3. transfer gen dengan cara memperkenalkan gen-gen baru yang
dimasukkan kedalam sel kanker atau mengelilingi jaringan kanker
sehingga dapat menghentikan pertumbuhan dan menghancurkan sel
kanker.

At A Glance Medicine

43 7/31/2017
 Terimakasih

44 7/31/2017