GAGAL GINJAL KRONIK

ALEXANDER WIDYA CHRISWANTO

Pembimbing : dr. Sutowo, Sp.PD \ Pendamping : dr. Andari Retnowati
 DESKRIPSI KASUS
Ny. N \ 33 Tahun \ 697XX \ IGD \ 16 Mei 2017
Keluhan Utama : Sesak nafas \ Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu, sesak nafas
dirasakan terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh aktifitas, sesak nafas memberat sejak 1 hari
yang lalu terutama saat malam hari. Mual & muntah sejak 2 hari yang lalu, muntah sebanyak 5
kali, muntah berupa makanan. Pasien juga mengeluhkan bengkak di kaki kiri & kanan sejak 2
minggu yang lalu, bengkak hilang timbul. Saat berjalan jauh, pasien mengeluh dada terasa berat,
pusing, dan berdebar. Badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu, makan & minum lebih sedikit
dari biasanya. BAK lebih sedikit dari biasanya sejak 1 bulan yang lalu

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 Riwayat Pengobatan : Pasien mengaku pernah rawat inap selama 7 hari di Klinik Yepa Husada,
saat rawat jalan mendapat Amlodipine 1x10 mg, Furosemide 2x40 mg, Nabic 3x500 mg, dan
Ketocid 3x1 tablet, pasien tidak pernah kontrol
Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien mengaku pernah melakukan pemeriksaan foto thorak di
Rumah Sakit Dungus pada September 2016, dan mendapat keterangan pembesaran jantung.
Pasien juga pernah rawat inap di Klinik Yepa Husada, dengan diagnosa hipertensi, suspek gagal
ginjal kronik dan kardiomegali. Pasien mengaku kurang suka minum air putih, dan lebih sering
minum teh kemasan yang dijual bebas

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 Riwayat Keluarga : Ayah kandung pasien menderita penyakit hipertensi. Pasien mengaku tidak ada
anggota keluarga lain yang mengalami keluhan yang sama
Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Riwayat Sosial : Pasien mengaku tidak pernah minum minuman beralkohol, merokok, dan tidak
pernah mengkonsumsi jamu secara rutin

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 Keadaan Umum : Kepala \ Leher : konjungtiva anemis (+/+)
- Tampak sakit sedang Cor. : ictus invisible, S1 S2 single, murmur (-),
- TD : 170/90 mmHg gallop (-), RHM ~ SLD, LHM ~ ictus cordis
- HR : 118 x/menit Pulmo. : simetris, rhonki (-), wheezing (-)
- RR : 38 x/menit Abdomen : soefl, bising usus (+) normal,
- Tax. : 36 oC shifting dullness (-), liver span 8 cm
- BB : 50 kg Neuro. : GCS 456, meningeal sign (-)
- TB : 155 cm Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
- BMI : 20,8 pitting edema (+/+)
Darah Lengkap Nilai Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 9.7 gr/dl 11-17
Eritrosit 3.47 106/mm3 4.0-6.2
MCV 82.70 fL 80-100
MCH 28.00 pg 26-34
MCHC 33.80 g% 31-35.5
Hematokrit 28.70 % 35-55
Trombosit 100 103/mm3 150-400
Leukosit 6.8 103/mm3 4.0-12
Hitung Jenis Nilai Satuan Nilai Normal
Granulosit 63.3 % 50-80
Limfosit 19.1 % 25-50
Monosit 17.6 % 2-10
Fungsi Hati Nilai Satuan Nilai Normal
AST / SGOT 27 U/L < 50
ALT / SGPT 91 U/L < 50
Fungsi Ginjal Nilai Satuan Nilai Normal
BUN 91.2 mg/dL 4.7-23.0
Kreatinin 9.54 mg/dL 0.7-1.2
Asam Urat 16.57 mg/dL 3.4-7
Metabolisme Karbohidrat Nilai Satuan Nilai Normal
Glukosa Darah Sewaktu 135 mg/dL < 200
Fungsi Lipid Nilai Satuan Nilai Normal
Kolesterol Total 140 mg/dL < 200
Trigliserida 68 mg/dL < 150
HDL 29 mg/dL > 35
LDL 97 mg/dL < 190
GFR 6,6 ml/menit/1,73m
 STC dengan HR 118 bpm
 Kardiomegali + Kongestif
Pulmonum + Efusi Pleura Dextra
& Sinistra
 Assesment : Rawat inap
- Chronic Kidney Disease Stage 5 O2 3 lpm Nasal Canule
- Hipertensi Stage 2 IVFD NS 16 tpm
Inj. Ondansetron 3x4 mg
Inj. Ranitidine 2x50 gr
Inj. Mecobalamin 1x500 mcg
Inj. Furosemide 3x20 mg
Propanolol 1x10 mg
Pasang DC

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 Follow Up 1 \ 17 Mei 2017 : - O2 3 lpm NC
S : Sesak nafas (+) berkurang, mual (+) - IVFD NS 16 tpm
berkurang, muntah (-), pusing (-), badan masih - Inj. Ondansetron 3x4 mg
terasa lemas, kaki bengkak kiri & kanan (+) - Inj. Ranitidine 2x50 gr
berkurang - Inj. Mecobalamin 1x500 mcg
O : TD 150/80 mmHg, HR 82 x/menit, RR 20 - Inj. Furosemide 3x20 mg
x/menit, Tax. 36 oC - Propanolol 1x10 mg (stop)
A : Chronic Kidney Disease Stage 5 + Hipertensi - Aminoral 3x1 tablet
Stage 2 on treatment - Amlodipine 1x5 mg

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 Follow Up 2 \ 18 Mei 2017 : - O2 3 lpm NC
S : Sesak nafas (+) berkurang, mual (-), muntah - IVFD NS 16 tpm
(-), pusing (-), badan masih terasa lemas, kaki - Inj. Ondansetron 3x4 mg
bengkak kiri & kanan (+) berkurang - Inj. Ranitidine 2x50 gr
O : TD 150/70 mmHg, HR 76 x/menit, RR 20 - Inj. Mecobalamin 1x500 mcg
x/menit, Tax. 36,6 oC - Inj. Furosemide 3x20 mg
A : Chronic Kidney Disease Stage 5 + Hipertensi - Aminoral 3x1 tablet
Stage 2 on treatment - Amlodipine 1x5 mg
- Cek RFT

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 Follow Up 3 \ 19 Mei 2017 : - O2 3 lpm NC
S : Sesak nafas (-), mual & muntah (-), pusing (-), - IVFD NS 16 tpm
badan masih terasa lemas, kaki bengkak kiri & - Inj. Ondansetron 3x4 mg
kanan (+) berkurang - Inj. Ranitidine 2x50 gr
O : TD 140/70 mmHg, HR 70 x/menit, RR 20 - Inj. Mecobalamin 1x500 mcg
x/menit, Tax. 36,2 oC - Inj. Furosemide 3x20 mg
A : Chronic Kidney Disease Stage 5 + Hipertensi - Aminoral 3x1 tablet
Stage 2 on treatment - Amlodipine 1x5 mg

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
Fungsi Ginjal Nilai Satuan Nilai Normal
BUN 106.8 mg/dL 4.7-23.0
Kreatinin 9.12 mg/dL 0.7-1.2
Asam Urat 15.30 mg/dL 3.4-7
GFR 5 ml/menit/1,73m
 Follow Up 4 \ 20 Mei 2017 : - Rawat jalan

S : Sesak nafas (-), mual & muntah (-), pusing (-), - Ranitidine 2x150 mg

kaki bengkak kiri & kanan (-), makan & minum - Furosemide 1x40 mg

(+) - Aminoral 3x1 tablet

O : TD 140/70 mmHg, HR 74 x/menit, RR 20 - Amlodipine 1x5 mg

x/menit, Tax. 36,5 oC - Cek RFT & DL saat kontrol

A : Chronic Kidney Disease Stage 5 + Hipertensi

Stage 2 on treatment

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 Follow Up 5 \ 24 Mei 2017 : - Rawat inap (menolak)
S : Badan terasa lemas (+), perut kanan bawah - Asam Folat 3x1 tablet
terasa penuh sejak 1 hari yang lalu, kaki - Furosemide 1x40 mg
bengkak kiri & kanan (+) - Aminoral 3x1 tablet
O : TD 120/70 mmHg, HR 78 x/menit, RR 22 - Amlodipine 1x5 mg
x/menit, Tax. 36 oC - Kontrol 1 minggu lagi
A : Chronic Kidney Disease Stage 5 + Hipertensi
Stage 2 on treatment + Trombositopenia

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
Darah Lengkap Nilai Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 8.9 gr/dl 11-17
Eritrosit 3.18 106/mm3 4.0-6.2
MCV 83.60 fL 80-100
MCHC 33.50 g% 31-35.5
Hematokrit 26.60 % 35-55
Trombosit 41 103/mm3 150-400
Leukosit 5.1 103/mm3 4.0-12
Hitung Jenis Nilai Satuan Nilai Normal
Granulosit 65.6 % 50-80
Limfosit 22.8 % 25-50
Monosit 11.6 % 2-10
Fungsi Ginjal Nilai Satuan Nilai Normal
BUN 102.3 mg/dL 4.7-23.0
Kreatinin 9.02 mg/dL 0.7-1.2
GFR 5 ml/menit/1,73m
 Follow Up 6 \ 31 Mei 2017 : - Asam Folat 3x1 tablet
S : Sesak nafas (+), batuk berdahak (+), mual (+), - Furosemide 1x40 mg
muntah (-) - Aminoral 3x1 tablet
O : TD 140/80 mmHg, HR 80 x/menit, RR 26 - Amlodipine 1x5 mg
x/menit, Tax. 36,6 oC
A : Chronic Kidney Disease Stage 5 + Hipertensi
Stage 2 on treatment

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 DISKUSI KASUS
Gagal ginjal kronik adalah kerusakan struktur atau fungsi ginjal yang terjadi selama lebih dari 3
bulan, berdasarkan kelainan patologis atau petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau
kelainan pada pemeriksaan pencitraan

Penyebab dari gagal ginjal kronik antara lain glomerulonefritis (25 %), diabetes melitus (23 %),
hipertensi (20 %) dan ginjal polikistik (10 %)

Faktor resiko dari gagal ginjal kronik antara lain diabetes melitus atau hipertensi, obesitas atau
perokok, berumur lebih dari 50 tahun, dan penyakit ginjal dalam keluarga

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 STAGE

1 : Kerusakan ginjal dengan 2 : Kerusakan ginjal dengan 3 : Kerusakan ginjal dengan

fungsi ginjal yang masih penurunan fungsi ginjal penurunan fungsi ginjal
normal (GFR > 90 ringan (GFR 60-89 sedang (GFR 30-59
ml/menit/1,73m) ml/menit/1,73m) ml/menit/1,73m)

4 : Kerusakan ginjal dengan

5 : Gagal ginjal (GFR < 15
penurunan fungsi ginjal berat
ml/menit/1,73m)
(GFR 15-29 ml/menit/1,73m)
 Riwayat hipertensi (+) \ Sudah pernah didiagnosa dan mendapatkan pengobatan di Klinik Yepa
Husada, tapi tidak pernah kontrol

Riwayat hipertensi di dalam keluarga (+) \ Ayah kandung menderita hipertensi

Konsumsi jamu secara rutin, merokok atau minum minuman beralkohol disangkal ?

Tidak suka minum air putih, lebih suka minum teh kemasan \ Gaya hidup yang tidak baik untuk
menjaga kesehatan ginjal

Hubungan antara hipertensi dan gagal ginjal kronik ? Hipertensi sekunder yang diakibatkan oleh
gagal ginjal kronik ataukah hipertensi primer yang tidak terkontrol sehingga pasien mengalami gagal
ginjal kronik ?

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 Kelainan mata (azotemia
Kelainan hemopoeisis
amaurosis, pupil Kelainan saluran cerna
(anemia normokrom
asimetris, hipertensi (mual, muntah)
normositer)
retinopati, keratopati)

Kelainan selaput serosa Kelainan kulit (uremic Kelainan kardiovaskular

(pleuritis, perikarditis) frost) (gagal jantung kongestif)

Kelainan neuropsikiatri
(emosi labil, dilusi,
insomnia, depresi)
 Sesak nafas (RR 38 x/menit) \ Pada gagal ginjal, terjadi gangguan kemampuan ginjal mengekskresi
ion-H dan mereabsorbsi bikarbonat, mengakibatkan peningkatkan jumlah ion-H dalam tubuh dan
penurunan bikarbonat, yang akan mengakibatkan asidosis metabolik (anoreksia, mual, takipneu dan
lemas). Analisa gas darah (BGA) ?

Anemia normokrom normositer (konjungtiva anemis) \ Kerusakan pada ginjal akan mempengaruhi
hormon-hormon di dalam tubuh termasuk eritropoetin, sehingga dapat menyebabkan kadar RBC
turun (3.47) dan secara tidak langsung juga akan menyebabkan kadar Hb turun (9.7), dengan MCV
normal (82.7), MCHC normal (33.8)

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 Mual & muntah \ Kadar ureum yang tinggi di dalam tubuh, sebagai imbas dari kerusakan nefron
pada ginjal yang tidak dapat mengekskresikan ureum darah secara maksimal

Bengkak di kaki kiri & kanan \ Menurunnya fungsi ekskresi ginjal, BAK pasien selama 1 bulan yang
lalu menjadi lebih sedikit dari biasanya (oligouria), sehingga terjadi penumpukan cairan di kaki
maupun di paru (efusi pleura, terlihat dari pemeriksaan foto thorak)

Berdebar \ Ketidakmampuan ginjal untuk melakukan fungsi ekskresi dengan maksimal dapat
menyebabkan penumpukan kalium dalam darah (hiperkalemia), yang akan meningkatkan resiko
aritmia dan henti jantung. Serum elektrolit ?

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 DIAGNOSIS

Anamnesa & Pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Penunjang
Fisik

Keluhan utama Faal ginjal Foto polos abdomen

Riwayat penyakit sekarang Etiologi gagal ginjal kronik Ultrasonografi (USG)
Riwayat penyakit dahulu (analisis urine rutin, Nefrotomogram
Riwayat pengobatan mikrobiologi urine, kimia Pielografi retrograde
Riwayat sosial darah, elektrolit, Pielografi antegrade
Riwayat keluarga imunodiagnosis) Micturating Cysto
Etc. Urography (MCU)
Anamnesa \ Didapatkan keluhan berupa sesak nafas, bengkak di kedua kaki, mual & muntah, badan
lemas, BAK lebih sedikit dari biasanya, pusing, dan dada berdebar saat berjalan jauh

Pemeriksaan fisik \ Didapatkan konjungtiva anemis dan pitting edema di kedua kaki

Pemeriksaan DL \ Didapatkan kadar Hb menurun (9.7), RBC menurun (3.47), MCV normal (82.7),
MCHC normal (33.8) yang mengindikasikan pasien mengalami anemia normokrom normositer

Pemeriksaan faal ginjal \ Didapatkan kadar kreatinin meningkat (9.54), asam urat meningkat (16.57),
BUN meningkat (91.2), dengan rumus tertentu kita menemukan GFR pasien ini hanya 6,6
ml/menit/1,73m (CKD Stage 5, dengan GFR < 15 ml/menit/1,73m)

Pemeriksaan penunjang \ Pada foto thorak didapatkan adanya kardiomegali (hipertensi kronis) dan
efusi pleura bilateral akibat penumpukan cairan di dalam tubuh
 Terapi Konservatif Terapi Pengganti Ginjal Terapi Simptomatik

Peranan diet Hemodialisis Asidosis metabolik

Kebutuhan kalori Dialisis peritoneal Anemia
Kebutuhan elektrolit & Transplantasi ginjal Hipertensi
mineral Keluhan gastrointestinal
Kebutuhan cairan * dilakukan pada penyakit ginjal Etc.
kronik stadium 5, yaitu pada GFR
< 15 ml/menit/1,73m

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 HEMODIALISIS

Indikasi Absolut Indikasi Elektif

Perikarditis GFR antara 5-8 ml/menit/1,73m

Ensefalopati atau neuropati azotemik Mual
Bendungan paru dan kelebihan cairan yang Anoreksia
tidak responsif dengan diuretik Muntah
Hipertensi refrakter Astenia berat
Muntah persisten
Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg%
Kreatinin > 10 mg%
 DIALISIS PERITONEAL

Indikasi Medik Indikasi Non Medik

Pasien anak-anak dan orang tua (umur > Keinginan pasien sendiri
65 tahun) Tingkat intelektual tinggi untuk melakukan
Penyakit sistem kardiovaskular sendiri dan di daerah yang jauh dari pusat
Pasien yang cenderung akan mengalami ginjal
perdarahan bila dilakukan hemodialisis
Kesulitan pembuatan AV shunting
Stroke
Gagal ginjal terminal dengan residual urin
masih cukup
Nefropati diabetik disertai co-morbidity
dan co-mortality
 Transplantasi Ginjal

Kualitas hidup normal kembali

Masa hidup lebih lama
Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat imunosupresif
untuk mencegah reaksi penolakan
Biaya lebih murah dan dapat dibatasi

* cangkok ginjal dapat mengambil alih seluruh (100 %) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80 %
faal alamiah ginjal
 Kebutuhan cairan \ Diberikan NS 0,9 % 16 tpm. Balance cairan ?

Terapi simptomatik \ Diberikan injeksi Furosemide untuk mengatasi kelebihan cairan, injeksi
Ondansetron dan Ranitidine untuk mengatasi keluhan gastrointestinal, dan Propanolol 1x10 mg
yang diganti dengan Amlodipine 1x5 mg untuk mengontrol tekanan darah

Terapi dialisis \ Dapat dijadikan pilihan terapi selanjutnya, dengan indikasi elektif GFR antara 5-8
ml/menit/1,73m2 (GFR 5 ml/menit/1,73m2)

Transplantasi ginjal ?

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 OBESITAS DAN GAGAL GINJAL KRONIK
Obesitas adalah suatu keadaan dengan akumulasi lemak yang tidak normal atau berlebihan di
jaringan adipose sehingga dapat menggangu kesehatan (WHO, 2010)

Prevalensi obesitas di Indonesia adalah 19,1 %, dengan 5 provinsi yang mempunyai prevalensi
tertinggi yaitu Kalimantan Timur, Maluku Utara, Gorontalo, Jakarta dan Sulawesi Utara, sedangkan
prevalensi pada laki-laki lebih rendah (13,9 %) dibandingkan dengan perempuan (23,8 %)

Obesitas berkontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas dari penyakit diabetes, jantung, stroke,
dan beberapa jenis kanker, selain itu obesitas juga memiliki peran penting dalam perkembangan
penyakit ginjal yang jarang disebutkan dalam literatur

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
 Indeks Massa Tubuh (IMT) yang meningkat merupakan faktor resiko independen untuk
berkembangnya suatu penyakit ginjal kronik menjadi end stage of renal disease pada individu
dengan obesitas dibandingkan dengan mereka yang memiliki berat badan normal

Aliran plasma ginjal, aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron, dan tekanan intraglomerular

akan meningkat pada individu dengan obesitas dan dapat menyebabkan kerusakan ginjal

Cedera ginjal akan terus bertambah dan mengarah kepada end stage of renal disease apabila
hiperfiltrasi ginjal yang terjadi tidak segera ditangani, maka diperlukan suatu terapi diet yang tepat
untuk menangani pasien obesitas dengan atau tanpa gejala penyakit ginjal kronik

PROGRAM DOKTER INTERNSIP \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO \ KABUPATEN MADIUN \ 2017
Angka kejadian malnutrisi pada pasien dengan
gagal ginjal kronik semakin meningkat

Tujuan dari terapi nutrisi antara lain untuk

mencegah malnutrisi, mengurangi kejadian
uremic toxins, dan memperlambat perburukan
dari gagal ginjal kronik

Diet rendah protein telah terbukti dapat

memperlambat perburukan dari gagal ginjal
kronik

Ketoamino acid therapy juga telah terbukti

dapat memperlambat perburukan dari gagal
ginjal kronik dan memperbaiki kelainan
metabolisme