LAPORAN PORTOFOLIO

TUBERKULOSIS PARU
Oleh : dr. Zuni Anggraeni Humairah

Pembimbing :
dr. Haris Kurniawan
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 thn
Alamat : Balerejo, Madiun
Pekerjaan : Petani
Tgl Pemeriksaan : 2 Mei 2017
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :
Batuk
ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Batuk sejak 2 bln yang lalu
Sesak pada saat batuk
Batuk (+), dahak (+) warna hijau kental 100 cc/hari
Batuk terus menerus
Nyeri dada (+) 1 minggu seperti ditusuk
Berat badan menurun sejak 1 bulan
Perut terasa sebah
Keringat dingin (+) malam hari
Nafsu makan menurun
ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu

HT (-)
DM (-)
Batuk lama (-)
Riwayat penyakit keluarga
Bapak meninggal karena sakit paru
ANAMNESIS

Riwayat Kebiasaan
Rokok (-)
Sering menyemprot pestisida di sawah

Riwayah Lingungan
Tetangga tidak ada yang sakit seperti ini
Rumah ventilasi cukup
PEMERIKSAAN FISIK

GCS 456
Keadaan umum : Cukup
Vital sign
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,5 C (axiler)
RR : 18 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala-Leher
Bentuk : Normal
Wajah : Simetris, ikterik (-)
Mata :
- Cowong - / -
- Letak simetris
- Pupil bulat, isokor
- Konjungtiva : Anemis -/-
- Sklera : Ikterik - / -, scleral injection -/-
Turgor Normal
Leher : dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks
Paru Jantung
Inspeksi : Tampak simetris dalam Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
keadaan statis dan dinamis Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS
Palpasi : stem fremitus V linea midklavikularis sinistra
simetris kanan dan kiri Perkusi :
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan Batas kiri di linea midklavikularis sinistra
paru Batas atas di ICS II
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki +/-, Batas kanan di linea sternalis dekstra
wheezing -/- Auskultasi : SI SII regular, gallop (-),
murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) meningkat
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan epigastrium,
defans muskular (-), Hepar dan Lien tidak teraba, turgor
menurun
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Ekstremitas :
akral hangat, CRT < 2, edema (-), Rumple Leed Test (+),
petechiae (+) di tangan kanan kiri
FOTO THORAX

Hasil Foto thorax :

Infiltral dan fibrotik di apex paru kanan dan kiri
Kavitas pada kanan dan kiri
PLANNING DIAGNOSIS

Spirometer
ASSESSMENT

TB Paru
PLANNING TERAPI

Medikamentosa :
INH 1 x 400 mg
Rifampisin 1 x 500 mg
Pirazinamid 1 x 600 mg
Etambutol 1 x 600 mg
Codein 3 x 10 mg
Salbutamol 3 x 2 mg
PLANNING TERAPI

Edukasi :
Menggunakan masker
Membuat ventilasi di rumah
Minum obat sesuai anjuran dokter dengan
pengawasan, tanpa putus minum obat
Terimakasih