GANGGUAN TIDUR

Carmelia Cantika
Deviana Suciani E
Preseptor: RM Haryadi Karyono, dr., SpKJ
DEFINISI TIDUR
Merupakan keadaan dimana terjadi penurunan atau
kehilangan kesadaran secara alami yang ditandai
penurunan aktivitas motorik dan sensorik, namun masih
bisa dibangunkan dengan rangsang

Fisiologi tidur dibagi menjadi 2 tipe [EEG]:

1. Rapid Eye Movement (REM)
2. Non Rapid Eye Movement (NREM)
FASE TIDUR
Stadium 1
Fase ini merupakan antara fase terjaga dan fase awal
tidur.
Kelopak mata tertutup, tonus otot berkurang dan tampak
gerakan bola mata kekanan dan kekiri.
Berlangsung 3-5 menit dan mudah sekali dibangunkan.
EEG: Terdiri dari gelombang campuran alfa, betha dan
kadang gelombang theta dengan amplitudo yang rendah.
Tidak didapatkan adanya gelombang sleep spindle dan
kompleks K
Stadium 2
Bola mata berhenti bergerak, tonus otot masih berkurang,
tidur lebih dalam dari pada fase pertama.
EEG: terdiri dari gelombang theta simetris.
Terlihat adanya gelombang sleep spindle, gelombang
verteks dan komplek K
Stadium 3
Fase ini tidur lebih dalam dari fase sebelumnya.
Gambaran EEG terdapat lebih banyak gelombang delta
simetris antara 25%-50% serta tampak gelombang sleep
spindle.
Stadium 4
Merupakan tidur yang dalam serta sukar dibangunkan.
Gambaran EEG didominasi oleh gelombang delta
sampai 50% tampak gelombang sleep spindle.
REM
Pola tidur REM ditandai
Adanya gerakan bola mata yang cepat
Tonus otot yang sangat rendah
Apabila dibangunkan hampir semua organ akan dapat
menceritakan mimpinya
Denyut nadi bertambah dan pada laki-laki terjadi eraksi
penis
Tonus otot menunjukkan relaksasi yang dalam
ARAS (Ascending Reticular Activity
System)

Keadaan terjaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh

ARAS.
Bila aktivitas ARAS meningkat, orang akan sadar
Bila aktivitas ARAS menuruna, orang bisa dalam keadaan
tidur
ARAS diatur oleh aktivitas neurotransmiter
PERANAN NEUROTRANSMITTER
Serotonergik
Noradrenergik
Kholinergik
Histaminergik
Hormon
GANGUAN TIDUR
Gangguan tidur merupakan salah satu keluhan yang
paling sering ditemukan pada penderita yang
berkunjung ke praktek.
Gangguan tidur berkepanjangan akan mengakibatkan
Perubahan-perubahan siklus tidur biologiknya
Menurun daya tahan tubuh serta menurunkan prestasi kerja
Mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi, kelelahan, yang
pada akhirnya dapat mempengaruhi keselamatan diri sendiri atau
orang lain.
INSIDENSI
Prevalensi:
1. Orang usia lanjut : 20-40%, 17% serius
2. Orang dewasa : 40-50%
KLASIFIKASI (international classification
of sleep disorder)

Dissomnia
Intrinsic sleep disorder
Extrinsic sleep disorder
Circadian rhythm sleep disorder
Parasomnia
Arousal disorder
Sleep wake transition disorder
Parasomnias usually associated with REM sleep
Other parasomnia
Sleep disorder associated with mental, neurologic, or other medical
disorder
Associated with mental disorder
Associated with neurologic disorder
DSM V-TR
M 00 Insomnia disorder
M 01 Hypersomnolence disorders
M 02 Narcolepsy/hypocretin deficiency
M 03 Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome
M 04 Central sleep apnea
M 05 Sleep-related hypoventilation
M 06 Circadian rhythm sleep-wake disorder
M 07 Disorder of arousal
M 08 Nightmare disorder
M 09 Rapid eye movement sleep behavior disorder
M 10 Restless legs syndrome
M 11 Substance-induced sleep disorder
DISSOMNIA
Primary insomnia
Primary Hypersomnia
Narcolepsy
Breathing related sleep disorders
Circadian rhythm sleep disorders
Sleep disorders not otherwise specified
Insomnia
A. Keluhan dominan adalah ketidakpuasan mengenai kuantitas atau kualitas tidur
yang terkait dengan satu (atau lebih) dari gejala dibawah ini:
1. Kesulitan memulai tidur (pada anak-anak dapat terlihat sebagai kesulitan
memulai tidur tanpa bantuan pengasuh)
2. Kesulitan mempertahankan tidur yang ditandai dengan frekuensi terbangun
atau sulit kembali tidur setelah terbangun (pada anak-anak dapat terlihat
sebagai kesulitan untuk kembali tidur tanpa bantuan pengasuh)
3. Terbangun sangat awal di pagi hari dan tidak mampu untuk kembali tidur.
B. Gangguan tidur ini menyebabkan gangguan yang signifikan pada fungsi sosial,
pekerjaan, edukasi, akademik, perilaku, dan sebagainya.
C. Kesulitan tidur ini terjadi setidaknya 3 malam dalam seminggu.
D. Kesulitan tidur ini terjadi dalam setidaknya 3 bulan.
E. Kesulitan tidur ini terjadi pada keadaan yang adekuat untuk tidur.
F. Kesulitan tidur ini tidak dapat dijelaskan dan tidak terjadi dalam periode
gangguan tidur lainnya seperti narkolepsi, gangguan tidur terkait pernapasan,
gangguan tidur terkait ritme sirkadian, dan parasomnia.
G. Kesulitan tidur ini tidak berhubungan dengan efek fisiologis substansi lain
seperti penyalahgunaan zat dan obat-obatan.
H. Adanya gangguan mental dan kondisi medis yang ada tidak dapat menjelaskan
keluhan dominan insomnia.
Hipersomnolen
A. Keluhan tidur berlebihan diluar periode tidur utama yang berlangsung
setidaknya 7 jam disertai minimal satu dari gejala dibawah ini:
1. Periode tidur yang rekuren atau tertidur dalam hari yang sama.
2. Tidur utama yang memanjang lebih dari 9 jam per hari dan tidak menyegarkan.
3. Kesulitan untuk benar-benar terjaga setelah terbangun tiba-tiba.
B. Hipersomnolen terjadi paling tidak 3 kali dalam seminggu selama paling
tidak 3 bulan.
C. Hipersomnolen disertai gangguan yang signifikan pada fungsi sosial,
pekerjaan, edukasi, akademik, perilaku, dan sebagainya.
D. Hipersomnolen ini tidak dapat dijelaskan dan tidak terjadi dalam periode
gangguan tidur lainnya seperti narkolepsi, gangguan tidur terkait
pernapasan, gangguan tidur terkait ritme sirkadian, dan parasomnia.
E. Hipersomnolen tidak berhubungan dengan efek fisiologis substansi lain
seperti penyalahgunaan zat dan obat-obatan.
F. Adanya gangguan mental dan kondisi medis yang ada tidak dapat
menjelaskan keluhan dominan hipersomnolen.
Narkolepsi
A. Periode kebutuhan tidur yang tidak terkendali, jatuh tertidur, atau tidur singkat dalam
hari yang sama dan terjadi secara rekuren. Keadaan ini harus terjadi paling tidak 3
kali seminggu selama 3 bulan.
B. Adanya minimal satu dari gejala dibawah ini:
1. Episode katapleksi yang didefinisikan dalam (a) atau (b), terjadi beberapa kali
dalam sebulan:
2. Pada individu yang sudah lama mengalami gangguan ini, terjadi kehilangan
tonus otot secara tiba-tiba dengan kesadaran yang tidak terganggu selama
beberapa detik sampai menit, dicetuskan dengan tertawa atau adanya lelucon.
3. Pada anak-anak atau individu dengan onset 6 bulan, terjadi menyeringai
spontan atau pembukaan rahang atau hipotonia global tanpa adanya pencetus
emosional.
4. Defisiensi hipokretin yang diukur menggunakan nilai imunoreaktivitas
hipokretin-1 pada cairan serebrospinal (kurang dari atau sama dengan
sepertiga dari nilai imunoreaktivitas didapatkan pada orang sehat, atau kurang
dari atau sama dengan 110 pg/ml). Nilai hipokretin-1 cairan serebrospinal yang
rendah tidak diobservasi pada keadaan kerusakan otak akut, inflamasi, atau
infeksi.
5. Polisomnografi tidur nocturnal menunjukkan latensi tidur REM kurang dari atau
sama dengan 15 menit, atau latensi tidur multiple menunjukkan rata-rata
kurang dari atau sama dengan 8 menit dan 2 atau lebih periode onset tidur
REM.
Gangguan Tidur Terkait Pernapasan
Obstructive Sleep Apnoe Hypopnea
Kriteria Diagnosis -> Salah satu dari kriteria dibawah ini:
Polisomnografi yang membuktikan paling tidak 5 kali obstructive apnea atau
hypopnea per jam dalam tidur dan paling tidak satu dari gejala dibawah ini:
Gangguan pernapasan nokturnal: mendengkur, mendengus, atau tiba-tiba berhenti
bernapas selama tidur.
Rasa kantuk pada siang hari, lemas, atau tidur yang tidak menyegarkan meskipun
terdapat kesempatan tidur yang memadai, yang tidak dapat dijelaskan dengan
gangguan mental lainnya (termasuk gangguan tidur) dan tidak berhubungan
dengan kondisi medis lainnya.
Polisomnografi yang membuktikan paling tidak 15 kali obstructive apnea atau lebih,
atau hypopnea per jam dalam tidur diluar gejala lain yang menyertai.
Central Sleep Apnea
Kriteria Diagnosis:
Polisomnografi yang membuktikan adanya 5 central apnea atau lebih per jam
dalam tidur.
Gangguan ini tidak dapat dijelaskan oleh adanya gangguan tidur lainnya.
Sleep-Related Hypoventilation
Kriteria Diagnosis:
Polisomnografi menunjukkan episode penurunan respirasi terkait dengan
peningkatan level karbondioksida.
Gangguan ini tidak dapat dijelaskan oleh adanya gangguan tidur lainnya.

Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorder

Kriteria Diagnosis:
Pola gangguan tidur yang persisten atau rekuren yang terjadi terutama
karena perubahan sistem sirkadian atau ketidaksesuaian antara ritme
sirkadian endogen dan jadwal tidur-jaga oleh lingkungan atau sosial atau
jadwal profesional individu.
Gangguan tidur ini menyebabkan tidur berlebihan atau insomnia atau
keduanya.
Gangguan tidur ini menyebabkan gangguan yang signifikan pada fungsi
sosial, pekerjaan, edukasi, akademik, perilaku, dan sebagainya.
Parasomnia
Non-Rapid Eye Movement Sleep Arousal Disorder
A. Episode terbangun dari tidur yang tidak sempurna secara rekuren, biasanya terjadi pada
sepertiga episode tidur utama yang disertai oleh salah satu dibawah ini:
1. Berjalan sambil tidur: Episode bangun dari tempat tidur selama tidur dan berjalan;
sambil berjalan individu menunjukkan tatapan kosong, tidak responsif terhadap orang
lain yang berusaha berkomunikasi dengannya, dan dapat terbangun tetapi sangat
sulit.
2. Teror tidur: Episode stimulus teror dalam tidur yang rekuren, biasanya dimulai dengan
teriakan. Terdapat rasa ketakutan yang intens dan tanda-tanda stimulus otonom
seperti midriasis, takikardia, napas cepat, dan berkeringat pada setiap episode.
Individu relatif tidak responsif terhadap usaha orang lain yang berusaha
menenangkannya.
B. Tidak ada atau hanya sedikit bagian dari mimpi yang diingat.
C. Terdapat amnesia pada setiap episode.
D. Episode ini menyebabkan gangguan yang signifikan pada fungsi sosial, pekerjaan,
edukasi, akademik, perilaku, dan sebagainya.
E. Gangguan tidur ini tidak berhubungan dengan efek fisiologis substansi lain seperti
penyalahgunaan zat dan obat-obatan.
F. Adanya gangguan mental dan kondisi medis yang ada tidak dapat menjelaskan episode
berjalan sambil tidur atau teror tidur.
Gangguan Mimpi Buruk
Episode berulang mimpi yang memanjang, sangat disforik, dan
diingat dengan baik yang biasanya melibatkan usaha untuk
menghindari ancaman terhadap pertahanan, keamanan, atau
integritas fisik dan biasanya terjadi pada setengah terakhir
episode tidur utama.
Saat terbangun dari mimpi yang disforik, individu dengan cepat
kembali terjaga.
Gangguan tidur ini menyebabkan gangguan yang signifikan
pada fungsi sosial, pekerjaan, edukasi, akademik, perilaku, dan
sebagainya.
Gejala mimpi buruk ini tidak berhubungan dengan efek
fisiologis substansi lain seperti penyalahgunaan zat dan obat-
obatan.
Adanya gangguan mental dan kondisi medis yang ada tidak
dapat menjelaskan keluhan utama mimpi buruk.
Rapid Eye Movement Sleep Behaviour Disorder
A. Episode berulang stimulus dalam tidur terkait vokalisasi dan/atau
perilaku motorik kompleks.
B. Perilaku ini terjadi selama tidur REM dan oleh karena itu terjadi selama
lebih dari 90 menit setelah onset tidur, dan lebih sering terjadi pada
akhir periode tidur. Tidak umum terjadi selama tidur siang.
C. Saat terbangun dari episode ini, individu terbangun sempurna, tidak
bingung ataupun mengalami disorientasi.
D. Salah satu dari dibawah ini:
1. Tidur REM tanpa atonia pada perekaman polisomnografi
2. Riwayat sugestif REM sleep behavior disorder dan diagnosis
synucleinopathy seperti Parkinson, atrofi sistem multipel.
E. Perilaku ini menyebabkan gangguan yang signifikan pada fungsi
sosial, pekerjaan, edukasi, akademik, perilaku, dan sebagainya.
F. Gangguan ini tidak berhubungan dengan efek fisiologis substansi lain
seperti penyalahgunaan zat dan obat-obatan.
G. Adanya gangguan mental dan kondisi medis yang ada tidak dapat
menjelaskan terjadinya episode.
Restless Legs Syndrome
A. Keinginan untuk menggerakkan kaki, biasanya disertai perasaan tidak
nyaman di kaki yang ditandai oleh semua gejala ini:
1. Keinginan untuk menggerakkan kaki dimulai atau memburuk
selama periode istirahat.
2. Keinginan untuk menggerakkan kaki hilang total atau parsial
dengan bergerak.
3. Keinginan untuk menggerakkan kaki memburuk di sore atau
malam hari dibandingkan siang hari, atau hanya terjadi pada sore
atau malam hari.
B. Gejala pada kriteria A terjadi paling tidak 3 kali per minggu selama
paling tidak 3 bulan.
C. Gejala pada kriteria A disertai gangguan yang signifikan pada fungsi
sosial, pekerjaan, edukasi, akademik, perilaku, dan sebagainya.
D. Gejala pada kriteria A tidak berhubungan dengan adanya gangguan
mental dan kondisi medis (contohnya arthritis, edema kaki, iskemia
perifer, dan kram kaki) dan tidak dapat dijelaskan dengan kondisi
perilaku lainnya (contohnya ketidaknyamanan posisi, kebiasaan
menghentak-hentakkan kaki)
E. Gejala tersebut tidak berhubungan dengan efek fisiologis substansi
lain seperti penyalahgunaan zat dan obat-obatan (contohnya akathisia)
Substance/Medication-Induced Sleep Disorder
Kriteria Diagnosis:
A. Sebuah gangguan yang parah dari tidur.
B. Terdapat bukti dari riwayat, pemeriksaan fisik dan lab
diantara gejala berikut:
1. Gejala kriteria terjadi selama atau segera setelah intoksikasi zat
atau setelah penghentian penggunan zat atau obat tersebut.
2. Zat atau obat tersebut dapat membuat gejala pada kriteria A.
C. Gangguan tidur tidak dapat dijelaskan oleh gangguan tidur
yang tidak disebabkan oleh substance/medication induced.
D. Gangguan tidur tidak terjadi saat kondisi delirium.
E. Gangguan tidur menyebabkan distress/gangguan di
lingkungan sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting
lainnya.
INSOMNIA
Definisi
Ketidakpuasan dengan kuantitas atau kualitas tidur yang
berhubungan dengan satu atau lebih dengan gejala berikut:
kesulitan dalam menginisiasi tidur, kesulitan dalam
mempertahankan kondisi tidur dengan seringnya terbangun
atau bermasalah dengan kembali ke kondisi tidur, dan
terbangun pada malam hari (early morning) dengan
ketidakmampuan kembali tidur.
DSM V
A. Keluhan dominan adalah ketidakpuasan mengenai kuantitas atau kualitas tidur
yang terkait dengan satu (atau lebih) dari gejala dibawah ini:
1. Kesulitan memulai tidur (pada anak-anak dapat terlihat sebagai kesulitan
memulai tidur tanpa bantuan pengasuh)
2. Kesulitan mempertahankan tidur yang ditandai dengan frekuensi terbangun
atau sulit kembali tidur setelah terbangun (pada anak-anak dapat terlihat
sebagai kesulitan untuk kembali tidur tanpa bantuan pengasuh)
3. Terbangun sangat awal di pagi hari dan tidak mampu untuk kembali tidur.
B. Gangguan tidur ini menyebabkan gangguan yang signifikan pada fungsi sosial,
pekerjaan, edukasi, akademik, perilaku, dan sebagainya.
C. Kesulitan tidur ini terjadi setidaknya 3 malam dalam seminggu.
D. Kesulitan tidur ini terjadi dalam setidaknya 3 bulan.
E. Kesulitan tidur ini terjadi pada keadaan yang adekuat untuk tidur.
F. Kesulitan tidur ini tidak dapat dijelaskan dan tidak terjadi dalam periode
gangguan tidur lainnya seperti narkolepsi, gangguan tidur terkait pernapasan,
gangguan tidur terkait ritme sirkadian, dan parasomnia.
G. Kesulitan tidur ini tidak berhubungan dengan efek fisiologis substansi lain
seperti penyalahgunaan zat dan obat-obatan.
H. Adanya gangguan mental dan kondisi medis yang ada tidak dapat menjelaskan
keluhan dominan insomnia.
 Spesifikkan jika:
Komorbiditas dengan gangguan tidur lainnya, termasuk
kelainan penggunaan zat tertentu.
Dengan komorbiditas medis lainnya.
Dengan kelainan tidur lainnya.
Spesifikkan jika:
Episodik: gejala bertahan minimal satu bulan dan dibawah
tiga bulan
Persisten: gejala bertahan selama tiga bulan atau lebih.
Rekuren: dua (atau lebih) episode dalam rentang waktu
satu tahun.
 Insomnia bisa dikategorikan berdasarkan bagaimana
insomnia mempengaruhi tidur :
a. sleep-onset insomnia
b. sleep-maintenance insomnia
c. early-morning awakening.
Insomnia juga dapat dikategorikan berdasarkan durasinya
(transient, jangka pendek, jangka panjang).
Insomnia jangka pendek biasanya berhubungan dengan
kecemasan (anxiety), baik sebagai sequela dari suatu
pengalaman kecemasan, maupun antisipasi dari suatu
pengalaman yang mengundang kecemasan (ex: ujian
maupun wawancara pekerjaan).
Psiko-fisiologis insomnia
Keluhan: kesulitan untuk tertidur. Biasanya pasien
mengeluhkan bahwa kondisi tersebut, tidak berpengaruh
oleh stress, dan biasanya keluhan sudah terjadi bertahun-
tahun.
Insomnia psiko-fisiologis yang sering terjadi bersama
dengan penyebab lain insomnia, termasuk peristiwa stres
dan gangguan kecemasan, sindrom delayed sleep phase,
dan penggunaan narkoba hipnosis dan rehabilitasi.
Insomnia idiopatik
Terjadi pada awal kehidupan, terkadang sejak lahir, dan
terus berlangusng selama hidup.
Penyebabnya masih belum diketahui, teori menyebutkan
insomnia ini dapat terjadi karena ketidakseimbangan
neurochemical dalam brainstem reticular formation,
kegtidakseimbangan regulasi dari brainstem sleep
generator (inti raphe, locus cerelus), atau disfungsi basal
forebrain.
TATALAKSANA
A. Farmakologi
Dalam mengobati gejala gangguan tidur, selain dilakukan pengobatan
secara kausal, juga dapat diberikan obat golongan sedatif hipnotik.
Benzodiazepines, zolpidem, eszopiclone, zaleplon, dan obat hipnotik
lainnya.
Obat long-acting flurazepam, quazepam) biasanya diberikan untuk
insomnia tengah malam, obat short-acting (zolpidem, triazolam)
diberikan untuk pasien dengan keluhan susah untuk tertidur.
Melatonin reseptor agonis diberikan untuk pasien dengan sleep-onset
insomnia.
Lamanya pengobatan harus dibatasi 1-3 hari untuk transient
insomnia, dan tidak lebih dari 2 minggu untuk short term insomnia.
Untuk long term insomnia dapat dilakukan evaluasi kembali untuk
mencari latar belakang penyebab gangguan tidur yang sebenarnya.
Bila penggunaan jangka panjang sebaiknya obat tersebut dihentikan
secara berlahan-lahan untuk menghindarkan withdrawal terapi.
B.Non Farmakologi

Terapi kognitif dan perilaku:

a. universal deep hygiene
b. stimulus control
c. sleep restriction therapy
d. biofeedback
 Sleep Hygiene
Tidur dan bangunlah secara
reguler/kebiasaan
Hindari tidur pada siang
hari/sambilan
Jangan mengkonsumsi kafein
pada malam hari
Jangan menggunakan obat-obat
stimulan seperti decongestan
Lakukan latihan/olahraga yang
ringan sebelum tidur
Hindari makan pada saat mau
tidur, tapi jangan tidur dengan
perut kosong
Segera bangun dari tempat bila
tidak dapat tidur (15-30 menit)
Hindari rasa cemas atau frustasi
Buat suasana ruang tidur yang
sejuk, sepi, dan aman
 Stimulus control: menghilangkan kebiasaan yang umumnya
berhubungan dengan kesulitan untuk memulai tidur
Sleep restriction: ditujukan kepada pasien yang terbangun ketika
sudah berbaring di kasurnya. Restriksi waktu di kasur dapat
membantu untuk proses konsolidasi. Jika pasien mengaku hanya
dapat tidur 5 jam dari rencana awal tidur sebanyak 8 jam, maka
kurangi waktu dia berbaring di tempat tidur.
Biofeedback:
Progressive muscle relaxation berguna untuk pasien yang mengalami
kontraksi otot. Teknik ini dilakukan dengan cara berkontraksi dengan
sengaja (5-6 detik) dan kemudian relaksasi (20-30 detik) otot, dimulai
dari kepala dan diakhiri di kaki, pasienharus dapat membedakan
antara kontraksi dan relaksasi.
Guided imagery meminta pasien untuk membayangkan sesuatu yang
menenangkan dengan menggunakan semua panca inderanya
Breathing excercises atau latihan bernafas dilakukan setidaknya 20
menit perhari selama dua minggu, setelah menguasai teknik bernafas,
lakukan pada jam tidur selama 30 menit
THANK YOU