WS PMKP

KARS-LPM UNAIR
Surabaya, 4-5 Mei 2018

MONITORING DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI CLINICAL
PATHWAY (AUDIT KLINIS)

dr Luwiharsih, MSc
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 PPK - CP

TKRS 11.2
PMKP 5.1

4 - 5 Mei 2018 2
4 - 5 Mei 2018 3
Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau
standing order sebagai panduan dari asuhan klinik
yang akan dilakukan evaluasi.
4 - 5 Mei 2018 4
 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap R Regulasi tentang proses 10 TL

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun pemilihan, penyusunan dan - -
memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur evaluasi pelaksanaan PPK 0 TT
atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi
sesuai kriteria yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan g) dan point
1) dan 2). (R)

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan D Bukti rapat/proses tentang 10 TL

praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih pemilihan PPK, alur klinis dan 5 TS
sesuai regulasi. (D,W) atau protokol 0 TT
W • Kepala bidang/divisi medis
• Komite medis
4 - 5 Mei 2018 • Kepala unit pelayanan 5
 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

3. Ada bukti bahwa panduan praktik D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK 10 TL
klinis, alur klinis dan atau protokol di rekam medis (lihat PAP 1) 5 TS
tersebut telah dilaksanakan sesuai 0 TT
regulasi. (D,W) W PPA terkait

4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

telah melakukan monitoring dan monitoring kepatuhan DPJP 5 TS
evaluasi penerapan panduan terhadap PPK (audit medis atau 0 TT
praktik klinik, alur dan atau indikator mutu)
protokol klinis sehingga berhasil 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP
menekan terjadinya terhadap PPK
keberagaman proses dan hasil. • Komite medik
W
(D,W) • Komite PMKP
4 - 5 Mei 2018 6
 Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)

Nasional  Pedoman Nasional Praktik Kedokteran

Rumah Sakit SPO pelayanan kedokteran

SPO pelayanan kedokteran disusun dalam bentuk

Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical
pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order,
4 - 5 Mei 2018 7
4 - 5 Mei 2018 8
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan
praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing
order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis

4 - 5 Mei 2018 9
 Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor

1. RS menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi 10 TL

- -
pelayanan kedokteran panduan praktik klinis, alur klinis 0 TT
dengan panduan praktik atau protokol
klinis, alur klinis atau
protokol. (R)

2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 TL

menunjukkan adanya DPJP 5 TS
perbaikan variasi dalam lima 0 TT
fokus area pada pemberian W  Komite PMKP
pelayanan. (D,W) • Komite medis
4 - 5 Mei 2018 10
 Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau 10 TL

melaksanakan audit klinis audit medis 5 TS
dan atau audit medis pada 0 TT
panduan praktik klinis /alur W • Komite PMKP
klinis prioritas di tingkat • Komite medis
rumah sakit (D,W)

4 - 5 Mei 2018 11
 PPK CP LAINNYA

Stroke Non Tata laksana Stroke -

Hemorragic Non Hemorragic

Gagal Ginjal Kronik - Protokol HD

Kejang demam - • Prosedur Pungsi

lumbal
• Standing order
diazepam rektal
4 - 5 Mei 2018 12
INDIKATOR
PPK-CP
MUTU Indikator mutu 5 PPK-CP Prioritas
prioritas RS (IAK-IAM & pelayanan yg
ISKP) ditingkatkan mutunya

5 PPK – CP di setiap
Indikator mutu unit KSM (Kelompok Staf
Medis)

4 - 5 Mei 2018 13
EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS

5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)

5 PPK-CP di setiap
KSM
(TKRS 11.2)

4 - 5 Mei 2018 14
 5 PPK-CP pada Prioritas
Regulasi :
pelayanan yg ditingkatkan
1. Pemilihan PPK-CP yg
mutunya
akan di monitoring
2. Penyusunan PPK-CP
3. Monitoring dan evaluasi 5 PPK – CP di setiap KSM
PPK-CP (Kelompok Staf Medis)

4 - 5 Mei 2018 15
 Standarisasi proses asuhan klinik
 Mengurangi risiko dalam proses asuhan,teristimewa yang
berkaitan dengan keputusan tentang asuhan yang kritikal
 Memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, menggunakan
sumber daya yang tersedia dengan efisien
 Memberikan asuhan bermutu tinggi secara konsisten
menggunakan “evidence based practices”

4 - 5 Mei 2018 16
a. penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi;

b. penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi

c. penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi

d. penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman

dalam pengelolaannya

4 - 5 Mei 2018 17
a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma
profesional yg berlaku secara Nas.
c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d) Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil
proses

4 - 5 Mei 2018 18
 5 PPK-CP pada Prioritas
pelayanan yg
ditingkatkan mutunya

Memilih dan Indikator area klinik

Direktur RS dan menetapkan
para pemimpin pelayanan yg
di RS ditingkatkan Indikator area
mutunya manajemen

Indikator sasaran
keselamatan pasien
4 - 5 Mei 2018 19
• Pengertian
• Anamesis
• Pemeriksaan Fisik
• Kriteria Diagnosis
• Diagnosis Banding
• Pemeriksaan penunjang
• Terapi
• Edukasi
• Prognosis
• Kepustakaan

4 - 5 Mei 2018 20
• Jumlah setiap tahun tidak berubah,
tetap 5 PPK

• Jenis dapat berubah, megikuti prioritas

mutu yang akan diperbaiki di RS

4 - 5 Mei 2018 21
 Evaluasi kepatuhan PPK

Setiap
5 PPK 10 PPK 15 PPK
KSM

TAHUN 1 TAHUN 2 TAHUN 3

4 - 5 Mei 2018 22
 EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS

Proses Monitoring
Prioritas PPK & Implementasi Implementasi
penyusunan PPK
CP (5) PPK - CP PPK - CP
- CP

Mutu asuhan Standarisasi Variasi proses & Audit/

proses asuhan outcome
klinis meningkat klinis berkurang Indikator klinis

4 - 5 Mei 2018 23
 Memilih &
Melaksanakan
menyusun PPK-CP
KSM praktik kedokteran
yg akan di
sesuai PPK-CP
evaluasi

Melaksanakan
Menyusun regulasi monitoring dan
Komite Medis &
monitoring & evaluasi
Bidang Medis
evaluasi PPK-CP kepatuhan DPJP
terhadap PPK-CP

4 - 5 Mei 2018 24
 Proses

Indikator mutu

Output/Outcome
Monitoring kepatuhan
DPJP terhadap PPK-CP

Pra & Paska

Audit medis/klinis
Imlementasi

4 - 5 Mei 2018 25
4 - 5 Mei 2018 26
4 - 5 Mei 2018 27
 PPK DIARE AKUT PADA ANAK
8 8

5 5

DIAGNOSIS PENUNJANG ORAL INFUS ANTIBIOTIK MIKRONUTRIEN

4 - 5 Mei 2018 28
4 - 5 Mei 2018 29
 PPK HIPERTENSI

8 8 8

3 3

DIAGNOSIS GRADE 1 GRADE 2 PENUNJANG TERAPI EDUKASI

4 - 5 Mei 2018 30
DISTRIBUSI KEPATUHAN PPK HIPERTENSI BERDASAR DOKTER

50%

25%

dr. Agus dr. Ana

4 - 5 Mei 2018 31
 KEPATUHAN PELAKSANAAN PPK
93%

75% 77%
67%

HIPERTENSI DIARE AKUT APPENDISITIS STROKE INFARK

4 - 5 Mei 2018 32
 EVALUASI PASCA IMPLEMENTASI CP

Indikator Proses :
Kepatuhan implementasi CP oleh PPA / Profesional Pemberi Asuhan.
a.Asesmen Awal
b.Pemeriksaan Penunjang, Tindakan Diagnostik
c.Obat
d.Nutrisi
e.Konsultasi
f. Tindakan Terapeutik
g.Asesmen pulang kritis
4 - 5 Mei 2018 33
 Evaluasi Pasca Implementasi CP

Indikator Outcome :
a. Keluhan (bebas keluhan)
b. Pemeriksaan Klinis (“luka kering”)
c. Lama Dirawat (sesuai PPK)

 Varians
a. Variasi Sistem : penempatan kasus rawat intensif pd rawat biasa
b. Variasi Asuhan/Klinis : preferensi DPJP
c. Variasi Pasien : kondisi memburuk

4 - 5 Mei 2018 34
Indikator mutu Buat profil
indikator

4 - 5 Mei 2018 35
a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan data,
b) definisi operasional, i) frekuensi analisa data
c) tujuan, dimensi mutu, j) metodologi analisa data,
d) dasar pemikiran/alasan k) sumber data
pemilihan indikator, l) penanggung jawab pengumpul
e) numerator, denominator, data,
formula pengukuran, m) publikasi data.
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya (total atau
sampel)
4 - 5 Mei 2018 36
JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU,  Efisiensi

 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR.

NUMERATOR
4 - 5 Mei 2018 37
DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA.  Retrospective

 Sensus Harian

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)

4 - 5 Mei 2018 38
FREKUENSI PENGUMPULAN  Harian
DATA,  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA DATA  Mingguan

 Bulanan
 Triwulan
 Semester

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng membandingkan

standar & utk mengetahui capaian indikator

4 - 5 Mei 2018 39
METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar
Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng
praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING

PJ PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :

Eksternal

4 - 5 Mei 2018 40
4 - 5 Mei 2018 41
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical
v Pathway
Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang
vv standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit
sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis4 -pasien.
5 Mei 2018 42
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
Operasional DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis
pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan
adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang
memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
4 - 5 Mei 2018 43
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical

(pembilang) pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
(penyebut) yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian

4 - 5 Mei 2018 44
Kriteria:
Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan
- Inklusi dalam CP

- Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama

perawatan.
Pasien yang meninggal.

Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi pengumpulan data 1 Bulan
4 - 5 Mei 2018 45
Periode analisis 3 Bulan

Cara Pengumpulan data secara retrospektif

Pengumpulan
Data

Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)

Rencana Analisis - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing Clinical Pathway

4 - 5 Mei 2018 46
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan
Data

Penanggung Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan

Jawab

4 - 5 Mei 2018 47
 - Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

4 - 5 Mei 2018 48
 PRA
VARIANCE
IMPLEMEN
>>>
TASI

AUDIT
CP

PASKA VARIANCE
IMPLEMEN BERKU
TASI RANG

dr Luwi - 2 Agust 2014 49

4 - 5 Mei 2018 50
4 - 5 Mei 2018 51
Misalnya Topik : Stroke Non Hemoragic

4 - 5 Mei 2018 52
4 - 5 Mei 2018 53
• Topik audit : Stroke Non Hemoragic

• Pengambilan data --> total populasi atau sampling

Misalnya :

Data stroke non hemoragic bulan Januari – Maret 2018

adalah 30 pasien

4 - 5 Mei 2018 55
RM KRITERIA ADHERENCE PENJELASAN

Alergi obat

4 - 5 Mei 2018 56
• Dari 30 kasus Stroke setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang sudah sesuai.

• 10 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer review

• Hasil peer review 2 kasus tidak sesuai karena ada variasi  misalnya : alergi obat, 
kriteria esklusi

• Kesimpulan :

- Dari 28 kasus sroke ada 8 kasus yang tidak patuh

- Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 %  Merah

- Target :

• < 80% MERAH

• 81-95% BIRU

• >95% HIJAU 4 - 5 Mei 2018 57

4 - 5 Mei 2018 58
 Action Plan

Recommendation Action Possible barriers to Responsible Timescale

required implementation person

4 - 5 Mei 2018 59
Topik Result Result of Trend
previous audit

Number Percentage Rating

Stroke non hemoragic

130/150 87% Biru 71 % 

4 - 5 Mei 2018 60
Pelaksanaan Evaluasi Implementasi PPK-CP

1. Koordinasi Komite Mutu-Keselamatan

Pasien, Komite Medis, Bidang
pelayanan, lainnya
2. Tentukan Indikator yang akan diaudit :
indikator proses, outcome, varians
3. Evaluasi : kepatuhan PPA, kendala,
hambatan
4. Tentukan waktu pelaksanaan audit,
misalnya minimal 3 bulan sekali.
5. Penerapan siklus PDCA
4 - 5 Mei 2018 61
4 - 5 Mei 2018 62