Sabtu, 29 Agustus 2015

Meet The Expert

Depresi Pasca Stroke

Present : Kelompok 1
Preseptor : dr. Sulistiana Dewi, Sp.KJ
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
RSJ. PROF. HB. SAANIN PADANG
2015
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
• Stroke merupakan dampak terbesar dari berbagai penyakit khronik.
Perubahan psikologi termasuk emosi, kebiasaan dan fungsi kognitif
dapat terjadi setelah pasien menderita stroke.
• Gangguan depresi merupakan gangguan emosi yang paling sering
dikaitkan dengan stroke.
• Sekitar 15%-25% pasien stroke yang ada dalam komunitas
menderita depresi sedangkan pasien dengan stroke yang sedang
dirawat di Rumah Sakit sekitar 30%-40% menderita depresi baik
mayor maupun minor.
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

PENDAHULUAN
RUMUSAN MASALAH
• Pada rumusan masalah ini penyusun ingin menjelaskan tentang
definisi, etiologi, menifestasi klinis, pedoman diagnostik dan
penatalaksanaan dari depresi paska stroke.
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

PENDAHULUAN
TUJUAN PENULISAN
• Untuk mengetahui secara rinci tentang gangguan depresi paska
stroke
• Untuk mengetahui cara menegakkan diagnosa dan
penatalaksanaan depresi paska stroke
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

PENDAHULUAN
MANFAAT
• Semoga referat ini dapat berguna bagi penyusun maupun pembaca
untuk lebih mengetahui tentang definisi, etiologi, manifestasi klinis,
pedoman diagnostik dan penatalaksanaan dari gangguan Depresi
paska stroke.
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
• Gangguan depresi pasca stroke merupakan gangguan emosi yang
paling sering dikaitkan dengan stroke.
• Meskipun penyebab pasti DPS belum diketahui, sejumlah penelitian
menyatakan bahwa lokasi lesi di otak memegang peranan penting.
Penelitian yang dilakukan terhadap penderita stroke dengan lesi
hemisfere kiri, melaporkan bahwa terdapat hubungan terbalik
antara beratnya depresi dengan jarak antara batas anterior lesi
dengan kutub frontal depresi stroke.
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
EPIDEMIOLOGI
• Dibandingkan dengan prevalensi depresi yang terdapat pada
populasi umumnya,prevalensi depresi pasca-stroke secara
bermakna jauh lebih tinggi.
• Prevalensi depresi pasca-strokeberkisar antara 11-68% prevalensi
ini semakin meningkat denganmeningkatnya umur penderita.
• Sekitar 4-50% pasien dapat menjadi depresi dalam beberapa bulan
pertama setelah stroke.
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
ETIOLOGI
• Depresi pasca stroke mempunyai etiologi yang sifatnya
multifactorial dengan komponen reaktif dan organik.
• Depresi dapat terjadi sebagai akibat langsung dari proses infak otak
atau dapat terjadi sebagai reaksi akibat cacat atau
ketidakberdayaan yang disebabkan oleh stroke.
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
PATOFISIOLOGI
• DPS disebabkan oleh disfungsi biogenik amin.
• Respon biokimia terhadap lesi iskemik bersifat lateralisasi. Lesi
hemisfer kiri menyebabkan penurunan biogenik amin tanpa adanya
kompensasi peninggian regulasi serotonin.
• Sebaliknya, lesi pada hemisfer kanan menyebabkan peninggian
regulasi serotonin (karena mekanisme kompensasi) yang bersifat
protektor terhadap depresi.
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
PATOFISIOLOGI
TEORI PSIKOBIOLOGIK
1. Teori Psikoanalitik
• Interpretasi negatif seseorang tentang pengalaman
hidupnya.
• Menyebabkan devaluasi dirinya,
• Yang akhirnya menyebabkan depresi.
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
PATOFISIOLOGI
TEORI PSIKOBIOLOGIK
2. Teori Biologi
Hipotesis katekolamin menyatakan bahwa depresi disebabkan
oleh rendahnya kadar NE otak dan dopamin. Walaupun
demikian, pada beberapa pasien kadar MHPG (metabolit
utama NE) tetap rendah. Hipotesis indolamin menyatakan
bahwa rendahnya 5-HT otak (atau metabolit utama, 5-HIAA)
dapat menyebabkan depresi.
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
PATOFISIOLOGI

TEORI PSIKOBIOLOGIK
3. Teori Neurofisiologik
hipometabolisme otak dilobus frontal/menyeluruh pada
depresi atau beberapa abnormalitas fundamental ritmik
sirkadian pada pasien-pasien depresi.
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
GAMBARAN KLINIS
A. Gambaran Emosi :
▫ Mood depresi, sedih atau murung
▫ Iritabilitas, ansietas
▫ Ikatan emosi berkurang
▫ Menarik diri dari hubungan interpersonal
▫ Preokupasi dengan kematian
▫ Ide-ide bunuh diri atau bunuh diri
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
GAMBARAN KLINIS
B. Gambaran Kognitif:
 Mengeritik diri sendiri, perasaan tak berharga, rasa bersalah
 Pesimis, tak ada harapan, putus asa
 Bingung, konsentrasi buruk
 Tak pasti dan ragu-ragu
 Berbagai obsesi
 Keluhan somatik
 Gangguan memori
 Ide-ide mirip waham
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
GAMBARAN KLINIS
C. Gambaran Vegetatif :
 Lesu dan tak ada tenaga
 Tak bisa tidur atau banyak tidur
 Tak mau makan atau banyak makan
 Penurunan berat badan atau penambahan berat badan
 Libido terganggu
 Variasi diurnal
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
GAMBARAN KLINIS
D. Gambaran Psikomotor :
 Retardasi psikomotor
 Agitasi psikomotor
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
KLASIFIKASI
Diagnostic and Statisical Manual of Mental Disorders (DSM IV)
terbagi menjadi 4 antara lain:
1. Gangguan depresi mayor unipolar dan bipolar.
2. Gangguan depresi akibat kondisi medik umum dan gangguan
depresi akibat zat.
3. Gangguan penyesuaian dengan mood depresi; depresi
disebabkan oleh stressor psikososial.
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
KLASIFIKASI
4. Gangguan mood spesifik antara lain :
 Gangguan distimik depresi minor
 Gangguan siklotimik depresi dan hipomanik saat ini atau baru
saja berlalu (secara terus menerus selama 2 tahun)
 Gangguan depresi atipik
 Depresi post partum
 Depresi menurut musim
 MTE/FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri

TINJAUAN PUSTAKA
KLASIFIKASI
Klasifikasi depresi pasca stroke terdiri atas tiga bentuk antara lain
bentuk ringan, bentuk distimik dan bentuk berat.
DIAGNOSIS
Cumming et all juga menkonduksikan investigasi untuk
memisahkan fenomenologi depresi pasca stroke dengan
fenomenologi depresi oleh karena kondisi medis yang
tidak diketahui penyebabnya. Mereka mencatat banyak
tidak ada perbedaan besar antara profil gejala kedua
grup, kecual ipada pasien stroke yang terlapor
anhedonia daripada control. Menariknya lagi pasien
stroke tidak mungkin mengontrol laporan kejadia
somatic dalam gejala psikological. Meskipun beberapa
penulis mengintikan perbedaan antara pasien depresi
pasca stroke dan MDD. Perbandingan antara pasien
stroke akanlebih memiliki cognitive impairment, mood
yang fluktiatif, retardasi psikomotor, kecemasan, gejala
vegetative dan gejala negatif.
Meskipun masih kontroversi, tidak ada bukti
untuk mendiagnosis depresi pasca stroke yang
lebih valid dibandingkan pada diagnosis depresi
bukan pasca stroke populasi. Sejak terspesifikasi
dari marker biologi, diagnosis ditegakkan
berdasaran temuan klinis.
DIAGNOSIS BANDING
• Episode depresif ringan (F.32.0) dengan pedoman
diagnostik :
▫ Sekurang-kurangnya ada dua gejala dari tiga gejala utama
depresi
▫ Ditambah sekurang0kurangnya dua dari tiga gejala lainnya
▫ Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan
sosial yang biasa dilakukan
• Episode depresif sedang (F32.1)
▫ Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama
▫ Ditambah sekurang-kurangnya tiga dan sebaiknya empat
dari gejala tambahan
▫ Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan
sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.
• Episode depresi berat tanpa degala psikotik (F.32.2)
▫ Semua tiga gejala utama harus ada
▫ Ditambah sekurang-kurangnya empat dari gejala
lainnya dan beberapa diantaranya harus berintensitas
berat
▫ Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atai retardasi
psikomotor) yang mencolok, makan pasien mungkin
tidak mau atau tidak mampu pelaporkan banyak
gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian
secara menyeluruh terhadap episode depresi berat
masih dibenarkan.
▫ Sangat tidak mungkin akan mampu meneruskan
kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga,
kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
PENATALAKSANAAN
• Tatalaksana depresi
▫ Perlu pemeriksaan medik dan psikiatrik untuk menyisihkan depresi
sekunder.
▫ Tanyakanlah tentang gambaran gambaran vegetatif dan evaluasi potensi
untuk bunuh diri:
• Apakah pasien:
▫ Mengalami ketidakmampuan akibat gangguan ini.
▫ Mempunyai lingkungan rumah yang destruktif atau dukungan
lingkungan yang terbatas.
▫ Mempunyai ide ide bunuh diri.
▫ Mempunyai penyakit medik terkait yang memerlukan pengobatan atau
perawatan.
▫ Semua pasien depresi harus mendapatkan psikoterapi, dan beberapa
memerlukan tambahan terapi fisik. Jenis terapi bergantung dari
diagnosis, berat penyakit, umur pasien, respons terhadap terapi
sebelumnya.
PSIKOTERAPI
• Psikoterapi yaitu terapi yang digunakan untuk
menghilangkan keluhan keluhan dan mencengah
kambuhnya gangguan psikologik atau pola perilaku
maladaptif. Terapi ini dilakukan dengan jalan
pembentukan hubungan yang profesional antara terapis
dengan pasien.
• Psikoterapi untuk DPS dapat diberikan secara individu,
kelompok, atau pasangan sesuai dengan gangguan
psikologik yang mendasarinya. Beberapa hal dapat
menjadi pertimbangan untuk pemilihan jenis
psikoterapi yang diindikasikan. Beberapa pasien dan
klinisi sangat meyakinin manfaat intervensi psikoterapii
tetapi ada pula yang sebaliknya yaitu tidak percaya
dengan psikoterapi. Berdasarkan ini, keputusan untuk
melakukan psikoterapi sangat dipengaruhi oleh
penilaian.
TERAPI KOGNITIF
Mekanisme depresi pasca stroke disarankan
untuk melibatkan jalan yang banyak, seperti
aktivasi imun, hipoksi, apoptosis, dan nekrosis
neuronal, atau sel glial atau hiperaktivasi dari
HPA. Banyak penelitiandilaporkan perbedaan
desain strategi pengobatan untuk memperbaiki
hasil dari depresi pasca stroke. Pengobatan
dengan Penurunan kortison, dan peningkatan
neurotropic factor seperti BDNF dilaporkan bias
menjadi strategi pengobatan depresi pasca
stroke.
• Obat yang kecil tetapi baik dalam mengatasi gejala
depresi pada pasien stroke. Mengobatanya
menggunakan SSRIs (citalopram, fluoxetine, dan
paroxetine), Nortriptuline, Amitriptyline, Deanxit,
Aniracetam, Reboxetine, dan trazodone. Sayangnya, saat
ini tidak dapat dinyatakan manakah satu obat yang lebih
baik dari yang lain. Permasalahan dalam mengobati
depresi pasca stroke adalah tingginya tingkat efek
samping obat.

• Antidepresan mampu mengurangi rasa emosional sedih,

dengan intensitas dan frekuensi yang sama , tidak
menunjukkan indikasi efektivitas yang relatif dari obat
yang berbeda. Sacco dkk menggunakan respon
bersaing/paparan paradigma untuk mengobati empat
pasien dengan emosionalisme dan dan terkurung dalam
sindrom setelah stroke dan semua menunjukkan
beberapa perbaikan.
PROGNOSIS
Hasil akhir dari pengobatan pasien dengan
episode depresif adalah bervariasi secara umum
berdasarkan follow up yang lebih baik. Resiko
relaps akan berulang jika pengobatan anti
depresan diteruskan hingga enam bulan setelah
akhir episode depresif.
KESIMPULAN
• Stroke didefinisikan oleh WHO sebagai suatu gangguan
fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda
dan gejala klinik fokal maupun global yang berlangsung lebih
dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian dengan tidak
adanya penyebab yang jelas selain pembuluh darah. Suatu
stroke dapat terjadi ketika terdapat bekuan daran atau
pecahnya pembuluh darah yang mengalir ke area-area
dibagian otak.
• Fenomenologi gejala depresi fungsional hampir sama dengan
simptom depresi paska stroke. Sekitar 50% pasien yang
memenuhi kriteria diagnostik untuk depriesi paska stroke
melaporkan adanya kesedihan, kecemasan, ketegangan,
kehilangan minat, terbangun dini hari, hilangnya nafsu
makan dan penurunan berat badan, sulit konsentrasi dan
berfikir, serta fikiran-fikiran tentang kematian.
• Penatalaksanaan depresi pasca stroke dilakukan dari tiga sisi
yaitu psikoterapi untuk mencengah kambuhnya gangguan
psikologik, terapi kognitif untuk menghilangkan gejala
depresi dan farmakoterapi menggunakan obat golongan
antidepresan SSRIs (fluoxetine) dan amitriptiline.
DAFTAR PUSTAKA
• Elvira, Sylvia dan Gita Hadisukanto. 2013. Buku
Ajar Psikiatri Edisi Kedua. FKUI: Jakarta
• Srinivasa Rao, Sireesha. 2014. Journal : A
Prospective Study On The Prevelance Of Post
Stroke Depression And Its Relationship With
Lesion Laterality And Sociodemographic Factor.
• I. Kneebone, Ian, dkk. 2012. Journal :
Psychological Problems After Stroke And Their
Management.
DISKUSI
• Anti depresan akan membantu mengurangi
relaps pada stroke, paling baik pada SSRI,
hindari TCA karena
berefeksamping(amitriptilin) karena akan
mempengaruhi bagian ritmik pada jantung.
Menimbulkan aritmia. Harus dievaluasi lagi fc
strokenya harus dicari, karena koagulasi
pembuluh darah atau dengan fc jantungnya.
Gejala. Pada pasien afasia, bagaimana cara kita
melihatnya?
Raut muka. Afek tiap hari diperhatikan, hanya bisa
diobservasi raut mukanya, dan perubahan
perilakunya. Tidak melulu pada gangguan
psikomotor. Lebih bahaya bila diseratai psikomotor,
ex agitasi, memungkinkan pasien untuk bunuh diri.
Kemungkinan dapat kita berikan antipsikotik gol 2
dosis rendah, bila DM berikan antipsikotik 1, karena
AP 2 meningkatkan kolesterol
Distimia berangsur angsur ke depresi selama 2
tahun
siklotimik, depresi + manik
Depresi atipikal  depresi agitasi, tak khas, pada
pasien afasia
Sampai kapan pemberian antidepresan?
Sampai kondisi membaik, untuk maintance dapat
bertahun tahun, mencegah berulangnya stroke.
Sebaiknya pada kasus neurologi langsung assess
ke psikiatri, dan geriatri, CLP(satu kesatuan)
Keluarga juga perlu diberikan psikoterapi, pasien
dan keluarga. Sama seperti pasien demensia.
Untuk mengetahui pada pasien yang dapat
menulis(instrument depresi)
Humdays(hammilton depresion skill) tervalidasi
DAS(depresion agitasi skill)
Mandras(tervalidasi untuk penelitian)
Dosis maintance (fluoxetine) kita mulai dari
10mg. mulai dalam waktu seminggu 20mg, bisa
sampai 40mg. BMI kecil pada indo, jadi20mg
sudah. Setralin 50mg-100mg, dievaluasi 6
bulan, mulai tappering off, ke dosis efektif. Dosis
kecil namun effektif. Terkadang perlu 2 tahun.
Saat fc risk sudah menurun sudah dapat
membaik.
Untuk mengontrol kognitif digunakan
MMSE(mini mental test) digunakan juga pada
pasien demensia.