LAPORAN KASUS

Intoksikasi
Gramoxone
BAB 1
PENDAHULUAN
 3

TAHUN 1979
Herbisida diubah statusnya menjadi pestisida berbatas pakai

PENELITIAN DI RSUP HAM

JANUARI 1999 – DESEMBER
HERBISIDA 2000
Merupakan salah satu golongan pestisida Herbisida merupakan jenis racun paling
terbatas pakai yang digunakan untuk banyak penyebab kematian pada penelitian
memberantas tumbuhan yang menyebabkan tersebut. Dari 14 kasus keracunan herbisida
penurunan hasil. didapati 6 orang meninggal dunia (42,86).

PERATURAN PEMERINTAH
TAHUN 1973 Kasus keracunan akut merupakan kasus
Pestisida adalah semua zat kimia dan emergensi di unit gawat darurat rumah sakit yang
bahan lain seperti jasad renik dan virus memerlukan tindakan segera, adekuat, dan
yang digunakan untuk mengendalikan menyeluruh dalam penanganannya shingga angka
kematian dapat ditekan semaksimal mungkin.
organisme pengganggu tanaman.

TUJUAN
Memenuhi tugas kepanitraan klinik senior Departemen
Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik Medan
4
MANFAAT
Untuk meningkatkan pemahaman mengenai aspek
Intoksikasi Gramoxone yang berlandaskan teori sehingga
dapat ditatalaksana sedini mungkin sesuai
kompetensinya pada tingkat pelayanan primer
TINJAUAN
PUSTAKA
 The United State Federal Enviromental Pesticide Control 6
Atc (Green, 1979) mendefenisikan pestisida sebagai
semua zat atau campuran zat yang khusus untuk
memberantas, mencegah atau menangkis dari gangguan
serangga, binatang pengerat nematode, cendawan, gulma
yang dianggap hama kecuali virus, bakteri.

Organofosfat Organoklorin Karbamat Senyawa Arsen

Bipiridilium
Penggolongan pestisida berdasarkan susunan kimianya
 7
Gramoxone merupakan nama dagang dari paraquat yang paling banyak dipakai.
Merupakan herbisida golongan bipiridil yang berefek toksik sangat tinggi.

Menghambat proses dalam
fotosistem I, yaitu mengikat
elektron bebas hasil
fotosistem dan
mengubahnya menjadi
elektron radikal bebas
Radikal bebas yang Superoksida tersebut Rusaknya membran sel dan
terbentuk akan diikat oleh mudah bereaksi dengan jaringan tanaman.
oksigen membentuk komponen asam lemak tak
superoksida yang bersifat jenuh dari membran sel
sangat aktif.
 8
01 Oral
Jalan masuk tersering biasanya didasari tujuan bunuh diri

02 Inhalasi
Melalui semprotan berefek pada iritasi saluran nafas

03 Kulit
Melalui kontak dengan lesi kulit dapat menyebabkan kerusakan kulit

04 Mata
Melalui percikan dapat menyeabkan erosi atau ulkus kornea

05 Parenteral
Jarang terjadi keracunan sistemik pada injeksi subkutan
intraperitoneal dan intravena dari paraquat

ABSORBSI
Paraquat diabsorbsi secara cepat tetapi
tidak sempurna melalui traktus
gastrointestinal khususnya lambung, kira-
kira kurang dari 5%. Absorpsi melalui kulit
yang tidak intak dapat terjadi, namun
terbatas hanya sekitar 0,3%.
METABOLISME
Paraquat tidak dimetabolisme tetapi direduksi
menjadi radikal bebas yang tidak stabil, yang
kemudian mengalami reoksidasi untuk membentuk
kation dan menghasilkan anion superoksida.
9
DISTRIBUSI
Paraquat yang terabsorpsi didistribusikan ke semua
organ dan jaringan melalui aliran darah. Paru-paru
merupakan organ selektif tempat terkumpulnya
paraquat dari plasma. Waktu paruh paraquat sekitar 5 –
84 jam
EKSKRESI
Paraquat diekskresi secara cepat oleh ginjal.
Sekitar 80-90% diekskresi dalam waktu 6 jam
dan hampir 100% dalam 24 jam. Paraquat dapat
menyebabkan nekrosis tubular akut yang dapat
memperlambat ekskresi lebih dari 10-20 hari.
Patofisiologi
 1
1

Dosis sedang, yaitu 20-40

Dosis rendah, yaitu < 20 Dosis besar, yaitu > 40 mg/kgBB (>
mg/kgBB (7,5-15 ml dalam
mg/kgBB (7,5 ml dalam 15 ml dalam konsentrasi 20%)
konsentrasi 20%)
konsentrasi 20%)
Menyebabkan fibrosis jaringan paru yang masif Menyebabkan kerusakan multi organ, tetapi lebih
dan bermanifestasi sesak napas yang progresif progresif. Sering disertai tanda khas berupa ulkus
Tidak memberikan gejala atau hanya
yang dapat menyebabkan kematian antara 2- pada orofaring. Gejala gastrointestinal sama seperti
gejala gastrointestinal yang muncul 4minggu setelah masuknya racun. Gangguan
konsumsi dosis yang lebih rendah namun gejalanya
seperti muntah atau diare ginjal dan hati dapat ditemukan. Fungsi ginjal
biasanya dapat kembali ke normal lebih berat akibat dehidrasi. Gagal ginjal, aritmia
jantung, koma, kejang, perforasi oesofagus, dan koma
kemudian diakhiri dengan kematian.

Berdasarkan Dosis

Saluran Pencernaan
Rasa terbakar pada mulut,
kerongkongan, dada, perut atas,
Diare yang kadang-kadang dengan
darah . Muntah dan diare dapat
berujung hipovolemia.
Paru
Batuk, sesak napas, dan
takipnea biasanya muncul 2-4
hari setelah tertelannya paraquat,
tetapi dapat muncul setelah 14
hari.
SSP
Pusing, sakit kepala, demam,
mialgia, letargi, dan koma
Hati
Peningkatan bilirubin dan enzim
hati seperti AST, ALT, dan LDH
1
2
Ginjal
Gagal ginjal dapat terjadi akibat
terbentuknya konsentrasi tinggi.
Asidosis metabolik dan hiperkalemia
dapat terjadi akibat gagal ginjal.
Kulit
Kerusakan lokal pada jaringan yang
terpapar dengan zat tersebut. Kerusakan
lokal pada kulit berupa dermatitis kontak.
Kontak yang lama akan menyebabkan
eritema, vesikel, erosi dan ulkus, dan
perubahan pada kuku.
 1
3

Kualitatif
• Tes kalorimetri atau tes Dithionite
• Pemeriksaan urin 24 jam
Kuantitati
f
Paraquat dapat diukur di dalam cairan
biologis seperti darah dan urin dengan
spektrofotometri. liquid kromatografi
dan metode radioimunoassay.
 1
Pemberian oksigen merupakan
01 kontraindikasi dari keracunan 4
Paraquat karena dapat memperbesar
pembentukan radikal bebas

Bilas lambung harus dipikirkan dalam

02 satu jam pertama setelah masuknya
racun melalui saluran cerna

Apabila terjadi asidosis sebaiknya

03 dikoreksi melalui natrium bikarbonat
intravena

04 Gagal ginjal akut dapat diterapi

dengan hemodialisis

Efek paparan pada mata dapat

05 diterapi dengan air yang mengalir
sekitar 15 menit
 1
5
Sindrom Distres Pernafasan Akut

Lubang di esofagus

Mediastinitis

Gagal Ginjal

Fibrosis Paru
 1
6

Prognosis tergantung pada tingkat keparahan paparan.

Beberapa orang mungkin mengalami gejala respiratori
ringan, sementara yang lainnya mungkin mengalami
perubahan permanen pada paru-paru. Jika seseorang
menelan racun, kematian dapat terjadi tanpa pertolongan
medis segera.
 Pastikan jalan napas lancar

• Lakukan 3 manuvuer head tilit,chin lift,jaw thrust

• stabilisasi leher hingga dipastikan pasien tidak mengalami
cedera cervical dengan cara memasang cervical collar
• Intubasi pada pasien dengan penurunan kesadaran, depresi
pernapasan, dan distres pernafasan
 HEAD TILT
CHIN LIFT
MANUVER

JAW
THRUST
 Oksigenasi & Ventilasi harus adekuat

• Kegagalan dalam oksigenasi akan menyebabkan

hipoksia yang diikuti oleh kerusakan otak, disfungsi
jantung DAN KEMATIAN
• Apabila pernafasan tidak adekuat, ventilasi dengan
menggunakan teknik bag-valve-face-mask
 Perbaikan sirkulasi dan perfusi jaringan

Penilaian dengan cepat status hemodinamik dari

pasien,yakni dengan menilai tingkat kesadaran, warna
kulit dan nadi
JIKA ADA TANDA SYOK pasang dua IV line, yang
berukuran besar
 Periksa Tingkat Kesadaran

AVPU, yaitu
(Alert,Verbal,Pain,Unresponse
 Buka Pakaian

• Nilai pada keseluruhan bagian tubuh

• Periksa punggung dengan memiringkan pasien dengan cara
log roll.
• Selanjutnya selimuti penderita dengan selimut kering dan
hangat, ruangan yang cukup hangat
• cairan intra-vena yang sudah dihangatkan untuk mencegah
agar pasien tidak hipotermia
 2
6

Nama : Tn. P Tanggal Masuk IGD: 27/11/2017

Umur : 75 Tahun Tanggal Konsul Anestesi: 27/11/2017

Pekerjaan: Petani Berat Badan : 55 kg

Alamat : Desa Mardinding Tinggi Badan : 160 cm

 2
7
Keluhan Utama:
Rasa Lemas

Telaah:
Rasa lemas dialami pasien sejak ± 4 jam SMRS setelah pasien meminum obat pembasmi
rumput (Gramoxone) ± 300 ml. Setelah diketahui meminum Gramoxone, keluarga langsung
meminta pasien untuk meminum susu. Namun pasien terus mengalami mual kemudian
muntah sebanyak ± 5 kali SMRS dengan sebagian isi lambung keluar, volume ± 20 ml/kali
muntah, bewarna kehijauan, sehingga membuat pasien terlihat semakin lemas dan dibawa
keluarga ke RSUP HAM. Sesak nafas (+), nyeri ulu hati (+), muntah berulang (+), demam (-),
BAB hitam (-). Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Trauma (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
 2
8

Konsul Anestesi untuk

Pasien datang ke teknik anestesi foto
IGD RS HAM radiologi

27/11/2017 (11.15) 27/11/2017 (16.55)

27/11/2017 (13.00 )
27/22/2017 (18.45)
27/11/2017 (14.30)
Konsul Anestesi untuk airway Pasien EXIT.
management
Konsul Anestesi untuk pemasangan
CVC
 Primary Survey
Tanda & Gejala Kesimpulan Penanganan

A (airway) Clear

Snoring (-), Gurgling (-), Crowing (-)

C-spine stabil

B (breathing) Dyspnea O2 2 L/menit via nasal canul

• Inspeksi
• Perkusi
• Palpasi
• Auskultasi
 Tanda & Gejala Kesimpulan Penanganan

C (circulation) Nonadequate perfusion Pasang IV line 18G, three way dan

CRT <2 detik, Akral Hangat, Merah, pemberian cairan RL

Kering, T/V cukup, TD: 90/60mmHg,

HR: 128x/menit, Perdarahan: -

D (disability) GCS 15 Mempertahankan A-B-C tetap lancar

Kesadaran: GCS 15 (E4V5M6), AVPU:

Alert, Ø pupil: 3 mm/3 mm, isokor, RC:
+/+
 Tanda & Gejala Kesimpulan Penanganan

E (exposure)
T : 36,8ºC

Fraktur (-)

Edema (-)
 3
2

B1 Breath B2 Blood B3 Brain

Airway clear, SP/ST: vesikuler/-, Akral: hangat, merah, kering, TD: Sensorium: Compos Mentis,
S/G/C : -/-/-, RR: 32 x/i, 90/60 mmHg,HR:128x/menit, GCS 15, E4M6V5, pupil isokor,
terpasang O2 2 L/i via nasal reguler, t/v: cukup, CRT < 2 detik, diameter: 3mm/3mm, reflex
canule, SpO2: 97% Temperatur: 376,8 ̊C, sianosis (-) cahaya (+/+)

B4 Bladder B5 Bowl B6 Bone

UOP (+), kateter terpasang,
volume: ± 100 cc/4 jam, warna:
kuning keruh
Abdomen: soepel, peristaltik (+) Edema (-), Fraktur (-)
melemah, nyeri tekan (+), NGT
terpasang warna merah
kehitaman, MMT : 07.00 (27-11-
2017)
 3
3

Allergies Tidak dijumpai

Medications Tidak jelas

Past Illness Tidak dijumpai

Last Meal 10.00 WIB (27 November 2017)

Pasien merasakan lemas karena meminum racun rumput

Event
(Gramoxone)
 3
4

Bed rest Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV

O2 2 L/menit via nasal canule Inj Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
Pasang NGT, kateter urin, dan IV line 18G Cek laboratorium lengkap (Darah Lengkap,
IVFD RL 20 gtt/menit AGDA, elektrolit, RFT, KGD ad random, HST)

Tab Norit 125 mg 12 tablet via NGT emeriksaan EKG, Foto Thoraks AP
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin (HGB) 16.5 g/dL 13 – 18 g/dL

Leukosit (WBC) 10.270/µL 4,0 - 11,0x103/µL

Hematokrit 50% 39 - 54%

Trombosit (PLT) 430.000/µL 150 - 450x103/µL

 Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Analisa Gas Darah

pH 7,08 7,35-7,45

pCO2 35,0 mmHg 36-42 mmHg

pO2 150,0 mmHg 85-100 mmHg

Bikarbonat (HCO3) 10,4 U/L 22-25 U/L

 Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Natrium (Na) 131 mEq/L 135–155 mEq/L

Kalium (K) 3,6 mEq/L 3,6–5,5 mEq/L

Klorida (Cl) 100 mEq/L 96–106 mEq/L

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa Darah (Sewaktu) 357 mg/dL <200 mg/dL

 Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

GINJAL

BUN 20 mg/dL 9- 21 mg/dL

Ureum 46 mg/dL 19 – 44 mg/dL

Kreatinin 2,1 mg/dL 0,7 – 1,3 mg/dL

FOTO KLINIS (27/11/17)
 Interpretasi:
Sinus Takikardia

EKG (27/11/17)
 Interpretasi:
CTR 50%, segmen aorta
normal, segmen
pulmonal normal, apeks
downward, infiltrat (-),
kongesti (-)

FOTO THORAKS AP (27/11/17)

 4
2

DIAGNOSIS 03 Intoksikasi Gramoxone Dosis Tinggi

TINDAKAN 02 Management Airway

RENCANA 01 Rencana pemasangan CVC

Rencana teknik anestesi foto radiologi
.
27 November 2017 (16.30)
S Penurunan Kesadaran

• Aiirway clear, SP/ST: vesikuler/-, S/G/C : -/-/-, RR: 38 x/i, terpasang O2 2L/i via nasal canule, SpO2:
94-95%
• TD: 90/60 mmHg, HR: 136x/i reguler t/v: kuat/cukup, akral H/M/K, CRT < 2”, temp. 36,5oC
O • Sensorium: Somnolen, pupil isokor 3mm/3 mm.
• UOP (+) 150 cc, warna kuning keruh, kateter (+)
• Abdomen soepel, peristaltik (+) melemah
• Edema (-), Fraktur (-)

A Intoksikasi Gramoxone Dosis Tinggi

• Bed rest
• O2 2L/menit via nasal canule
• Pasang NGT, kateter urin, dan IV line 18G
P • IVFD RL 20 gtt/menit
• Tab Norit 125 mg 12 tablet via NGT
• Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV
• Inj Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
27 November 2017 (18.30)

Pasien mengalami apnoe saat diantar ke ruangan dan kemudian dilarikan kembali ke
IGD. Dilakukan RJPO 5 siklus dengan epinefrin. ROSC (-), pupil midriasis (+/+),
refleks kornea (-/-), refleks cahaya (-/-), dolls eye phenomenon (-). Pasien dinyatakan
EXIT
d
 TEORI Asal Paparan
Melalui oral, inhalasi, kulit, mata dan parenteral. Oral
merupakan jalan masuknya zat yang paling sering dan
biasanya didasari adanya tujuan bunuh diri

Asal Paparan KASUS

Pada pasien ini, asal paparan dari oral. Pasien
meminum obat pembasmi rumput (Gramoxone)

Manifestasi
TEORI
Klinis
Dalam dosis besar, menyebabkan kerusakan multi organ, tanda
khas berupa ulkus pada orofaring. Gejala gastrointestinal dapat
disertai dehidrasi. Gagal ginjal, aritmia jantung, kejang, perforasi

Manifestasi oesofagus, dan koma kemudian diakhiri dengan kematian

KASUS
Klinis
Pasien mengeluhkan rasa lemas, mual dan mual
kemudian muntah dan muntah bewarna kehijauan.
Pasien juga mengelukan sesak nafas dan nyeri ulu hati.

DIAGNOSIS (TEORI)
Diagnosis kasus intoksikasi Gramoxone terdiri dari
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
4
8
DIAGNOSIS (KASUS)
Dari anamnesis didapati pasien datang dengan keluhan
utama rasa lemas, dialami sejak ± 4 jam SMRS setelah
pasien meminum obat pembasmi rumput (Gramoxone) ±
300 ml. Setelah diketahui meminum Gramoxone, keluarga
langsung meminta pasien untuk meminum susu. Namun
pasien terus mengalami mual kemudian muntah sebanyak ±
5 kali SMRS dengan sebagian isi lambung keluar, volume ±
20 ml/kali muntah, bewarna kehijauan, sehingga membuat
pasien terlihat semakin lemas dan dibawa keluarga ke RSUP
HAM. Sesak nafas (+), nyeri ulu hati (+), muntah berulang
(+).
 4
9

DIAGNOSIS (TEORI) DIAGNOSIS (KASUS)

Diagnosis kasus intoksikasi Gramoxone terdiri dari PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
Nafas spontan, pergerakan thoraks kiri dan kanan simetris,
penunjang. tidak ada ketinggalan bernapas, tidak ada retraksi.
Palpasi
Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi
Suara pernapasan: vesikuler , suara tambahan (-), RR: 32
kali per menit,
 5
0

DIAGNOSIS (TEORI) DIAGNOSIS (KASUS)

Diagnosis kasus intoksikasi Gramoxone terdiri dari PEMERIKSAAN LABORATORIUM

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan Ph : 7,08

penunjang. pCO2 : 35,0 mmHg
pO2 : 150,0 mmHg
Bikarbonat (HCO3) : 10,4 U/L
Kesan:
Fungsi Ginjal
Ureum : 46 mg/dL
Kreatinin : 2,1 mg/dL
 5
1

DIAGNOSIS (TEORI) DIAGNOSIS (KASUS)

Diagnosis kasus intoksikasi Gramoxone terdiri dari FOTO THORAKS
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan CTR 50%, segmen aorta normal, segmen pulmonal
penunjang. normal, apeks downward, infiltrat (-), kongesti (-)

EKG

Sinus takikardia
 5
2

DIAGNOSIS (TEORI) DIAGNOSIS (KASUS)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan
KUALITATIF penunjang diagnosis baik kualitatif maupun
• Tes kalorimetri atau tes Dithionite kuantitatif.

• Pemeriksaan urin 24 jam

KUANTITATIF
Paraquat dapat diukur di dalam cairan biologis seperti
darah dan urin dengan spektrofotometri, liquid
kromatografi, dan metode radioimunoassay
 5
3

PENATALAKSANAAN(TEORI) PENATALAKSANAAN (KASUS)

Pemberian oksigen merupakan kontraindikasi dari
keracunan paraquat karena dapat memperbesar
pembentukan radikal bebas (superoksida) yang
merupakan patogenesis penyebab kerusakan pada paru-
paru
Bed rest
O2 2 L/menit via nasal canule
Pasang NGT, kateter urin, dan IV line 18G

Bilas lambung harus dipikirkan dalam satu jam pertama
setelah masuknya racun yang melalui saluran pencernaan
Apabila terjadi asidosis sebaiknya dikoreksi dengan
natrium bikarbonat intravena
IVFD RL gtt/menit
Tab Norit 125 mg 12 tablet via NGT
Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV

Gagal ginjal akut dapat diterapi dengan hemodialisis Inj Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
Efek paparan pada mata dapat dilakukan irigasi dengan
air yang mengalir sekitar 15 menit
 5
4

Bed rest
O2 2 L/menit via nasal canule
 Memasang NGT
Kateter urin terpasang untuk memantau urine output
Pasang monitor untuk memantau hemodinamik.
Memasang IV line ukuran 18 G dan threeway serta pastikan
lancar
IVFD RL 20 gtt/menit
Tab Norit 125 mg 12 tablet via NGT
Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV
Inj Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
ANY QUESTIONS?