POMR (Problem Oriented Medical Record)

CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo&Ed

Ny. LH/25 tahun/Ruang 28 1. Lupus USG Ginjal? Non Pharmacology P-MO
nefritis • Bedrest Subjective
Subjective • Diet renal 1700 Vital sign
• Sesak setiap kali batuk, kkal/gr, Rendah UoP/24 jam
membaik ketika posisi Garam<2 gr, protein Ur/Cr
duduk 0,6-0,8 gr/kg/hr
• Bengkak kedua kasi • Balance cairan P-EDU
sejak 2 minggu yang negative 250 cc batasi
lalu, memberat 3 hari konsumsi
terakhir Pharmacology makanan
• Kaki bertambah benkak • IVFD NS 0,9% 500 yang banyak
apabila berjalan, sulit cc/24 jam mengandung
berjalan garam
• Panas (+) dan nyeri (+)

Objective
• Ekstremitas;
Edema -/-
+/+
Pitting: 3+

Laboratory
Cr: 1,37
Proteinuri +3
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo&Ed
Ny. LH/25 tahun/Ruang 28 2. SLE derajat ANA test Non Pharmacology P-MO
sedang MEX • Bedrest Subjective
Subjective SLEDAI 9 Vital sign
• Batuk sejak 2 bulan (nefritis 6, Pharmacology MEX SLEDAI
terakhir, kadang-kadang gangguan • PO azathropine 2x50
dahak (+) warna putih mukokutan 2, mg P-EDU
• Wajah muncul bintik fatigue 1) • PO methylprednisolone gunakan
merah-merah dan 3x10 mg sunblock
mengelupas sejak 2 jika keluar
minggu yang lalu, gatal rumah
(-) panas (-) pada siang
• Kemerahan muncul hari
setelah terpapar cahaya
matahari dalam waktu
yang lama
• Terdiagnosa SLE sejak 5
tahun yang lalu

Objective
• Kulit: tekstur
mengelupas, wajah
tampak kemerahan

Laboratory
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo&Ed
Ny. LH/25 tahun/Ruang 28 3. G2 P0100 Non Pharmacology P-MO
Ab000 gr 16-18 • Bedrest Subjective
Subjective minggu T/H • Vulva hygiene Vital sign
Sedang hamil 18 bulan, DJJ?
kemilan pertama
• Badan lemas (+) P-EDU
• Merasakan kelelahan
setelah
berjalan/melakukan
kegiatan rumah tangga
seminggu terakhir

Objective
• Abdomen;
TFU 2 jari dibawah
umbilucus

Laboratory
Hb: 10,20
MCV/MCH: 88,9/30,0

USG:
• Janin intrauterine T/H,
letak bujur kepala di
bawah
• Plasenta implantasi di
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo&Ed
Ny. LH/25 tahun/Ruang 28 4. Swelling at 5.1 DVT USG Non Pharmacology P-MO
extremity 5.2 Selulitis Doppler • Bedrest Subjective
Subjective inferior D/S + regio cruris extremitas Vital sign
• Bengkak kedua kasi tanda inflamasi D/S inferior D/S Pharmacology Tanda
sejak 2 minggu yang • PO paracetamol 3x500 edema
lalu, memberat 3 hari mg – 1000 mg extremitas
terakhir
• Kaki bertambah benkak P-EDU
apabila berjalan, sulit
berjalan
• Panas (+) dan nyeri (+)

Objective
• Ekstremitas;
Edema -/-
+/+
Pitting: 3+

Laboratory
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo&Ed
Ny. LH/25 tahun/Ruang 28 5. Anemia 5.1 anemia Non Pharmacology P-MO
normositik akibat • Bedrest Subjective
Subjective normokromik penyakit Vital sign
• Badan lemas (+) kronik Pharmacology DL per 3
• Merasakan kelelahan • PO callos 2x500 mg hari
setelah
berjalan/melakukan P-EDU
kegiatan rumah tangga
seminggu terakhir

Objective
Kepala;
Konjuctiva anemis (-/-)

Laboratory
Hb: 10,20
MCV/MCH: 88,9/30,0
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo&Ed
Ny. LH/25 tahun/Ruang 28 7. 7.1 related Non Pharmacology P-MO
Hypoalbuminemia to number • Bedrest Subjective
Subjective 1 Vital sign
7.1.1 Pharmacology DL per 3
Objective Proteinuria • Transfusi albumin 20% hari
100 cc s/d albumin >
Laboratory 2,5 gr/dL P-EDU
• Albumin: 1,98 makan
• Proteinuri +3 makanan
tinggi
albumin
(putih
telur)