PENYAKIT KULIT BERLEPUH

PADA DEWASA DAN ANAK

Dr. Fifa Argentina, Sp.KK

Bagian/Departemen Dermatologi dan Venereologi

FK UNSRI/RSMH Palembang
2017
1
 A group of autoimmune
blistering disease of skin and
mucous membranes

2
BULLOUS DISEASE
chronic blistering dermatoses

1. Kelompok penyakit kulit yang ditandai oleh

lepuh (blister), suatu reaksi autoimun.
2. Batasan lepuh (blister)
Lesi berisi cairan dan timbul di atas
permukaan kulit
• <0,5 cm  vesikel
0,5 cm  bula (Fitz 03, p17)
• Letak : intraepidermal
subepidermal
• Uji klinik : tanda NIKOLSKY
3
3. Beda : degenerasi balon
Pada infeksi virus
 herpes zoster
 herpes simpleks
 varisela

4
 Membrana basalis epidermal

5
Bologna fig 30.1
Uji klinik
1. Bulla-spread phenomenon (Asboe-Hansen sign)
• menekan bula intak
• memaksa cairan bergerak ke lateral
• bila bula membesar : positif
2. Tanda Nikolsky
• bagian volar ujung jari
• tekanan di peri lesi / kulit “normal”
• geser ke lateral
• bila kulit lepas : positif

 Positif berarti tidak ada kohesi lapisan kulit

6
 Tanda Nikolsky

Fitz. 2003 fig 3-18

7
Isi Lepuh
• Protein: kompleks Ag-Ab
• Molekul kecil mediator antara lain :
• histamin
• prostaglandin

• Sel radang : eritrosit

leukosit
 tergantung mekanisme pembentukan lepuh

8
Circulating Ab >< glikoprotein permukaan sel

Aktivasi plasmin

Destruksi enzimatik
• semen interseluler
• desmosom

9
 Penyakit Kulit Berlepuh Kronik
PEMFIGUS :
 PEMFIGUS VULGARIS
 PEMFIGUS VEGETANS
 PEMFIGUS FOLIASEUS
 PEMFIGUS BRAZILIAN (FOGO SELVAGEM)
 PEMFIGUS ERITEMATOSUS
PEMFIGOID BULOSA
 HERPES GESTASIONES (Pemfigoid gestasiones)
 PEMFIGOID SIKATRIKAL
 EPIDERMOLISIS BULOSA AKUISITA
DERMATITIS HERPETIFORMIS (PENYAKIT DUHRING)
10
PEMFIGUS VULGARIS (Pe Vu)
• Tanda utama : bula
♦ dinding tipis
♦ flaksid
♦ mudah robek
♦ timbul pada kulit dan mukosa membran
normal/eritem
♦ isi jernih  hemoragik/seropurulen

11
PEMFIGUS VULGARIS (Pe Vu)
• Bila bula pecah :
♦ erosi
♦ ooze
♦ mudah berdarah
♦ berkrusta
♦ sulit sembuh
♦ konfluen
• Gejala : nyeri
12
Pemfigus Vulgaris
Perjalanan Penyakit

Lesi awal
• mulut  wajah
leher
aksila
genital
sela paha
• awal jaranggeneralisata

14
Perjalanan Penyakit

Lokasi mulut
 60 % kasus
 mudah robek
 erosif, luas
 sangat nyeri
 sulit menelan
 gangguan suara
 odor bau

15
Faktor Etiologi

Dimediasi oleh Ab interseluler

– ada di epidermis
– ada di serum darah

16
Patogenesis
Perubahan patologik utama : akantolisis

Acantholysis
• separation of keratinocytes from one another
• loss of cohesion or contact between cells
begins with the detachment of tonofilaments
from desmosomes
• diinduksi oleh autoantibodi IgG
(Andrew’s disease of the skin, 2000, p 578)

17
Akantolisis

18
Akantolisis

19
Diagnosis

• Gambaran klinik
• Biopsi punch dan patologi anatomi
• Imunoflurosensi:
– direk
– indirek

20
Pemfigus Vulgaris Neonatal

 IgG maternal dapat menembus

plasenta (passive transfer)

21
Pengobatan
Diagnosis dan terapi cepat  prognosis bonam
Topikal
Dasar : lesi luas, nyeri, krusta tebal, bau.
Prinsip : mengurangi nyeri, melunakkan krusta dan mengurangi bau

Sistemik
Obat baku: kortikosteroid : prednison
Dosis : - 60-100 mg/hr, tanpa atau dgn obat imunosupresif
(azatioprin, siklofosfamid, metotreksat)
- iv; dosis denyut; kortikosteroid megadosis 1g/hr,
periode 2-3 jam, diulangi setiap 5 hr, bila oral tidak
ada respon
Tujuan : menekan pembentukan lepuh baru

22
Pemberian steroid

• terbagi
• sampai Ab pemfigus di serum hilang
(ulangi IF direk)
• penghentian gradual

23
Pengobatan lain

• Obat supresi imun

– Jenis azatioprin
siklofosfamid
mikofenolat mofetil
– Cara : monoterapi/kombinasi steroid

24
Pengobatan lain

• Dll, untuk bersama steroid

– gold
– metotreksat
– dapson
– siklosporin
• Plasmaferesis

25
Kriteria efek penyembuhan:
• jumlah lepuh baru yang timbul, bila dalam
4 – 8 minggu tidak berkurang  dosis naik
150 mg/hari
• kecepatan penyembuhan lesi baru selama
pengobatan

Kriteria laboratorik:
• titer Ab pemfigus setiap 4 minggu,
harus menurun
(Andrew’s Disease of the Skin, 2000, p 579)

26
Kematian :
• bukan karena penyakit
• side effect steroid
• komplikasi lain pada 5 - 10 % penyakit,
antara lain infeksi S. aureus di darah,
paru, dan kulit.

27
PEMFIGUS VEGETANS (Pe Ve)

Varian Pemfigus vulgaris

Jenis :
• tipe Neumann
• tipe Hallopeau (pyodermite vegetante)

28
Gambaran klinik
• Tanda utama :
– bula flaksid, erosi
– vegetasi fungoid
– proliferasi papilomatosa
• Lokasi :
– lipat tubuh
– mulut saja
– genital saja
• Remisi : biasanya lama
• Penyulit : sepsis
29
PEMFIGUS VEGETANS
PEMFIGUS FOLIASEUS

• salah satu bentuk pemfigus

• menyerang usia 40 – 50 tahun, kedua jenis
kelamin
• Tanda utama :
• bula flaksid
• eksfoliasi
• permukaan lesi mudah berdarah

31
• Lokasi : daerah seboroik-muka, badan
atas, skalp
• Lesi : skuama, erosi berkrusta di atas kulit
eritem, batas tegas, bula kecil, kendur
• Dapat bertahan bertahun-tahun, rekuren,
dapat meluas menjadi eritroderma
• Jenis lain :
• pemfigus herpetiformis
• neonatal transient pemfigus foliaseus (ok. transfer
pasif IgG melalui membran plasenta)

32
Pemfigus Foliaseus

33
PEMFIGOID BULOSA
• Tanda utama :
– bula tegang, lebar (subepidermal)
– eritem
– plak urtikaria
• Predileksi :
– sela paha
– aksila
– permukaan lengan
– mukosa jarang
• Sering pada usia lanjut 65 – 75 th
34
PEMFIGOID BULOSA
Perjalanan penyakit
• Lesi
– bula ruptur
– erosi
– sembuh spontan
– penyembuhan di sentral
• Lokasi
– setempat atau jadi generalisata

35
PEMFIGOID BULOSA

Faktor etiologik
• ada Ab terhadap BMZ (pada ± 70 % pasien)
• di sirkulasi
• IgG
• ≠ dengan Ab pemfigus

36
PEMFIGOID BULOSA
Patogenesis

Reaksi mulai ketika terjadi ikatan antara

autoantibodi terhadap antigen PB di lamina
lusida. Reaksi ini mengakibatkan timbul
lepuh subepidermal.
Tidak ada akantolisis.

37
Gambaran Klinik

• Lesi primer : lepuh tegang di atas dasar yg eritem!

Mula-mula cairan jernih  keruh/hemoragik.
• Tanda Nikolsky : negatif
• Distribusi lesi: daerah fleksura, dapat generalisata
Ingat: mukosa mulut jarang
(beda dengan PV & EB)
• Subjektif : gatal hebat

38
Pemfigoid Bulosa

Jenis lain
• Pemfigoid dishidrosiformis
• Likhen planus pemfigoides

39
Pemfigoid Bulosa
Terapi
• dosis steroid < pemfigus
• sparing
• tetrasiklin
• dapson
• sulfapiridin
• eritromisin
• self limited 5 – 6 th

40
Pemfigoid Bulosa
DERMATITIS HERPETIFORMIS
(DUHRING’S DISEASE)

Sifat :
– kronik
– ditemukan pada penderita usia muda
– kambuh-kambuh
– sangat gatal
– ditandai lesi berkelompok, simetrik,
– polimorfik, di atas dasar eritem

42
Lesi : polimorfik
• papul
• papulovesikular
• vesikobulosa
• bula
• urtika
Bila lesi involusi, timbul hiperpigmentasi

43
Gejala subyektif

• gatal hebat
• memicu garukan  jaringan parut
• ciri khas penyakit ini : stadium remisi
sering diakhiri oleh tiba-tiba timbul lesi
baru.

44
Lokasi lesi:
kulit kepala, daerah leher, lipat ketiak posterior,
sakral, bokong, lutut, lengan bawah terutama bagian
ekstensor

Gambaran klinik :
– menyerupai gambaran prurigo.
– berlangsung lama
– stadium remisi
– tidak menggangu kesehatan
– berhubungan dengan glutein-sensitive
enteropathy (GSE)
45
Predileksi DH

46
Dermatitis Herpetiformis (DH)
 Diagnosis

• berdasarkan gambaran klinik

• umumnya ditemukan circulating IgA
antibodies terhadap endomisium sel otot
polos

48
Pengobatan
• Dapson
– dosis 50-300 mg/hr
– diawali 100mg/hr
– ditingkatkan bertahap
– timbul efek samping  dihentikan
– dosis dipertahankan
– tidak ada lesi baru  dosis diturunkan lagi bertahap
sampai lesi tetap tidak timbul
• Sulfapiridin

49
Dapson
Perhatikan kemungkinan terjadi :
– anemia hemolitik, bila akut hati-hati dengan defisiensi
glucosa-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)
– lekopenia
– methemoglobinemia
– agranulositosis
– neuropati perifer

 pemberian dosis awal 50 mg/hr

Penderita diminta memperhatikan warna air kemih
 merah atau coklat segera lapor.
50
Dapson

Pemeriksaan yang harus dilakukan:

– Hematokrit, setiap pekan, 2 pekan sekali selama
2 bulan, selanjutnya setiap 2-6 bulan sekali.
– Jumlah lekosit sekali seminggu selama 8
minggu
– Tes fungsi hepar 2 pekan sekali selama 4 bulan
– Hematologik setiap 4-6 bulan.

51
Sulfapiridin
• diberikan 4 x 1 tablet @0,5 gr/hr.
• dosis dapat dinaikkan/diturunkan tergantung
kebutuhan
• umumnya berhasil pada dosis 4 gr/hr
• obat pilihan lain:
– sulfasalazin, 2-4 g/hr
– terasiklin
– nikotinamida
– colchicine

Semua pengobatan di atas sebaiknya disertai

dengan glutein free diet.
52
Paraneoplastic
Pemphigus

53
 LINEAR IgA DERMATOSIS
• Penyakit berlepuh yg jarang ditemukan,
dengan ditemukannya deposit IgA linear
homogen pada basement membrane kulit.
• Epidemiologi : timbul setelah pubertas,
terbanyak setelah 40 thn.
• Beda dengan CBDC yg timbul pada usia
kurang dari 5 thn.
 ETIOLOGI
• Linear IgA & CBDC --- > adanya band
linear IgA yang homogen pada epidermal
bmz.
• pada sebagian kecil ditemukan juga IgG
 GAMBARAN KLINIS
• klinis sangat heterogen shg sulit dibedakan
dg DH
• lesi dapat berupa kombinasi dari annu lare
atau group papul, vesikel, dan bula. khas
distribusi di ekstremitas simetris, siku, lutut
& bokong.
• sangat gatal, tapi masih lebih ringan dari
DH
 TERAPI & PROGNOSIS
• linear iga dermatosis pd dewasa unpre dictable, ada
yg sembuh spontan, ada yg berlangsung bertahun-
tahun.
• pasien dg lesi mukosa yg berat, teruta ma mata,
menjadi masalah, dpt terjadi symblepharon --- >
dapat buta.
• efek dapson baik sekali utk linear IgA.
• dalam waktu 24-48 jam menyerupai DHD,
• prednison dosis rendah juga dpt menekan
pembentukan bula.
• Dapat digunakan mycophenolate mofetil
(MMF) sbg sparing steroid jika dg dapson
(DDS) dan steroid tidak berespon
.
• diet bebas gluten– tidak menolong seperti
pada DHD
Linear IgA Dermatosis
Linear IgA Dermatosis

60
 Chronic Bullous Disease of
Chilhood (CBDC)
• Bula besar, tegang, dasarnya inflamasi, gatal seperti
terbakar.
• lesi sering di perineum, perioral, sering
berkelompok.
• lesi timbul usia < 5 thn.
• lesi baru timbulnya sekitar lesi lama, berakibat
collarete of bullae.
• bula besar– jika pecah dpt infeksi sekun der.
• prognosis baik.
 KETERLIBATAN MUKOSA
• Linear IgA & CBDC, mukosa terlibat
bervariasi.

• lesi oral 70 % pada larings & farings (pada

linear IgA), pada CBDC sedikit.
CBDC
 HISTOPATOLOGI
• Lesi baru: sub epidermal bula disertai kumpulan
neutrofil sepanjang BMZ.
• infiltrat limfositik sekeliling superficial dermal
• kadang2 infiltrat peradangan terdiri atas eosinofil,
tapi lebih sering neutrofil pd inflamasi
subepidermal.
• dg mikr elektron, bula linear IgA & CBDC ditemui
dlm lamina lucida dan sub lamina densa.
• umumnya bula linear IgA & CBDC sulit dibedakan.
 CBDC
• Lebih sering dapat sembuh sendiri.
• Banyak anak mengalami remisi dalam 2 thn, tetapi
kadang menetap sampai puber.
• Dapson (dds) memberi efek dramatis, teapi banyak
juga anak-anak perlu tambahan prednison dosis
kecil.
• Mycophenolate mofetil (MMF) sebagai sparing
steroid.
• Jika tak respon dengan DDS dan MMF maupun
steroid dicoba dg IgIV
• tacrolimus topikal meringankan penyakit
• beberapa respon dg antibiotik sulfamide, doksisiklin
dan eritromisin.
 PEMFIGOID GESTATIONES
(PG)
• disebabkan oleh antibodi anti BMZ yang
meng-induced deposisi C3 sepanjang
dermal-epidermal junction.
• PG berasosiasi dg kehamilan terutama
trimester akhir
• lesi timbul mendadak, gatal sekali (pruritic
urticarial lesions)
 Gambaran klinis
• 50% onset i di abdomen, dekat umbilikus
• 50% lainnya timbul lesi tipikal, tetapi lokasi
tdk khas (telapak tangan/ kaki)
• dapat mengalami progresivitas dg cepat,
menjadi generalisata.
• lesi sedikit di muka, membran mukosa,
telapak tangan/ kaki
 INHERITED EPIDERMOLYSIS
BULLOSA (IEB)
• IEB  gambaran umum berupa bula akibat
trauma ringan sekalipun.
• lepuh berupa vesikel kecil sampai bula
besar2 baik pada kulit/ mukosa.
• IEB dibagi 3 sub tipe yaitu :
EB simplex, EB junctional & dystrophic
EB.
 ETIOLOGI
• IEB timbul akibat defek pada perlekatan
antara keratinosit basal dengan dermis di
bawahnya.
 EB SIMPLEX (EBS)
• Penyakit ini ditandai oleh adanya bula
intraepidermal, umumnya berasosiasi
dengan mutasi gen keratin.
• disebut juga sbg penyakit “mechano
bullous” karena trauma ringan saja dapat
menyebabkan timbulnya bula.
 1. EBS WEBER-COCKAYNE
• EBS lokalisata, paling ringan & paling banyak ditemui

• timbul pada masa bayi/ anak2. kadang timbul pada

dewasa muda, diketahui karena timbul bula waktu
aktivitas.

• lokasi bula sering di tangan & kaki akibat trauma

• hiperhidrosis telapak tangan & kaki

• HPI (+), MILIA (-)

 2. EBS KOEBNER
• merupakan ebs generalisata
• bula generalisata, timbul waktu lahir/ masa bayi.
• lokasi lesi terbanyak di tangan, kaki & extremitas.
• hipo/ hiperpigmentasi post inflamasi (+)
• atrofi & milia dapat (+), tapi lebih sedikit dari
Dowling-Meara.
• palmoplantar hiperkeratosis, erosi dapat (+)
• erosi mukosa oral tetapi ringan.
 3. EBS DOWLING-MEARA
HERPETIFORMIS

• lebih berat & kadang fatal pada masa bayi

• bula timbul waktu lahir/ hari pertama lahir
• bula generalisata, atau terbatas di akral
terutama periungual.
• bula pada mukosa (+) ringan.
• jaringan parut (+), milia (+) ringan
• pada bayi bula berkelompok, shg disebut
herpetiformis
• berat penyakit berkurang dengan
bertambahnya usia anak
• tangan & kaki hiperkeratosis yg timbul
mulai usia 1-3 tahun sampai dewasa
• gatal.
 4. EBS DENGAN MOTTLED
PIGMENTATION
• ditandai dengan hiperpigmentasi reticulated di
badan & etremitas, timbul 6 bulan pertama
kehidupan.

• tipikal lesi akral

• jaringan parut (-), mukosa (-)

• pada dewasa dapat timbul palmoplantar punctate

keratoderma & abnormalitas kuku
 5. EBS DENGAN MUSCULAR
DYSTROPHY
• Autosom dominan (AD) sangat jarang ditemui.
• bula generalisata, timbul waktu lahir/ segera
sesudah lahir.
• jaringan parut atrofik (+)
• kuku menebal, gigi abnormal. kelema han otot
onsetnya bervariasi, mulai kongenital sampai
dekade 4.
• dapat berasosiasi dengan atrofi cerebral &
cerebellar, striktura uretra
 6. EBS OGNA
• Autosom resesif (AR) hanya pada 2
pedigree

• bula tanpa jaringan parut i telapak tangan &

kaki. dystrophy kuku (+)

• musim panas kondisi bertambah jelek

 JUNCTIONAL EPIDERMOLYSIS
BULLOSA (JEB)

• bula terbentuk di lamina lucida dari drmal-

epidermal junction.

• JEB AD & AR
JEB LOKALISATA (RINGAN)
JEBGENERALISATA (BERAT)
 1. JEB HERLITZ (TIPE
GRAVIS)
• AR, jarang ditemukan, prognosis buruk karena bua luas &
keterlibatan ekstra kutan.

• bula besar-besar sulit sembuh, membentuk jaringan granulasi

terutama sekitar mulut, sekitar kuku & leher.

• dystrophy kuku, kuku terlepas.

• mukosa sering terkena & berat.

• erupsi luas pada larings, gastrointestinal, tract urinarius --- >

mengancm jiwa karena infeksi saluran nafas.
• kelainan ekstrakutn: gigi, anemia defi siensi
besi, gagal tumbuh.
• mata blefaritis, erosi kornea  jaringan
parut, ectropion.
• tu: disuria, hematuria, stenosis meatal,
hidronefrosis, infeksi, sepsis.
• mortalitas karena sepsis, pneumonia
Erosi wajah pada junctional Junctional epidermolysis bullosa (Herlitz).
epidermolysis bullosa (Herlitz)

Perubahan kuku pada junctional

epidermolysis bullosa (Herlitz).

(Courtesy of Professor R.A.J.

Eady, St John’s Institute of Dermatology,
London, U.K.)
 2. JEB NON-HERLITZ
• bula-bula luas
• lebih ringan dari tipe herlitz, dapat hidup
sampai dewasa.
• erosi periorificial & granulasi hiper trofik.
• Subset non herlitz adalah Gabeb (Gene
Ralized Atrophic Benign Epidermolysis
Bullosa)
 3. JEB LOKALISATA
(MINIMUS JEB)
• sangat jarang,
• lokasi lesi tangan, kaki dan pretibial
• kuku dystrophic, enamel pitting, erosi oral,
nasal
• keterlibatan internal (-)
• prognosis baik
 4. JEB DENGAN PYLORIC
ATRESIA
• kelainan kulit dan mukosa berat
• sering keterlibatan tu: hidronefrosis,
nefritis, obstruksi uterovesikel. infeksi tu
berulang.
• Tanda-tanda ostruksi GIT
• bula timbul di awal kehidupan
 Dystrophic EB (DEB)
• semua DEB akibat mutasi gen yg mengkode
collagen VII (COL7A1)

• DDEB LEBIH RINGAN DARI RDEB

• bula pada DDEB  jar. parut, milia (+) dan

distrofi kuku.
 DDEB:

• lebih banyak ditemukan

• timbul pada usia 1-5 tahun
• bula pada karakteristik di badan, extremitas,
tonjolan tulang (siku, lutut, maleolar) atau
terbatas di akral.
• KSS dapat timbul pada dewasa
 RDEB

Konsesus terbaru RDEB dibagi menjadi:

1. SEVERE GENERALIZED
sejak lahir, kulit sangat fragile. milia dan
jaringan parut (+), kontraktur fleksi, jari2
bergabung, scaring alopecia, erosi kornea,
ectropion.
• Epidermolisis bulosa pada bayi usia 2 minggu

Courtessy of Bag DV RSUPMH Palembang, Maret 2014

 RDEB

sulit dibedakan dengan DDEB.

bula, jar parut atrofik, milia di tonjolan
tulang akral .
kontraktur flexi jari-jari
bula oral, carries gigi, striktura esofagus
menyebabkn disfagia.
95