LAPORAN KASUS

IDENTITAS
 Nama : Tn. Ponidin
 Umur : 49 th
 Alamat : latek-Bangil
 Pekerjaan : Sopir
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 NRM : 23.39.50
 Tgl MRS : 9 agustus 2014
 Tgl Pmx : 9 agustus 2014
 ANAMNESIS
 KELUHAN UTAMA :
Nyeri perut kanan atas
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
pasien mengeluh nyeri perut kanan atas mulai 10
hari yang lalu dan memberat mulai jum’at
malam,pasien mengeluhkan jika perutnya terasa
semakin keras dan nyeri seperti diremas-remas
sampai tembus ke punggung, nyeri dirasa tidak
mereda walau diberi obat penghilang nyeri, selain itu
pasien juga mengeluhkan merasa mual dan muntah
setiap kali makan, pasien juga mengeluhkan
badannya panas menggigil dan mereda jika diberi
obat.
 ANAMNESIS

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

• Pasien pernah mengalami sakit yang seperti ini 2 tahun yang
lalu tapi membaik jika diberi obat penghilang nyeri
• Menderita hipertensi
• Diabetes melitus disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

 Compos Mentis, GCS 456 pasien tampak sakit

sedang
 Vital Sign
 Tensi : 130/80 mmHg
 Nadi : 98 x /menit
 RR : 18 x / menit
 Suhu : 36.5° C
 Mata :
Pemeriksaa Kepala : Sklera ikterik
n Fisik Turgor dahi cukup

Mulut :
bibir kering (-)
Paru depan-belakang

I : Simetris statis dinamis

P : SF kanan = kiri Jantung I : IC tidak tampak
P : Sonor seluruh lapang P : IC teraba,
P : Konfigurasi jantung
paru
dalam batas normal,
A : SD: vesikuler, ST - / - A : BJ I-II reg, bising dan
gallop (-)

Abdomen
I :cembung,
A :BU (+) normal, bruit (-)
P : timpani, area traub
timpani.
P :supel, Hepar dan lien
tidak teraba membesar,
nyeri tekan (+), murphy
sign (+).
 Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Motorik 5/5 5/5
Sensorik +/+ +/+
Perabaan dingin -/- -/-
PLANNING DIAGNOSA
Planning diagnosa
 Laboratorium: DL, SGOT,SGPT, Bilirubin

 Radiologis: USG Abdomen

DIAGNOSA

 Kolesistitis
PENATALAKSANAAN

 NON MEDIKAMENTOSA :
1. Tirah baring
2. Puasa sampai nyeri berkurang

 MEDIKAMENTOSA :
 IVFD
 Antipiretik
 Analgetik
 Antibiotik
 Antimuntah
PROGNOSIS
 Dubia at bonam