DALAM
PENDOKUMENTASIAN
DOKUMEN
Suatu catatan yg dpt dibuktikan atau dijadikan
bukti dlm persoalan hukum
DOKUMENTASI
Pekerjaan mencatat atau merekam jalannya
peristiwa dan obyek yg dianggap berharga dan
penting agar dapat dilihat dan dikenang
dikemudian hari.
( Tungpalan, 1983 )
PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
1. Dokumentasi merupakan bagian integral dari pemberian
asuhan keperawatan
a. Proses keperawatan merupakan dasar kerangka kerja
dokumentasi Keperawatan
b. Setiap langkah proses keperawatan dilakukan penulisan/
pencatatan hal hal pokok yang terkomunikasi secara
kontinu
c. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan
didokumentasi.
d. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan
dan mengevaluasi.
e. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan
kelanjutannya.
2. Praktek dokumentasi adalah konsisten
Artinya perlu adanya kebijakan yg
mengatur praktek pendokumentasian
proses keperawatan.
3. Tersedianya format pendokumentasian
Agar terorganisir baik. Bentuknya
sesuai jenis dokumentasi
4. Hanya dibuat oleh orang yg melakukan
tindakan / mengobservasi langsung
5. Dibuat segera mungkin
6. Catatan ditulis scr kronologis
7. Penulisan singkatan hrs dilakukan scr
umum & seragam
8. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan &
inisial penulis
9. Catatan hrs akurat, benar, lengkap,jelas,
ringkas dapat dibaca dan ditulis dng
tinta hitam
10. Rahasia & dapat diselamatkan
• EFISIEN DAN EFEKTIF E
• MUDAH M
• Semua perawat dapat melaksanakan
• STANDAR S
S–M-E
KUNCI PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
STANDAR PENDOKUMENTASIAN
A. Pengertian.
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan
keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal
yang sama tepat dengan akurat.
B. Kegunaan.
Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja
dalam praktek keperawatan.
C. Karateristik umum.
Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses
keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan
menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat
keperawatan yang optimal.
STANDAR PENDOKUMENTASIAN
KEPERAWATAN
Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status
kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan
lalu ditulis / direkam.
Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data
status kesehatan.
Standar 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan
diperoleh dari diagnosa keperawatan
Standar 4.
Rencana keperawatan secara media termasuk
pendekatan secara medis untuk mengukur
kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa
keperawatan.
Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat
diperlukan bagi proses penyembuhan.
Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk
meningkatkan kemampuan terhadap
kesehatan
Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan
klien ditentukan oleh klien dan perawat.
Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan
didokumentasi serta revisi untuk
rencanan
STANDAR PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
DALAM PENDOKUMENTASIAN PROSES KEPERAWATAN
(PPNI , 2009)
1. STANDAR I : Pengkajian
2. STANDAR II : Diagnosa Keperawatan
3. STANDAR III : Perencanaan
4. STANDAR IV : Pelaksanaan Tindakan
(Implementasi)
5. STANDAR V : Evaluasi
STANDAR I : Pengkajian Keperawatan
RASIONAL:
Pengkajian keperawatan merupakan aspek penting
dalam proses keperawatan yang bertujuan
menetapkan data dasar tentang tingkat kesehatan
pasien yang digunakan untuk merumuskan masalah
pasien dan rencana tindakan.
STANDAR II : Diagnosa Keperawatan
RASIONAL:
Diagnosis keperawatan sebagai dasar pengembangan
rencana intervensi keperawatan dalam rangka
mencapai peningkatan, pencegahan, dan
penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan
pasien
STANDAR III : Perencanaan
RASIONAL:
Perencanaan dikembangkan berdasarkan diagnosis
keperawatan
STANDAR IV : Pelaksanaan Tindakan
(Implementasi)
RASIONAL:
Ners mengimplementasikan rencana asuhan
keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah
ditentukan dan pertisipasi pasien dalam tindakan
keperawatan berpengaruh pada hasil yang telah
diharapkan.
STANDAR V : Evaluasi
RASIONAL:
Praktik keperawatan merupakan suatu proses dinamis
yang mencakup berbagai perubahan data, diagnosis atau
perencanaan yang telah dibuat sebelumnya. Efektifitas
asuhan keperawatan tergantung pada pengkajian yang
berulang – ulang.
Pedoman Pencatatan Data
yang Relavan dengan Hukum