Paraplegia Inferior +

Tuberkulosis Paru + Melena

Mahmudah Eka Ariyanti

201820471011066

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN APOTEKER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
 Pengertian Tuberkulosis

Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis ditularkan melalui batuk atau bersin. Kontak
dekat dengan pasien TB kemungkinan besar akan terinfeksi.

Umumnya Mycobacterium tuberculosis menyerang paru dan sebagian kecil organ tubuh
lain. Mycobacterium tuberculosis termasuk Basil Tahan Asam (BTA). Mycobacterium
tuberculosis cepat mati dengan matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup pada
tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh, kuman TB dapat dormant
(tertidur sampai beberapa tahun).

DiPiro, 2015. Pharmacotherapy Handbook 9 th edition DepKes RI, 2005. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Tuberkulosis
 Etiologi

Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang dapat menghasilkan LTBI (Latent Tuberculosis
Infection) atau dapat sebagai TB aktif. Tuberkulosis paling umum terjadi di daerah perkotaan besar dengan kondisi
lingkungan rumah yang sesak (berdempet-dempetan). Mereka yang berada dalam kontak dekat dengan pasien TB Paru
aktif kemungkinan besar akan terinfeksi. Tuberkulosis paling umum terjadi pada usia di atas 45 tahun.
Mycobacterium tuberculosis ditularkan oleh penderita TB BTA Positif melalui batuk atau bersin, penderita menyebakan
kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak).

DiPiro et al., 2016. Pharmacotherapy Principles and Practice 4 th edition DiPiro, 2015. Pharmacotherapy Handbook 9 th edition
 Patofisiologi
• Mycobacterium tuberculosis masuk
melalui pernafasan.
• Mycobacterium tuberculosis
menyebabkan infeksi di paru-paru. Jika
sistem imun gagal untuk membunuh
bakteri TB, maka akan berkembang
biak dalam makrofag alveolar dan
akhirnya membunuh sel yang kemudian
menyebabkan infeksi primer. Jika
replikasi tidak terkontrol dapat
menyebabkan kerusakan progresif
paru-paru.
• Reaktivasi TB terjadi ketika bakteri TB
yang sebelumnya tidak aktif diaktifkan
kembali dan menyebabkan penyakit.
• Ketika penderita TB batuk, rongga
bronkus terbuka sehingga dapat
Robert L. Serafino, 2013. Tuberculosis 2: Pathophysiology
and microbiology of pulmonary tuberculosis menularkan Mycobacterium tuberculosis.
Manifestasi klinik
Diagnosa Tuberkulosis

KMK Nomor 364/MENKES/SK/V/2009 tentang

Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis
 Terapi Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

Kategori 1: 2HRZE/4HR3
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
• Pasien baru TB paru BTA positif.
• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
• Pasien TB ekstra paru

Dosis OAT Kategori 1 OAT KDT Kategori 1

KMK Nomor 364/MENKES/SK/V/2009 tentang

Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis
 Kategori 2: 2HRZE/HRZES/5HR3E3
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:
• Pasien kambuh
• Pasien gagal
• Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Dosis OAT Kategori 2 OAT KDT Kategori 2

KMK Nomor 364/MENKES/SK/V/2009 tentang

Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis
 OAT Sisipan (HRZE)
Paduan OAT ini diberikan kepada pasien BTA positif yang pada akhir pengobatan
intensif masih tetap BTA positif.

Dosis OAT Sisipan (HRZE) OAT KDT Sisipan (HRZE)

KMK Nomor 364/MENKES/SK/V/2009 tentang

Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis
 Paraplegia Inferior

Paraplegia atau kelumpuhan ekstremitas bawah terutama disebabkan oleh kelainan sumsum tulang belakang.
Berdasarkan penyebabnya dibedakan menjadi 2 yaitu:
• Paraplegia traumatis terjadi sebagian besar akibat dari kecelakaan dan jatuh yang disebabkan oleh
pembengkokan lateral, dislokasi, dan pembebanan aksial.
• Paraplegia non-traumatis, memiliki beberapa penyebab seperti penyakit diskus intervertebralis, penyakit pembuluh
darah, kanker, dan infeksi.

Infeksi merupakan penyebab penting paraplegia. Beberapa infeksi dengan mekanisme berbeda dapat menyebabkan
paraplegia yang diklasifikasikan menjadi 2 yaitu:
• Infeksi yang menyerang secara langsung sumsum tulang belakang
• Infeksi yang menyebabkan efek tekanan pada sumsum tulang belakang yang akhirnya mengarah pada paraplegia.
Penyebab efek tekanan yang utama ialah penyakit TB tulang.
Infeksi yang dapat mengarah pada paraplegia ialah infeksi virus, HIV, dan TB.

Farhad Abbasi and Soolmaz Korooni Fardkhani, 2014. Paraplegia Caused by Infectious Agents; Etiology, Diagnosis and Management
 Tuberkulosis dan Paraplegia

TB dapat melibatkan bagian SSP manapun. Pasien dengan TB aktif atau laten dapat menyebabkan paraplegia.
Meningitis, CNS tuberculoma dan penyakit sumsum tulang belakang merupakan manifestasi neurologis dari TB. TB
tulang belakang dapat menyebabkan gejala yang luas, nyeri punggung merupakan gejala yang umum, dan ini merupakan
penyebab utama paraplegia non-traumatik.
Infeksi tuberculosis pada tulang belakang menyebabkan kerusakan tulang belakang dan kolapsnya tulang belakang
dengan deformitas gibbus dan edema pada jaringan lunak. Secara karakteristik terdapat kerusakan ruang intervertebralis
dan badan vertebral yang berdekatan,irisan anterior yang mengarah ke kifosis dan pembentukan gibbus. Manifestasi
klinis yang umum terjadi ialah nyeri punggung, nyeri tulang belakang, paraplegia dan kelaian bentuk tulang belakang.

Farhad Abbasi and Soolmaz Korooni Fardkhani, 2014. Paraplegia Caused by Infectious Agents; Etiology, Diagnosis and Managemen
 Terapi Paraplegia dan Tuberkulosis

Terapi untuk paraplegia dan uberkulosis ialah obat anti tuberkulosis dan intervensi bedah bila diperlukan. Terapi anti
tuberkulosis harus dipertimbangkan setidaknya selama 12 bulan. Kombinasi terapi konservatif dan dekompresi operatif
bila diperlukan harus membentuk program pengobatan komprehensif terpadu untuk TBC tulang belakang dengan
komplikasi neurologis. Pasien yang menunjukkan tali pusat yang relatif terjaga dengan bukti edema atau mielitis dengan
pengumpulan cairan dominan di ruang ekstradural pada MRI dapat dikelola dengan pengobatan non-operatif, sedangkan
pasien dengan kompresi ekstradural sifat campuran atau granulomatosa menunjukkan jebakan sumsum tulang belakang
harus menjadi kandidat untuk dekompresi bedah awal. Bentuk perawatan terbaik dari paraplegia onset lambat adalah
pencegahan perkembangan parah kifosis pada tahap awal aktif penyakit. Pembedahan mungkin diperlukan dalam kasus-
kasus tertentu, misal pembentukan abses besar, kyphosis parah, defisit neurologis atau kurangnya respon terhadap
perawatan medis.

Farhad Abbasi and Soolmaz Korooni Fardkhani, 2014. Paraplegia Caused by Infectious Agents; Etiology, Diagnosis and Managemen
 Pengertian Melena

Melena merupakan manifestasi klinik yang diakibatkan perdarahan saluran cerna bagian atas. Melena dapat dilihat
dengan derajat kehilangan darah yang bervariasi atau tingkat kadar hemoglobin kurang dari 8 g/dL.
Perdarahan saluran cerna bagian atas ini dapat terjadi akibat:
• Gastropati hipertensi porta dengan riwayat penyakit hati
• Fistula Aorto enteric pada pasien dengan riwayat aneurisma aorta abdominalis
• Penyakit ulkus peptikum dengan riwayat Helicobacter pylori, NSAID, atau merokok.
Gejala yang dapat ditimbulkan akibat perdarahan saluran cerna bagian atas ialah:
• Ulkus peptikum (nyeri epigastrium)
• Refluks gastroesofagus
• Mual, muntah
• Rasa cepat kenyang (perut terasa penuh)
• Penurunan berat badan
John R. Saltzman et al., 2014. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding
 Terapi Melena

• Terapi cairan, pasien dengan perdarahan aktif harus menerima cairan intravena (seperti Infus NS atau Ringer
Laktat selama 30 menit). Pasien yang berisiko kelebihan cairan mungkin memerlukan pemantauan intensif dengan
kateter arteri pulmonalis.
• Transfusi darah, transfusi darah diberikan jika kadar hemoglobin < 7 g/dl dengan tujuan untuk mempertahankan
kadar hemoglobin ≥ 9 g/dl. Pasien dengan perdarahan aktif dan hipovolemia mungkin memerlukan transfusi darah
meskipun hemoglobin tampaknya normal.

• Acid Suppression, terapi untuk pasien dengan perdarahan akut dimulai secara empiris dengan PPI intravena.
• Prokinetik, Erythromycin dan metoclopramide merupakan agen prokinetik untuk meningkatkan visualisasi
lambung pada saat endoskopi dengan membersihkan perut dari darah, gumpalan dan sisa makanan.
• Antibiotik untuk pasien sirosis. Infeksi bakteri pada pasien sirosis dengan perdarahan gastroinstestinal dapat
mengembangkan infeksi dan peningkatan angka kematian.
• Asam traneksamat, merupakan agen fibrinolitik pada pasien dengan perdarahan GI.
• Antikoagulan dan antiplatelet

John R. Saltzman et al., 2014. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding

STUDI KASUS
 Subjective Objective Assessment Planning

Identitas Pasien
No. RMK: 00123xxx Status Penjamin: BPJS Non PBI Dokter Penanggung Jawab:
Nama Pasien: Tn. S Riwayat Penyakit dahulu: DM 1. dr. L, Sp.S
Jenis Kelamin: Laki-laki Merokok: Sudah berhenti sejak 6 2. dr. W, Sp.P
bulan yang lalu
Usia: 56 tahun Tanggal MRS: 25 Juni 2019 3. dr. C, Sp.PD
Alamat: Oro-Oro Wetan, Rembang, Tanggal KRS: 1 Juli 2019 Apoteker Penanggung Jawab:
Pasuruan
Pekerjaan: Satpol PP Kondisi KRS: Membaik R, S.farm., Apt.

Keluhan Tidak bisa BAB + kentut, sudah 4 hari tidak BAB, 4 Hari yang lalu BAB hitam, mual, muntah,
perut terasa penuh, nafsu makan menurun. Badan lemas, sudah 3 minggu ini kaki lumpuh tidak
bisa berjalan.
Diagnosa Paraplegia Inferior + Tuberkulosis Paru + Melena
 Subjective Objective Assessment Planning

Data Klinik

Tanggal
Data Klinik (Spesifik) Nilai Normal
25/6 26/6 27/6 28/6 29/6 30/6 1/7
Kondisi umum Lemah Lemah Lemah Lemah Lemah Lemah Lemah
Nyeri perut 4 + +
BAB - + + (Hitam)
(Hitam)
Ekstremitas inferior Lemah Lemah Lemah Sudah bisa Sulit Kedua kaki
digerakkan digerakkan berat
Batuk +
Sesak + + Sedikit sesak
 Subjective Objective Assessment Planning

Data Klinik
Tanggal
Data Klinik (Spesifik) Nilai Normal
25/6 26/6 27/6 28/6 29/6 30/6 1/7
Tekanan Darah 120/80 mmHg 98/56 110/70 90/70 110/60 130/80 130/80 120/80
Nadi 80-160 x/menit 97 86 90 86 90 86 92
RR 18-22 x/menit 20 19 26 22 22 21 22
Suhu 37 ± 0,5° C 36,7 36,8 36,2 36 36,5 36,3 36,2
Kesadaran CM CM CM CM CM CM CM
GCS 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6
Motorik 5 5 5 5 5 5
5 5 2 2 2 2
Subjective Objective Assessment Planning

Data Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

25/06 27/06 29/06

Hematologi
Leukosit 3,70 – 10,1 9,801 7,116 7,893
Neutrofil 39,3 – 73,7 % 74,2 71,9 69,8
Limfosit 18,0 – 48,3 % 17,1 16,9 16,4
Monosit 4,40 – 12,7 % 5,3 7,3 7,2
Eosinofil 0,600 – 7,30 % 2,8 3,5 5,4
Basofil 0,00 – 1,70 % 0,6 0,4 1,2
Eritrosit 4,6 – 6,2 x 106/µL 3,100 3,030 4,227
Hemoglobin 13,5 – 18,0 g/dL 7,51 7,47 10,20
Hematokrit 40 – 54 % 21,61 21,01 29,63
MCV 81,1 – 96,0 µm3 69,71 69,35 70,09
MCH 27,0 – 31,2 pg 24,22 24,66 24,13
MCHC 31,8-35,4 g/dL 34,74 35,56 34,43
Trombosit 155 – 366 x 103/µL 357 307 325
Subjective Objective Assessment Planning

Lanjutan Data Laboratorium

Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

25/06 27/06 29/06
Lemak
Trigliserida < 150 mg/dL 128
Kolesterol Total < 200 mg/dL 160
HDL > 34 mg/dL 55,06
LDL < 100 mg/dL 85,43
Faal Ginjal
BUN 7,8 – 20,23 mg/dL 42
Kreatinin 0,8 – 1,3 mg/dL 1,152
Elektrolit
Natrium 135 – 147 mmol/L 133,20
Kalium 3,5 -5 mmol/L 4,34
Klorida 95 – 105 mmol/L 99,30
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dL 243
Subjective Objective Assessment Planning

Kesimpulan:
Kesimpulan:
Suspect TB Paru Curiga fraktur kompresi corpus Vth 6 dan Vth 10
 Subjective Objective Assessment Planning

Profil Pengobatan

Tanggal Pemberian
Regimentasi
No. Nama Obat Rute 25/06 26/06 27/06 28/06 29/06 30/06 1/07
Dosis

1. Infus NS 0,9% IV drip 14 tpm √ √ √ √      

2. Dulcolax Supp Rektal 1x20 mg √
3. Ondansentron IV 3x4 mg √            
4. Metoclopramide IV 3x10 mg   √ √ √ √ √ √
5. Ranitidin IV 2x50 mg √            
6. Sukralfat PO 3x15 ml   √ √ √ √ √  
7. Lansoprazole IV 1x30 mg √            
8. Lansoprazole IV 2x30 mg   √ √ √ √ √ √
9. Kalmeco IV 1x500 µg √            
10. Neurosanbe PO 1x1 tab         √    
 Subjective Objective Assessment Planning

Tanggal Pemberian
Regimentasi
No. Nama Obat Rute 25/06 26/06 27/06 28/06 29/06 30/06 1/07
Dosis

11. Ketorolac IV 3x30 mg √ √          

12. Antrain (Metamizole) IV 3x500 mg   √ √   √ √  
13. Asam traneksamat IV 3x500 mg √ √          
14. PRC IV 1 labu (200 ml)   √ √        
15. Asam folat PO 1x1 mg         √    
16. Ceftriaxon IV 2x1 g   √ √ √ √ √ √
17. Parasetamol PO 3x500 mg   √ √ √      
18. Isoniazid PO 1x300 mg     √ √ √ √ √
19. Rifampisin PO 1x450 mg     √ √ √ √ √
20. Pirazinamid PO 1x500 mg     √ √ √ √ √
21. Ethambutol PO 1x500 mg     √ √ √ √ √
 Subjective Objective Assessment Planning

Problem S/O Terapi Indikasi Dosis Literatur Analisis

Medik
Sudah 4 Dulcolax Terapi konstipasi (DIH 17th Suppositoria: 1x10 mg Pasien susah untuk BAB sehingga
hari Supp Edition) (DIH, 17th Edition) diberikan laksatif untuk memudahkan
tidak (Bisacodyl) BAB
BAB
BAB Asam Terapi pencegahan IV: 10 mg/kg 3-4 kali/hari BAB Hitam menandakan terjadinya
Hitam Traneksamat perdarahan (DIH 17th, (DIH 17th, Edition) perdarahan, sehingga diberikan asam
Edition) traneksamat untuk mencegah
Melena
terjadinya perdarahan
PRC Anemia Transfusi darah packed red cell lazim
digunakan untuk mengobati anemia
Anemia,
HB Asam folat Terapi anemia megaloblastik Anemia Terapi anemia megaloblastik dan
rendah dan makrositik akibat Oral: 0,4 mg/hari makrositik akibat defisiensi asam folat
defisiensi asam folat (DIH (DIH 17th, Edition)
17th, Edition)
 Subjective Objective Assessment Planning

Problem S/O Terapi Indikasi Dosis Literatur Analisis

Medik
Kalmeco Terapi neuropati perifer Sehari 1500 µg dibagi dalam Terapi neuropati perifer
Kaki
(Mecobalami (MIMS Online) 3 dosis (MIMS Online)
lumpuh
n)
tidak
bisa Neurosanbe Gangguan saraf perifer, 1 tablet/hari (MIMS Online) Terapi neuropati perifer
berjalan (Vitamin B defisiensi vitamin B (MIMS
Complex) Online)
Nyeri Ketorolac Terapi nyeri akut sedang IV: 30 mg sebagai single dose Digunakan untuk terapi nyeri
hingga berat yang atau 30 mg tiap 6 jam (dosis berat dengan skala nyeri 7-10
Paraplegia membutuhkan analgesic maksimum 120 mg) (DIH, 17th
Inferior pada tingkat opioid (DIH, 17th Edition).
Edition).
Metamizole Terapi nyeri ringan (MIMS Oral: 500 mg- 1 g 3 kali sehari Terapi pada nyeri ringan
Online) (MIMS Online)
Parasetamol Terapi nyeri dan demam Oral 325-650 mg tiap 4-6 jam Terapi nyeri dan demam ringan
ringan sampai sedang (DIH atau 1000 mg tiap 3-4 kali/hari sampai sedang (DIH 17th, Edition)
17th, Edition) (DIH 17th, Edition)
 Subjective Objective Assessment Planning

Problem S/O Terapi Indikasi Dosis Literatur Analisis

Medik
Infeksi Ceftriaxon Terapi pada infeksi Dosis lazim: 1 g – 2 g tiap 12-24 Terapi pada infeksi
saluran jam (DIH, 17th Edition). saluran pernapasan
pernapasan bawah, infeksi tulang dan
bawah, infeksi sendi, meningitis (DIH
tulang dan sendi, 17th, Edition)
meningitis (DIH
17th, Edition)
Isoniazid Tahap Intesif:
TB Paru 1 tablet Isoniazid 300 mg + 1
tablet Rifampisin 450 mg + 3
Rifampisin tablet Pirazinamid 500 mg + 3
Pasien pada kasus
tablet Etambutol 250 mg selama 2
Tuberkulosis Pirazinamid merupakan pasien TB
bulan
(batuk, sesak, Terapi Paru baru dengan foto
Tahap Lanjutan:
foto thorax Antituberkulosis toraks positif. Untuk
Ethambutol 2 tablet Isoniazid 300 mg +1
positif) pasien baru diberikan
tablet Rifampisin 450 mg selama
terapi 2HRZE/4HR3
4 bulan (KMK Nomor
364/MENKES/SK/V/2009 tentang
Pedoman Penanggulangan
Tuberkulosis)
 Subjective Objective Assessment Planning

Problem S/O Terapi Indikasi Dosis Literatur Analisis

Medik
Ondansentron Terapi pencegahan mual dan IV: 1x4 mg (dosis dapat diulangi Untuk mencegah mual dan muntah
muntah (DIH 17th, Edition) jika respon tidak efektif) (DIH, 17th
Ed).
Metoclopramide Terapi mual dan muntah (DIH Oral: 10-15 mg/dosis sampai 4 Untuk mencegah mual dan muntah
17th, Edition) kali/hari
IV: 10-20 mg (DIH, 17th Ed).

TB Paru + Ranitidin Terapi pada ulkus duodenum, Oral: 2x150 mg per hari atau Untuk mencegah mual dan muntah
Mual,
ulkus lambung, refluks 1x300 mg per hari (DIH, 17th
Paraplegia muntah,
esophagus, dan Edition).
Inferior + Stress
menghilangkan nyeri ulu hati
Melena ulcer
(DIH 17th, Edition)
Sukralfat Terapi pada ulkus duodenum Stress ulcer profilaksis Untuk mencegah mual dan muntah
(DIH 17th, Edition) Oral: 1 g 4 kali/hari (DIH, 17th Ed).
Lansoprazole Terapi pada ulkus duodenum, Symptomatic GERD: Oral: Short- Untuk mencegah mual dan muntah
terapi tukak lambung (DIH term treatment: 15 mg once daily
17th, Edition) for up to 8 weeks (DIH, 17th
Edition).
DRP
• Pasien menerima banyak obat (polifarmasi) sehingga dapat membuat pasien
bingung atau malas minum obat, sehingga alangkah baiknya jika terapi OAT
diganti dengan sediaan FDC untuk memudahkan pasien minum obat.
• Kadar gula pasien tinggi 243 mg/dl, selain itu pasien juga memiliki riwayat
penyakit diabetes melitus, sehingga alangkah baiknya jika diberikan terapi
hiperglikemia (OAD)