TOCS

Thoracic Outlet Cempression Syndrome

Aldo anthony nainggolan EFT10180088

Rahmat aji fadillah EFT10180112
 Outline
• Pendahuluan
• Definisi
• Etiologi
• Epidemilogi
• Patofisiologi
• Manifestasi klinis
• Status klinis fisioterapi
 Pendahuluan
• Definisi
Thoracic outlet compression syndrome adalah sebuah lorong yang terdapat
diantara tulang rusuk dan tulang selangka yang merupakan jalan keluar /
dilewati saraf (pleksus brakialis) dan pembuluh darah (arteri dan vena
subklavia) , TOCS adalah suatu gangguan yang disebabkan oleh penekanan
dari saraf (pleksus brakialis) dan pembuluh darah (arteri dan vena
subklavia) di area shoulder girdle, cervical,dan thoracal.

jalur yang dilewati saraf dan pembuluh darah tersebut dalam thoracic outlet
dibagi menjadi tiga yaitu inter-scalene triangle dibatasi dengan otot
skalenus anterior dan otot skalenus tengah), costoclavicular space (dibatasi
oleh os.clavicula dan costa 1), dan sub pectoralis minor space (dibatasi
oleh batas posterior otot pektoralis minor dan dinding dada anterior) TOCS
ini mencakup berbagai gejala karena kompresi saraf dan pembuluh darah
selama melalui ketiga jalur tersebut. TOCS biasanya terjadi pada area diatas
Rib cage di antara Leher dan dada.
Anatomi TOCS
 Etiologi
• Trauma
• Stress karena aktivitas berulang
• Fraktur clavicula
• Fraktur costa
• Kongenital yang bervariasi
• Tumor pancoast
• Pectoralis minor tightness dan/atau m.anterior scalene tighness
• Spondilosis cervical-iritasi atau kompresi dari spinal nerves
C3-C8 yang menyebabkan tekanan dan spasme pada m.scaleni
anterior
Faktro – faktor resiko TOCS
• Adapun faktor yang dapat meningkatkan resiko TOCS
diantarannya adalahKesalahan atau kelainan postur, misalnya
scoliosis
• Obesitas bisa meningkatkan tekanan pada sendi, sama halnya
dengan membawa tas atau ransel yang terlalu berat
• Pembentukan kalus yang berlebih setelah terjadi fraktur
clavicula atau costa
• Aktivitas fisik (pekerjaan misalnya atlet binaragawan atau
angkat besi juga dapat mengalami hal ini setelah bertahun-
tahun menjalani latihan berat)
 Gejala TOCS
• Tangan menjadi biru, tebal dan oedema.
• Terasa nyeri, lelah, rasa berat, sulit mengangkat benda berat.
• Penekanan pada arteri disertai dengan gejala:Kulit menjadi
pucat dan sianosis
• Nyeri akan mengakibatkan kelemahan pada saat pembebanan
(jika absolut maka akan menimbulkan kelemahan. Tetapi, jika
pasial maka yang dominan adalah nyeri yang berkepanjangan
dan paraesthesia.
• Sulit mengangkat lengan
• Kesemutan biasa terjadi dan hilang setelah merubah posisi
• penekanan pada plexus brachialis akan menimbulkan
gejala:Kesemutan atau paraesthesia akan terjadi beberapa
menit setelah istirahat dan perlahan hilang.
• Kekuatan otot menurun
• Tidak terjadi oedema dan pucat.
 Fatofisiologinya
• Thoracic Outlet Compression Syndrome diakibatkan oleh 3 jenis
penyebab, yaitu pleksus brakhialis (TOCS neurogenik), arteri (TOCS
arteri),dan vena (TOCS vena). Ketiga jenis tersebut merupakan subjek
yang rentan terjadi kompresi. Penyebab terjadinya kompresi pada
Thoracic Outlet Compression Syndrome karena adanya celah sempit
dari pangkal leher menuju aksila dan lengan bagian atas atau
proksimal.[6] Selain itu juga dapat diakibatkan oleh rusaknya jaringan
atau iritasi struktur neurovaskular pada akar leher atau daerah thoraks
bagian atas yang dikelilingi oleh otot scalenus anterior dan scalenus
medialis, antara klavikula dengan kosta pertama atau diatas pectoralis
minor muscle. Penekanan pada daerah yang terserang Thoracic Outlet
Compression Syndrome dapat mengakibatkan kekurangan saraf utama
(menyangkut pleksus brakhialis, arteri dan vena subclavia). Ditemukan
suatu kelemahan otot trapezius akibat cedera saraf pada tulang
belakang mempunyai suatu implikasi langsung terhadap penyebab
Thoracic Outlet Compression Syndrome, sehingga menyebabkan bahu
terasa berat diikuti dengan kompresi sekunder bundelan neurovascular
yang secara khusus diperburuk dengan adanya elevasi lengan (abduksi)
 Status klinis fisioterapi
Anemnesis umum
• Nama : Ny. P
• Umur : 32 tahun
• Jenis kelamin : perempuan
• Pekerjaan : ibu rumah tangga
• Agama : islam
• Alamat : jl. . Pulang III/7
• Hobby : membaca
Anemnesis khusus
• Keluhan utama :
Pasien merasakan nyeri bahu sebelah kanan, lengan kanan sering merasa
kesemutan,tangan kanan tidak dapat membawa barang terlalu berat dan
leher pasien susah menoleh dan kaku saat ditekuk ke samping kanan
• Letak keluhan :
Pasien merasakan keluhan di bahu kanan, lengan kanan dan pada leher.
• Kapan terjadi :
2 bulan yang lalu
• Riwayat penyakit sekarang :
Pasien sering merasakan kesemutan pada lengan kanan sejak 2 bulan yang
lalu, rasa kesemutan yang dirasakan pasien menjalar sampai ke lengan
bawah. Nyeri bahu yang dirasakan pasien sangat terasa saat melakukan
aktivitas terutama saat menggendong anak dan karena nyeri tersebut pasien
pernah satu kali dibawa ke tukang pijat tradisional dan keluhannya
berkurang.1 bulan setelah dibawa ke tukang pijat keluhan kembali di rasakan
pasien dan pasien memeriksakan ke dokter. Setelah di lakukan pemeriksaan
pasien di diagnosa mengalami Thoracic Outlet Cervical Syndrome. Lalu
dokter merujuk pasien ke fisioterapi untuk di tangani.
• Riwayat penyakit dahulu :
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit
akibat penyakit Diabetes Mellitus yang di deritanya

• Riwayat penyakit penyerta :

Pasien memiliki penyakit penyerta yaitu Diabetes Mellitus
 
• Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien terutama ibu menderita Diabetes Mellitus

• Medika mentosa :
Belum pernah berobat ke rumah sakit
• Anamnesis sistem
• Muskuloskeletal : Adanya spasme pada m.scaleni,
m.Pectoralis minor
• Nervorum : Rasa nyeri dan kesemutan yang menjalar
• Respirasi : Tidak ada gangguan
• Kardiovaskular : Tidak ada gangguan
• Integumen : Tidak ada gangguan
• Urinaria : Tidak ada gangguan
• Gastrointestinal : Tidak ada gangguan
 Pemeriksaan fisik
1. Antropometri
• Tinggi badan : 155 cm
• Berat badan : 70 kg
• IMT : 29,1 (obesitas)
2. Vital sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 80x/menit
Pernapsan : 21x/menit
Temperature : 35 `c
 Inspeksi
• Inspeksi statis :
• Kepala cenderung lateral fleksi ke arah kanan
• Postur tubuh gemuk
• Inspeksi dinamis :
• Lengan kanan terlihat lemah
• Berjalan mandiri/tanpa alat bantu
 Palpasi
• Nyeri tekan pada bahu sebelah kanan
• Adanya spasme daerah leher
• Massa otot berkurang
 PFGD cervical
Gerak Aktif Pasif TIMT
Fleksi Gerakkan tidak terbatas, tidak Tidak Nyeri, Full ROM Tidak Terdapat
terdapat nyeri, terkoordinasi End Feel Soft weakness, dan
entrapment

Ekstensi Gerakan terbatas, terdapat Nyeri, tidak FULL ROM Terdapat weakness, dan
nyeri ,serta tidak terkoordinasi End Feel Soft entrapment

Lateral Dextra Gerakkan tidak terbatas, tidak Tidak Nyeri, Full ROM Tidak terdapat
nyeri, terkoordinasi End Feel Soft weakness, dan
entrapment

Lateral Gerakkan terbatas, terdapat nyeri, Nyeri, tidak full ROM Terdapat weakness, dan
Sinistra tidak terkoordinasi End Feel Soft entrapment

Rotasi Dextra Gerakkan tidak terbatas, tidak Tidak Nyeri, Full ROM Tidak terdapat
nyeri, terkoordinasi End Feel Soft weakness, dan
entrapment

Rotasi Sinistra Gerakkan terbatas, terdapat Nyeri, tidak Full ROM Terdapat weakness, dan
nyeri, tidak terkoordinasi End Feel Soft entrapment
 Shoulder
Gerak            
  Sinistra Dextra Sinistra Dextra Sinistra Dextra
Fleksi Gerakan Gerakkan LGS normal LGS Normal ada
normal,tidak ada terbatas, ada Tidak ada terbatas weakness,
nyeri, gerakan nyeri, tidak nyeri ada ada
terkoordinasi terkoordinasi Elastic nyeri entrapment
endfell Elastic
endfeel

Ekstensi Gerakkan normal Gerakkan LGS normal LGS normal ada

tidak adanyeri, terbatas, ada Tidak Ada terbatas weakness,
gerakan nyeri, tidak nyeri ada ada
terkoordinasi terkoordinasi Elastic nyeri entrapment
endfeel Elastic
endfeel
 Shoulder
Abduksi Gerakkan tidak Gerakkan LGS tidak LGS Tidak ada ada
terbatas, tidak terbatas, ada terbatas, terbata weakness,da weakness
nyeri, nyeri, tidak Tidak Ada s n dan ada
terkoordinasi terkoordinasi nyeri ada entrapment entrapme
End feel nyeri nt
firm Elastic
endfeel

Adduksi Gerakkan tidak Gerakkan LGS tidak LGS Tidak ada ada
terbatas, tidak terbatas, ada terbatas terbata weakness, weakness,
nyeri, nyeri, tidak Tidak ada s tidak ada ada
terkoordinasi terkoordinasi nyeri ada entrapment entrapmen
Elastic nyeri t
Elastic
endfeel endfeel
 Shoulder
Eksorotasi Gerakkan tidak Gerakkan LGS normal LGS Tidak ada ada
terbatas, tidak terbatas, ada tidak nyeri terbata weakness, weakness,
adanyeri, gerakan nyeri, tidak Elastic s tidak ada ada
terkoordinasi terkoordinasi endfeel ada entrapment entrapmen
nyeri t
Elastic
endfeel

Endorotasi Gerakkan tidak Gerakkan LGS tidak LGS Tidak ada ada
terbatas, tidak terbatas, ada terbatas tidak weakness, weakness,
ada nyeri, nyeri, tidak Tidak Ada terbatas tidak ada ada
gerakan terkoordinasi nyeri Tidak entrapment entrapment
terkoordinasi Elastic ada
endfeel nyeri
Elastic
endfeel
 ELBOW
Gerakan            
  Sinistra Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra Dekstra
Fleksi Gerakkan Gerakkan LGS tidak LGS tidak Tidak ada Tidak ada
tidak tidak terbatas terbatas weakness, weakness,
terbatas, terbatas, dan tidak Tierdapat tidak ada tidak ada
tidak nyeri, terdapat Ada nyeri ada nyeri entrapment entrapment
terkoordinasi nyeri, Elastic Elastic
terkoordinasi endfeel endfeel

  Gerakkan Gerakkan LGS LGS tidak Tidak ada Tidak ada

tidak tidak terbatas terbatas weakness,ti weakness,
Ekstensi terbatas, terbatas, Ada nyeri Tidak ada dak ada tidak ada
tidak nyeri, tidak nyeri, Elastic nyeri entrapment entrapment
terkoordinasi terkoordinasi endfeel Elastic
endfeel
 WRIST
  Sinistra Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra Dekstra
Fleksi Gerakkan Gerakkan LGS LGS tidak Tidak ada Tidak ada
tidak tidak tidaknterba terbatas weakness, weakness,
terbatas, terbatas, tas Tierdapat tidak ada tidak ada
tidak nyeri, terdapat Tidak ada ada nyeri entrapment entrapment
terkoordina nyeri, nyeri Elastic
si terkoordina Elastic endfeel
si endfeel
Ekstensi Gerakkan Gerakkan LGS tidak LGS tidak Tidak ada Tidak ada
tidak tidak terbatas terbatas weakness, weakness,
terbatas, terbatas, Tidak ada Terdapat tidak ada tidak ada
tidak nyeri, tidak nyeri, nyeri ada nyeri entrapment entrapment
terkoordina terkoordina Elastic Elastic
si si endfeel endfeel
 Wrist
Radial deviasi Gerakkan Gerakkan LGS tidak LGS tidak Tidak ada Tidak ada
tidak terbatas, tidak terbatas, terbatas terbatas weakness, weakness,
tidak nyeri, tidak nyeri, Tidak ada Tidak ada tidak ada tidak ada
terkoordinasi terkoordinasi nyeri nyeri entrapment entrapment
Elastic endfeel Elastic endfeel

Ulnar deviasi Gerakkan Gerakkan LGS tidal LGS tidak Tidak ada Tidak ada
tidak terbatas, tidak terbatas, terbatas terbatas weakness, weakness,
tidak nyeri, tidak nyeri, Tidak ada Tidak ada tidak ada tidak ada
terkoordinasi terkoordinasi nyeri nyeri entrapment entrapment
Elastic endfeel Elastic endfeel
 Pemeriksaan spesifik
MMT

  Dekstra Sinistra

Lateral fleksor kepala 3 5

Rotator kepala 3 5

Fleksor bahu 3 5

Ekstensor bahu 3 5

Fleksor elbow 3 5

Ekstensor elbow 3 5

Pronator elbow 3 5

Supinator elbow 3 5

Fleksor wrist 3 5

Ekstensor wrist 3 5
 Pemeriksaan fungsional
• Pemeriksaan fungsional :
Adanya keterbatasan ADL, terutama saat mengangkat beban dengan tangan kanan

• Test khusus :
Syndrome scalenus
Adson test : berdiri rotasi&ekstensi kepala, abduksi lengan 30  ̊ maksimal, ekstensi
shoulder, inspirasi dalam ditahan. (+) jika nyeri sepanjang lengan&tangan, nadi
melemah.
Hasil (+)
• Syndrome costo clavicula
Eden test : rotasi side flexi nec&trunk, extensi shoulder elbow. (+) jika nadi melemah.
Hasil (-)
• Syndrome costoclavicula
Ross Test : berdiri, abduksi lengan 90  ̊, flexi elbow 90  ̊, retraksi shoulder, tangan
dibuka&ditutup 15x. (+) jika ada cramp, rasa kaku, tdk mampu menguang gerakan 15x
Hasil (-)
• Syndrome pectoralis
Wright manuever test : berdiri, abd lengan 90  ̊, ditahan beberapa detik. (+) jika terjadi
nyeri sepanjang lengan&nadi melemah.
Hasil (+)
 LGS
  D S
F:  0-45˚
F:  0-30˚ E : 0-20˚
E : 0-20˚
R: 0-35˚ R: 0-50˚

Cervical L: 0-40˚ L:0-60˚

Shoulder F : 0-70 F : 0-170
E : 0-30 E: 0-45
ABD : 0-70 ABD : 0-170
ADD : 0-50 ADD : 0-70
Horizontal ABD : 0-10 ABD : 0-20
ADD : 0-90 ADD : 0-100
ENDO : 0-40 ENDO : 0-70
EKSO : 0-50 EKSO : 0-80
Pemeriksaan penunjang
X RAY
 Diagnosa fisioterapi
• Gangguan aktivitas fisik fungsional akibat thoracic outlet
compresion syndrome sejak 2 bulan yang lalu.
 Problematika fisioterapi
• Impairment
-Spasme pada m.scaleni, m. pectoralis minor, m. deltoid
middle,m. deltoid anterior, m. deltoid posterior
-Nyeri tekan pada bahu sebelah kanan
• Functional limitation
Tidak bisa mengangkat barang yang berat
• Disability
Tidak bisa melakukan aktivitas dengan maksimal
 Tujuan fisioterapi
• Tujuan Jangka Pendek :
Mengurangi nyeri
Mengurangi spasme
Meningkatkan ROM
• Tujuan Jangka Panjang :
Mengoptimalkan kemampuan fungsional pasien
 Intervensi fisioterapi
Problematika Modalitas Dosis
Spasme Manual terapi F :: 2x semingguselama 4
minggu
I:
T: Massage( Friction)
T: 15 menit
Nyeri Electrical Stimulant F: 3x seminggu selama 4
minggu
I: 2/4 100 hz
T: intermiten
T: 10-15 menit
Peningkatan ROM Manual Terapi F: 3x seminggu selama 4
minggi
I: 3 x 10 – 2 set
T: Hold relax
T: 10-15 menit
 Home program dan edukasi
Home Program
• Pasien diminta untuk melakukan latihan-latihan yang diajarkan
oleht erapis.
• Pasien diminta untuk tidak melakukan aktivitas yang berat.
• Hindari latihan jika terdapat sakit maupun nyeri

Edukasi
• Mengurangi beban pada bahu kanan
• Posisi tidur serileks mungkin
• Konsumsi buah –buahan dan hindari makanan berlemak untuk
mempercepat penyembuhan
Selesai