ASUHAN KEPERAWATAN TN”J”DENGAN

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT PADA

GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN ETCAUSA
HEMOROID DIRUANG EDELWEIS RSUD DR. R
GOETENG TAROENADIBRATA

Mitha Aulia Rahman

1811020273
A.DEFINISI
• Kerusakan integritas kulit adalah kondisi dimana individu mengalami atau beresiko
perubahan atau gangguan epidermis atau dermis pada lapisan kulit (NANDA, 2015).
Gangguan integritas kulit dapat terjadi sebab tekanan yang
lama,iritasi,imobilisasi,sehingga dapat menyebabkan luka.
• Kata integumen berasal dari bahasa latin “integumentum” yang berarti “penutup”.
Sistem integumen atau bisa disebut kulit adalah system organ yang mebedakan,
memisahkan, melindungi dan menginformasikan manusia terhadap lingkungan
sekitarnya dan merupakan organ yang paling luas, dimana orang dweasa luasnya
mencapai lebih dari 19.000 cm.
• Hemoroid merupakan penyakit yang sering dijumpai dimasyarakat yang saat ini
masih banyak orang salah mengrti tentang hemoroid dan masalah-masalah kesehatan
yang berhubungan hemoroid. Hemroid dikenal dengan banyak istilah. Diindonesia
sendiri hemoroid disebut dengan wasir. Hemoroid adalah bagian vena yang
berdilatasi dalam anal kanal. Tekanan intra abdomen yang meningkat oleh karena
adanya perubahan hormon menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis.
B.ANATOMI FISIOLOGI
1)Epidermis
Epidermis sering kita sebut sebagai kuit luar. Epidermis merupakan lapisan teratas pada
kulit manusia dan memiliki tebal yang berbeda-beda . Selain sel-sel epitel, epidermis juga
tersusun atas : Melanosit, Sel Langerhans, Sel Merkel.
2)Dermis
Dermis yang mempunyai ketebalan 4kali lipat dari lapisan epidermis (kira-kira 0.25-
2.55mm ketebalannya) tersusun dari jaringan penghubung dan penyokong lapisan
epidermis dan mengikatkannya pada lapisan dalam hipodermis.
3)Subkutan
Jaringan Subkutan atau hipodermis merupakan lapisan kulit yang paling dalam. Lapisan
ini terutama berupa jaringan adiposa yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan
struktur internal seperti otot dan tulang. Banyak mengandung pembuluh darah, pembuluh
limfe dan syaraf juga terdapat gulungan kelenjar keringat dan dasar dari folikel rambut.
C.ETIOLOGI
Faktor risiko terjadinya hemoroid antara lain faktor mengedan pada buang air besar
yang sulit, pola buang air besar yang salah (lebih banyak memakai jamban duduk,
terlalu lama duduk di jamban sambil membaca, merokok), peningkatan tekanan intra
abdomen, karena tumor (tumor usus, tumor abdomen), kehamilan (disebabkan tekanan
janin pada abdomen dan perubahan hormonal), usia tua, konstipasi kronik, diare kronik
atau diare akut yang berlebihan, hubungan seks peranal, kurang minum air, kurang
makanmakanan berserat (sayur dan buah), kurang olahraga/imobilisasi. (Sudoyo, 2006).

D.PATOFISIOLOGI
Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran balik dari
vena hemoroidalis. Telah diajukan beberapa faktor etiologi yaitu konstipasi, diare,
sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran prostat, fibroid uteri, dan
tumor rektum. Penyakit hati kronis yang disertai hipertensi portal sering mengakibatkan
hemoroid, karena vena hemoroidalis superior mengalirkan darah ke sistem portal.
 Pengkajian
A. Identitas Diri Klien
• Nama: Tn. J
• Tempat/Tanggal Lahir : Purbalingga, 17 juli 1999
• Umur: 20 tahun
• Agama : Islam
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pendidikan : SMK 2 Purbalingga
• Suku : Jawa
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Tanggal Masuk RS : 17 Desember 2019
• Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
• Status Perkawinan : Belum menikah
B. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri didaerah bagian yang di operasi
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 17 Desember 2019 Pukul 16.30 pasien dibawa ke RS dengan keluhan terdapat benjolan dipantat
sebelah kiri. Pasien dibawa ke ruang edelweis dan diruangan pasien diinfus. Sebelum operasi pasien merasakan
tidak nyaman ketika duduk.
P = Nyeri daerah sekitar operasi
Q = Pegel
R = Pantat sebelah kiri
S=5
T = Hilang timbul
c. Riwayat penyakit dahulu
Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak memiliki
penyakit terdahulu.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit bawaan
keluarga.
Genogram: pasien mengatakan tidak ada penyakit turunan

Laki-laki

Perempuan

Pasien
C. Data pengkajian

1. Aspek Biologis
Data subjektif Pre operasi :
Selasa, 17/12/2019 Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
 
  Post operasi :
Rabu, 18/12/2019 - pasien mengatakan nyeri di daerah bagian operasi
- pasien mengatakan susah duduk
P = nyeri didaerah sekitar operasi
Q = pegel R = pantat bagian kiri
S = 5 T = hilang timbul

Data objektif Pre operasi :

Selasa, 17/12/2019 pasien nampak sehat
 
  Post operasi :
Rabu, 18/12/2019 - pasien nampak kesakitan di daerah bagian gluteus
- Pasien terlihat gelisah
P = Nyeri daerah sekitar operasi
Q = Pegel R = Pantat sebelah kiri
S = 5 T = Hilang timbul
2. Aspek fisik (aktifitas dan gerak)
Data subyektif Pre operasi :
Selasa, 17/18/2019 Pasien mengatakan bisa beraktivitas seperti
  biasa
   
Rabu,18/12/2019  
Post operasi :
- pasien mengatakan susah bergerak
- Pasien mengatakan aktifitasnya dibantu
oleh keluarga

Data Obyektif Pre operasi :

Selasa,17/12/2019 pasien terlihat sehat
   
Rabu,18/12/2019 Post operasi :
- pasien terlihat berbaring miring di
tempat tidur
- Pasien tampak gelisah
3. Aspek Psikologis (Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem, dll)
Data subyektif Pasien mengatakan nyeri di daerah bagian
Tgl 18/12/2019 operasi
Pasien mengatakan susah duduk
P = nyeri didaerah sekitar operasi
Q = pegel
R = pantat bagian kiri
S=5
T = hilang timbul
- Pasien mengatakan tidurnya hanya 3- 4
jam perhari

Data Obyektif - pasien tampak gelisah

  - pasien tampak tidurnya tidak nyaman
 
Tgl 18/12/2019
4. Aspek Sosial (Hubungan & Interaksi sosial disekitar Lingkungan)
Data subyektif - Pasien mengatakan masih menjalin
Tgl hubungan baik dengan keluarganya
17/12/2019 - Pasien mengatakan tidak mempunyai
masalah dengan tetangga sekitarnya

Data Obyektif - Pasien terlihat dapat berkomunikasi

Tgl dengan baik sama keluarga dan pasien
17/12/2019 lain.
- Pasien terlihat dijenguk oleh keluarganya
5. Aspek Spiritual

Data subyektif H : pasien mengatakan memasrahkan

  semuanya kepada Allah SWT
Tgl O :Pasien mengatakan bahwa ia beragama
17/12/2019 islam
P : pasien percaya akan cepat sembuh
E :pasien mengatakan ibadahnya terganggu

Data Obyektif - pasien percaya akan cepat sembuh

Tgl - Pasien tampak tidak melaksanakan sholat
17/12/2019 pada waktu shalat tiba
- Pasien tampak Istighfar saat kesakitan
Pemeriksaan fisik
1. Sistem persarafan
• Status mental : baik
• Refleks-refleks: Ekstermitas atas baik, ekstemitas bawah baik namun sedikit
terhambat karena adanya luka post operasi
2. Sistem Pernapasan
• Inspeksi: Hidung nampak simetris, tidak ada septum, rongga hidung nampak
bersih, tidak terdapat tanda-tanda peradangan, terlihat retraksi dinding dada.
• Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung.
• Auskultasi: Suara nafas terdengar mengi/wheezing
3. Sistem integumen
• Inspeksi : kulit sekitar daerah luka memerah

4. Sistem Muskuloskeletal
• Inspeksi: Pergerakan ekstremitas atas dan bawah nampak baik.
• Palpasi: Tonus otot
D. Laboratorium
PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN
INTERPRETASI
NO TANGGAL JENIS NORMAL HASIL HASIL
 1.
17/12/19 Hemoglobin 13.2 – 17.3 q/dl 16.0 q/dl Normal

 2.
 17/12/19 Leukosit 3.8 – 10.6 5.1 103/ul Normal

 3.
 17/12/19 Hematokrit 40 – 52 45 Normal

 4.
 17/12/19 Eritrosit 4.4 – 5.9 5.4 1016/ul Normal

 5.
 17/12/19 Trombosit 150 - 440 264 103/ul Normal
E. Pengobatan :
• SA = 0,25 ml
• Asam tranex = 500 mg
• Paracetamol = 3 X 1
• Cefradoxil =3X1
• Ondan sentron = 400 mg
F. Hasil pemeriksaan diagnostik :
• EKG => grafik yang dibuat oleh sebuah elektrokardiograf, yang
merekam aktivitas kelistrikan jantung dalam waktu tertentu.
• Rontgen => tindakan menggnakan radiasi untuk mengambil gambar
bagian dalam tubuh seseorang.
• Konsul
• LAB
G. Analisa Data
DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF PROBLEM ETIOLOGI
Ds : pasien mengatakan nyeri di kerusakan integritas kulit gangguan sensasi
daerah bagian operasi
Pasien mengatakan susah bergerak
Do : panas diarea luka
Pasien nampak aktivitasnya dibantu
keluarga
Ds :-Pasien mengatakan setelah Hambatan Religiositas Kendala lingkungan untuk
Operasi ibadahnya terganggu mempraktikan agama
-Pasien mengatakan beragama
islam

 Do :-Pasien tampak tidak

melaksanakan Sholat
saat waktu sholat tiba
-Pasien tampakIstighfar saat
kesakitan
2. Daftar Diagnosa Keperawatan
Dx1: KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT B.D GANGGUAN SENSASI D.D NYERI,
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT, TERABA PANAS LOKAL.

Dx2: HAMBATAN RELIGIOSITAS B.D KENDALA LINGKUNGAN UNTUK

MEMPRAKTIKAN AGAMA D.D IBADAH TERGANGGU.
DX Data Dari Analisa Data
(Data Yang Maladaftif)
1. Kerusakan integritas kulit
  Ds : pasien mengatakan nyeri di
daerah bagian operasi
Pasien mengatakan susah bergerak
TGL
Do : pasien terlihat berbaring miring
ditempat tidur
Pasien tampak aktivitasnya dibantu
oleh keluarga
Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(ONEC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam dapat
diatasi dengan kriteria hasil:
O = Membandingkan dan catat setiap perubahan
luka
indikato awal Akhir
r N = Mempertahankan teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan
Nyeri 2 5
Sensasi 2 5 E =(gambaran implementasi prosedur
Suhu 2 5 perawatan luka post operasi oleh perawat)
kulit Menganjurkan pasien atau anggota keluarga
1 : sangat terganggu
pada prosedur perawatan luka
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu C = Merujuk pada ahli diet
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu
 4. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. J Umur : 20 Tahun Ruang : Edelweis
. HARI/TGL/
NO
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX WAKTU
 1. Selasa, 17/12/2019 Membandingkan dan catat setiap Ds : pasien mengatakan nyeri di daerah bagian operasi  mitha
17.00 WIB perubahan luka
  Do : panas diarea luka
  Mempertahankan teknik balutan steril
 
ketika melakukan perawatan
  DS : - pasien mengatakan nyeri didaerah bagian operasi
Rabu, 18/12/2019
  DO : - pasien terlihat berbaring miring ditempat tidur
14.35WIB Menganjurkan pasien atau anggota
  keluarga pada prosedur perawatan luka P = nyeri didaerah sekitar operasi
  Merujuk pada ahli diet Q = pegel R = pantat bagian kiri
  S = 5 T = hilang timbul

  Kamis, 19/12/2019
  Membandingkan dan catat setiap Ds : pasien mengatakan susah bergerak
perubahan luka
  Do : pasien tampak berbaring miring ditempat tidur
Mempertahankan teknik balutan steril
  TD : 125/69 mmHg
ketika melakukan perawatan
  S : 36 celcius
Menganjurkan pasien atau anggota
  keluarga pada prosedur perawatan luka N : 82 X/menit

  RR :18X/menit

 
 
Implementasi ( isi jurnal )
P (Patient) : yaitu pasien dengan kerusakan integritas kulit
I (Intervensi) : perawatan luka
C (Comparison/control) : terapi asam tranex
O (Out come ) : kebanyakan pasien yang post operasi
 5. EVALUASI ( SOAP / Sheif)
Nama : Tn.J Umur : 20 tahun Ruang : edelweis
Dx Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b/d gangguan sensasi d/d nyeri, gangguan integritas kulit, teraba panas lokal
NO HARI/TGL/
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU
 1. Selasa, 17/12/2019 S = takut mau operasi  mitha
  17.00 WIB O = terpasang infus RL
    A = masalah belum teratasi
  P = dilakukan intervensi
  Rabu, 18/12/2019 S = pasien mengatakan nyeri post op
  14.35 WIB O = pasien terlihat kesakitan
    A = masalah teratasi sebagian
    P = dilakukan intervensi lagi
  Kamis, 19/12/2019 S = pasien mengatakan tidak terlalu nyeri
  09.00 WIB O = pasien terlihat baeraktivitas bersama pasien lain
    A = masalah teratasi
    P = selesai
     
     
     
     
Komplikasi

Jika tidak ditangani dengan tepat maka akan terjadi :

• Anemia dari perdarahan kontinu dan masif
• Trombosis
• Inkarserasi
• Inkontinensia fekal
• Sepsis pelvis
• Stenosis anal
Prognosis
Pasien yang menjalani tatalaksana hemoroid yang sesuai adalah baik. Resolusi
dan perbaikan gejala dengan laju rekurensi yang rendah, walaupun gejala sisa atau
gejala rekuren tinggi angka kejadiannya pada pasien yang memiliki faktor risiko
kuat. Operasi hemoroidektomi memiliki efek jangka panjang dengan kurang dari
20% gejala rekuren dan membutuhkan terapi ulang yang lebih rendah dibandingkan
dengan ligasi rubber band pada hemoroid derajat 2 atau derajat yang lebih berat.
DX Data dari analisa data (Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator
Yang Maladaftif) (NOC/SMART)
2. Hambatan Religiositas b.d
Kendala Lingkungan untuk
Mempraktikan Agama d.d
Ibadah Terganggu
 Ds :
-Pasien mengatakan
setelah Operasi ibadahnya
terganggu
-Pasien mengatakan
beragama islam
-Pasien mengatakan
senang jika ada yang
mendoakan
kesembuhannya
Do :
-Pasien tampak tidak
melaksanakan Sholat
saat waktu sholat tiba
-Pasien tampakIstighfar
saat kesakitan
Rencana Tindakan (NIC)
(ONEC)
Setelah dilakukan tindakan O :Mengidentifikasikan keinginan
keperawatan selama 3x24 jam pasien terhadap ekspresi keagamaan
dapat diatasi dengan kriteria hasil: (misalnya, menyalakan lilin, berpuasa,
upacara, penyunatan, praktek terkait
makanan)
N : Membantu dengan modifikasi
untuk acara ritual dalam rangka
indikator awal target memenuhi kebutuhan karena
Kemampuan 2 5 ketidakmampuan atau sakit.
Berdoa E : Memberikan rekaman video atau
audio tentang pelayanan keagamaan,
jika tersedia.
Kemampuan 2 5 C : Mengkoordinasikan atau sediakan
Beribadah pelayanan penyembuhan, komuni,
meditasi, atau berdoa dirumah atau
Kepuasan 2 5 pada setting lainya
Spiritual
 No Hari/T Implementasi Respon Paraf
Dx anggal
/
Waktu
2. Selasa, -Mengeksplorasi alternative untuk beribadah Ds : Pasien mengatakan tidak mitha
17/12/2019   melakukan ibadah saat ini
17.00 WIB  -mendukung penggunaan dan partisipasi dalam Do : Paien tampak tidak
ritual keagamaan yang tidak mengganggu beribadah
kesehatan. Ds : Pasien mengatakan selalu
berdoa pada allah
Do : Pasien tampak
beristighfar
Rabu, -Mendukung rencana acara spiritual dan Ds : -Pasien mengatakan selalu mitha
18/12/2019 partisipasi dengan cara yang tepat berdoa semampunya
14.35 WIB   Do : Pasien tampak berdoa dan
  beristighfar

Kamis, -Mengkoordinasikan atau menyediakan Ds : Pasien mengatakan akan mitha

19/12/2019 penyembuhan, komunikasi, atau berdoa dirumah selalu berdoa dan rajin
09.00 WIB atau pada setting lainya beribadah dimanapaun dia
  berada.
Do : Pasien tampak selalu
berdoa.
 HARI/TGL/ Catatan Perkembangan (SOAP)
NO Dx paraf
WAKTU

2. Selasa, Awal (1x24 jam) mitha

17/12/2019 S : Pasien mengatakan setelah Operasi ibadahnya terganggu
O : Pasien tampak beristifar saat kesakitan
17.00 WIB A : Masalah Hambatan Religiositas belum teratasi
  P : Lnjutkan intervensi

Indikator A T Akhir

Kepuasan spiritual 2 4 2
Kemampuan 2 4 2
beribadah
Kepuasan
(2x24 jam) spiritual 2 4 2
Rabu,
S : Pasien mengatakan sering berdoa
18/12/2019 O : Pasien tampak beristighfar
14.35 WIB A : Masalah hambatan Religiositas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 
 
 HARI/TGL/
NO Dx Catatan Perkembangan (SOAP) paraf
WAKTU
mitha
Indikator A T Akhi
r
Kepuasan spiritual 2 5 2
Kemampuan beribadah 2 5 2
Kepuasan spiritual 2 5 2
Target (3x24 jam)
Kamis, S : Pasien mengatakan selalu berdoa
19/12/2019 O : Pasien tampak selalu beristigfar dan menyebut nama allah
09.00 WIB A : Hambatan Religiositas teratasi 80%
P : Pemberian edukasi dan motivasi agar tetap selalu berdoa dan
mengingat allah
 Discharge Planning
Tanggal MRS : 17 Desember 2019 Tanggal KRS : 19 Desember 2019
Diagnosa MRS : kerusakan integritas kulit Diagnosa KRS : kerusakan integritas kulit
Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan keadaan
sembuh pulang paksa
 meneruskan berobat jalan lari
pindah ke rumah sakit lain meninggal
A. Kontrol
a. Waktu : 21 Desember 2019
b. Tempat : RSUD DR. R Goeteng Taroenadibrata
B. Lanjutan perwatan dirumah (luka operasi,pemasangan gift,pengobatan dan lain-lain)
perawatan luka
C. Aturan diet nutrisi
perbanyak makanan yang berserat
peranyak minum air putih
D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya

E. Aktivitas dan istirahat

menganjurkan pasien istirahat cukup

Hasil lab, foto, ECG, surat keterangan istirahat :

Saat datang : saat pulang :
1 lembar

Lain-lain :

Purbalingga ,
Pasien/keluarga Perawat

Mengetahui

Dokter
TERIMA KASIH