TATALAKSANA

DIARE AKUT
PADA LINI PERTAMA
Dr. I.B. Eka Wijaya Utama, Sp.A
 DEFINISI

◦ BAB >3x/24 jam + perubahan konsistensi tinja

menjadil lebih cair dari biasanya

◦ Durasi biasanya <7 hari

◦ Pada bayi dengan ASI eksklusif  peningkatan

frekuensi BAB atau perubahan konsistensi menjadi cair
(abnormal menurut ibu)
 EPIDEMIOLOGI
◦ Survei WHO, 2010: peringkat 7 dari 10 penyakit mematikan pada anak di dunia. 6 juta anak
meninggal setiap tahun karena diare; sebagian besarnya di negara berkembang
◦ Survei Morbiditas Diare tahun 2014:
 insidensi diare nasional sebesar 270/1.000 penduduk
 mengalami peningkatan dari tahun ke tahun
◦ Riskesdas 2013 : terbanyak pada kelompok umur 12-23 bulan (7,6%), laki-laki (5,5%), tinggal di daerah
pedesaan (5,3%)
◦ Riskesdas 2007: 31% kematian pada usia 1 bulan – 1 tahun, dan 25% kematian pada usia 1-4 tahun
 • Entamoeba histolytica : Disentri
• Giardia lamblia*
• Cryptosporidium parvum*
• Microsporidium
• Isospora belli • Terbanyak oleh
• Cyclospora cayetanensis Etiologi Diare Rotavirus (40-60%
Parasit diare, terutama
*banyak terdapat di USA 10%
<10% dibawah usia 5
Bakteri tahun)
• Escherichia coli (EPEC, EHEC, 20%
10-20%
ETEC, EIEC, EAEC)  bakteri • Enterovirus
penyebab diare tersering
• Campylobacter spp. • Lainnya:
Virus
• Salmonella spp.
60-70%
[PERCENTAGE] norovirus (berpotensi
• Shigella spp. : Disentri menjadi lethal),
• Vibrio cholera astrovirus,
• Clostridium difficile  diare adenovirus,
sekunder terhadap pemberian antibiotik calicivirus, dan
• Aeromonas spp. Keterangan: cytomegalovirus
• Pleisiomonas spp. Disentri (diare berdarah) menunjukkan infeksi
• Yersinia spp yang bersifat invasif, risiko morbiditas serius
sampai kematian
Gejala Klinis Rotavirus Shigella Salmonela ETEC EIEC Kolera

Masa tunas 17 – 72 jam 24-48 jam 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam 48-72 jam

Demam + ++ ++ - ++ -

Mual Muntah Sering Jarang Sering + - Sering

Nyeri perut Tenesmus Tenesmus Tenesmus - Tenesmus Kramp

Kramp kramp

Nyeri kepala _ + + - - -

Lama sakit 5-7 hari >7 hari 3-7 hari 2-3 haru Variasi 3 hari
Sifat Tinja Rotavirus Shigella Salmonela ETEC EIEC Kolera

Volume Sedang Sedang Sedikit Banyak Sedikit Banyak

Frekuensi 5-10x/hari >10x/hari Sering Sering Sering Terus menerus

Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek Cair

Darah - + Kadang - + _

Bau Langu - Busuk + Tidak berbau Amis

Warna Kuning hijau Merah hijau Kehijauan Tidak Merah hijau Air cucian
berwarna beras

Leukosit - + + - - -
 PATOFISIOLOGI
◦ Saat diare keseimbangan transport
elektrolit dan air terganggu 
penurunan fungsi absorbsi;
dominasi fungsi sekresi elektrolit dan
nutrien (sekresi aktif anion terutama di
sel kriptus)  pengeluaran air yang
berlebihan ke lumen usus.
◦ Dua mekanisme utama yaitu diare
osmotik dan sekretorik, kedua
mekanisme tersebut kadang terjadi
secara bersamaan
Diare osmotik

Rotavirus
Menurunkan daya
menempel di epitel Atrofi vili usus
serap
saluran cerna

aktivasi sistem NSP 4 Viral Kehilangan air dan

saraf enterik Enterotoksin elektrolit
 Diare Sekretorik
◦ Terjadi peningkatan sekresi klorida, penurunan absorbsi natrium, atau peningkatan permeabilitas
mukosa.
◦ Proses transport ion pada sel epitel akan berubah status menjadi sekresi aktif di usus halus dan usus besar,
melalui stimulasi sistem saraf pusat yang diinduksi oleh enterotoksin, maupun dengan pelepasan mediator-
mediator inflamasi (contohnya adalah prostaglandin dan platelet-activating factor) yang diiinduksi oleh
enterotoksin atau sitotoksin (pada kasus infeksi bakteri)
◦ Produksi air dalam feses biasanya terjadi dalam jumlah besar.
◦ Osmolalitas feses normal; ion gap <100 mOsm/kg dan kadar elektrolit feses tinggi.
◦ Proses diare akan tetap berlanjut meskipun pasien telah dipuasakan
◦ Contoh:
 Enterotoksigenik E.coli akan menghasilkan 2 enterotoksin yaitu heat-labile (LT) dan heat-stable toxin (Sta).
 V. Cholerae: stimulasi toksin yang menyebabkan peningkatan level cAMP dalam enterosit
 mediator kunci pada
proses sekresi

mediator kunci pada

proses inflamasi
◦ Infeksi virus
Menginfeksi enterosit matur dari ujung vili usus halus  kerusakan epitel dan
pemendekan vili  diare cair.
Rotavirus akan merusak aktivitas disakaridase intestinal dan transport Na-zat terlarut serta
menghambat reabsorbsi melalui pembentukan enterotoksin NSP4 (calcium-dependent
enterotoxin), aktivasi sistim saraf enterik  respon sekresi klorida ditingkatkan.

◦ Infeksi Parasit
Contoh: Giardia lamblia: Trophozoites melekat pada permukaan epitel usus halus bagian
apikal  pemendekan mikrovili brush border sehingga  sekresi aktif elektrolit,
malabsorpsi, dan kerusakan tight junctions  diare cair
◦ Infeksi organisme invasif atau
sitotoksigenik di ileo-kolon distal
 Salmonella, Shigella, Camphylobacter,
Yersinia, invasive E.coli, EAEC
 sitotoksigenik C.difficile atau B.fragilis,
atau Entaemoeba histolytica atau
Balantidium coli.
 Port d’entry: makanan dan minuman
terkontaminasi atau kontak dengan
penderita
 Menyebabkan inflamasi, ulserasi dan
perdarahan.
 ANAMNESIS
 Frekuensi BAB cair/hari, lama diare, konsistensi, warna, bau, ada/tidak lendir dan
darah,
 Adanya panas, mual dan muntah dan nyeri (keram) perut, penurunan BB
 Adakah penyakit lain: demam, batuk, pilek, otitis media dan campak.
 Rasa Haus (keinginan untuk menyusu / minum)
 Produksi BAK dalam 6-8 jam terakhir
 Makanan & minuman yang diberikan
 Riwayat pengobatan (termasuk antibiotik)
Contoh: infeksi rotavirus diawali dengan muntah (80-90%), diikuti low-grade fever
dan BAB cair dalam waktu 24 jam.
 Perhatikan adanya

PEMERIKSAAN FISIK tanda dehidrasi,

asidosis metabolik
dan hipokalemia

 Kesadaran : aktif / lemas / cenderung tidur / koma

 Tanda-tanda vital: suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, tekanan darah
 Pemeriksaan paru: pada anak dengan asidosis metabolik perhatikan perubahan pola
pernapasan (misalnya tipe Kussmaul)
 Ubun – ubun besar cekung/tidak, mata cowong/tidak, air mata keluar/tidak, bibir &
mukosa mulut basah/kering,
 Abdomen: kembung, massa, turgor kembali abdomen
 Capilary Refill Time
Manifestasi Klinis Diare
Manifestasi Klinis Diare

Stool
Red-Currant Jelly
Penentuan Derajat Dehidrasi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium lengkap umumnya tidak diperlukan. Pemeriksaan
laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut:
◦ Darah : DL, serum elektrolit, AGD, GDS, kultur dan tes kepekaan terhadap
antibiotika.
◦ Feses lengkap
◦ Kultur Tinja: tidak rutin. Indikasi  bila dicurigai sindroma hemolitik
uremia, diare dengan tinja berdarah, lekosit (+) dalam tinja, KLB diare dan
pada penderita immunocompromised.
◦ Analisa Protein Tinja: mengukur kerusakan mukosa usus secara akurat
 FESES LENGKAP
◦ Makroskopik
 Bentuk watery  enterotoksin virus, protozoa, atau infeksi di luar saluran pencernaan
 Dengan darah / lendir  sitotoksin bakteri, bakteri enteroinvasif, atau parasit usus seperti
E. Histolytica, B. Coli dan T. Trichiura
 Berbau busuk: Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides

◦ Mikroskopik
 Leukosit (+), umumnya tipe PMN (kecuali MN pada infeksi S. typhii) 
Menggambarkan bakteri invasif atau memproduksi sitotoksin (Shigella, Salmonella, C.
Jejuni, EIEC, C.difficile, Y.enterocolitica, V.parahaemolyticus dan kemungkinan
Aeromonas atau P.shigelloides)
 Leukosit minimal pada infeksi parasit
 STRATEGI MANAJEMEN DIARE
AKUT PADA LINI PERTAMA
MTBS
(Manajemen Terpadu Balita
Sakit )

◦ Sasaran: anak usia 0 – 5 tahun (dibagi menjadi dua kelompok sasaran: 1 hari - 2
bulan dan 2 bulan - 5 tahun)
◦ Unit rawat jalan kesehatan dasar, seperti puskesmas
◦ Program P2 Diare ≈ MTBS
 MTBS
Diare Dehidrasi Berat
◦ Apakah Anak Menderita Diare???
Diare Dehidrasi Ringan-
Sedang

Diare Tanpa Dehidrasi

Dengan Tanpa
Dehidrasi Dehidrasi

Diare Persisten

Disentri
DIARE DEHIDRASI
BERAT
Catatan Penting:
◦ Bila anak sadar berikan Cairan Rehidrasi Oral
(ORALIT) sambil menunggu pemasangan akses
intravena untuk rehidrasi sesuai Rencana Terapi C
◦ Cairan rehidrasi pilihan: Ringer Laktat / Ringer
Asestat / NaCl 0.9%
Rencana Terapi A
Rencana Terapi A
DIARE DEHIDRASI RINGAN /
SEDANG
 ◦ Sarana rehidrasi yang dikenal sebagai
Pojok Oralit tersedia di tempat layanan
primer, seperti di Polindes, Puskesmas
Pembantu (PUSTU), dan Puskesmas.
Rencana Terapi B

◦ Pojok Oralit merupakan sarana untuk

observasi penderita diare.
◦ Ibu dan atau keluarga pasien akan
diberikan informasi tentang manfaat oralit,
cara menyiapkan oralit dan berapa banyak
oralit yang harus diminum oleh penderita.
◦ Perhatikan ibu waktu memberikan oralit,
perhatikan penderita secara periodik dan catat
keadaanya setiap 1-2 jam sampai penderita
teratasi rehidrasinya (2,5 - 5 jam), catat/hitung
jumlah oralit yang diberikan.
◦ Bila dehidrasi tidak dapat teratasi di Pojok
Oralit, segera pasang cairan intravena
untuk rehidrasi segera dan persiapan rujuk.
Oralit: 75 ml/kgBB dalam 3 jam pertama
Rencana Terapi B
DIARE TANPA DEHIDRASI
Rencana Terapi A
 DISENTRI

Di tingkat pelayanan primer semua diare berdarah selama ini dianjurkan untuk
diobati sebagai shigellosis dan diberi antibiotik kotrimoksazol selama 5 INDIKASI MRS:
hari. Contoh antibiotik lain yang sensitif terhadap strain shigella di Indonesia • Anak dengan gizi buruk
adalah siprofloxasin, sefiksim dan asam nalidiksat • Bayi muda (umur < 2 bulan)
• Anak menderita keracunan,
Jika dalam 2 hari tidak ada perbaikan  kunjungan ulang untuk kemungkinan
letargis
mengganti antibiotiknya
• Mengalami perut kembung dan
Lakukan pemeriksaan tinja rutin jika tersedia: jika hasil amoeba positif, nyeri tekan atau kejang
berikan metronidazol (dosis 50 mg/kg/BB) dibagi tiga dosis selama 5 hari. • Mempunyai risiko tinggi
terhadap sepsis
Awasi adanya invaginasi pada bayi muda (umur < 2 bulan)  rujuk ke
spesialis bedah.
 KEMENKES RI 2008
Lima langkah tuntaskan diare (LINTAS DIARE)

BERIKAN :
1. Oralit
2. Tablet zinc selama 10 hari berturut-turut
3. Teruskan ASI-makan
4. Antibiotik secara selektif
5. Nasehat pada ibu
 Lintas Diare
1. ORALIT
Cara pemberiannya dengan melarutkan 1 bungkus oralit ke dalam satu gelas air matang (200cc)

2. ZINC
Dosis zinc pada anak <6 bulan: 10 mg dan >6 bulan: 20 mg, diminum 1 kali/hari, selama 10 hari.
Pemberian zinc tablet dapat dikunyah/dilarutkan dalam air, atau pada bayi dilarutkan pada sendok dengan
sedikit air matang, ASI perah atau larutan oralit.

3. ASI-MAKANAN
• ASI harus diteruskan (bayi dengan ASI eksklusif wajib diberikan ASI lebih banyak)
• Bayi dengan susu formula  diganti susu formula bebas laktosa untuk bayi dengan dehidrasi berat,
atau secara klinis memperliihatkan gejala intoleransi laktosa berat, atau bila diarenya bertambah berat
dengan pemberian susu formula.
• Makanan: kacang-kacangan, sayuran dan daging/ikan
• Sari buah segar seperti apel, jeruk manis dan pisang dapat diberikan untuk menambah kalium.
4. Antibiotik
hanya diindikasikan pada diare karena infeksi bakteri, sebagai pada infeksi bakteri invasif (Shigella spp
dan Entamoeba histolytica), Salmonella spp, serta pada giardiasis dan kolera.

Penyebab Antibiotika pilihan Alternatif

Kolera Tetracycline 12,5 mg/kgbb
4x sehari selama 3 hari
Shigella dysentery Ciprofloxacin 15mg/kgbb
2x sehari selama 3 hari
Amoebiasis Metronidazole10mg/kgbb
3x sehari selama 5 hari
Giardiasis Metronidazole 10mg/kgbb
3x sehari selama 5 hari
Erythromycin 12,5mg/kgbb
4x sehari selama 3 hari
• Pivmecillinam 20mg/kgbb
4x sehari selama 5 hari
• Ceftriaxone 50-100mg/kgbb
1x sehari selama 2-5 hari
 
 
5. Nasihat pada Ibu
berikan penjelasan kapan harus membawa ulang anak ke petugas kesehatan, yaitu bila didapatkan BAB
cair lebih sering, muntah berulang – ulang, mengalami rasa haus yang nyata, makan atau minum
sedikit, demam, tinjanya berdarah dan tidak ada perbaikan dalam 3 hari.
 KESIMPULAN
◦ Diare masih menduduki peringkat 7 dari 10 penyakit mematikan. Insidensi diare nasional
mengalami peningkatan dari tahun ke tahun.
◦ Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) mencakup alur tatalaksana balita sakit pada tingkat
layanan primer, termasuk penyakit diare akut.
◦ Anamnesis dan pemeriksaan fisik secara seksama menentukan diagnosa dan rencana terapi
yang disesuaikan dengan derajat dehidrasi anak.
◦ Tatalaksana diberikan berdasarkan “Lima Pilar Diare” yaitu cairan, zinc, antibiotika jika
diperlukan, nutrisi atau ASI, dan edukasi.
◦ Pasien yang tidak dapat ditangani atau tidak mengalami perbaikan di layanan kesehatan
tingkat pertama akan dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
TERIMA KASIH