Tatalaksana Pada Pas

ien Combustio
Pembimbing :
dr. Ratna Emelia Hutapea, Sp. An.

Disusun Oleh:
Anggi Christian Marbun (1965050040)
Muhammad Dirga Reynara (1961050095)
Pendahuluan

Luka bakar atau combustio adalah suatu bentuk kerusakan dan kehil
angan jaringan disebabkan kontak dengan sumber suhu yang sangat tin
ggi seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terk
ena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat ser
angan listrik, akibat bahan- bahan kimia, serta sengatan matahari (sunb
urn) dan suhu yang sangat rendah.
Tinjuan Pustaka

• Kombusio

Luka bakar atau combustio adalah suatu bentuk kerusakan dan kehilangan
jaringan disebabkan kontak dengan sumber suhu yang sangat tinggi seper
ti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena air pana
s (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat serangan listrik, a
kibat bahan- bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) dan suhu ya
ng sangat rendah.
 Tingkat Keparahan
Luka

Tingkat Keparahan luka

Menentukan tingkat keparahan luka
bakar tergantung pada area permukaan
yang terbakar, kedalaman luka bakar
dan area tubuh yang terlibat :

1. Area Permukaan Terbakar: 'aturan

sembilan' kira-kira dapat memperkirakan
luka bakar orang dewasa (Gbr. 1a).
Namun, gram yang lebih akurat tersedia
untuk orang dewasa (Gbr. 1b)

Note : Luka bakar pada mata, telinga, wajah, tangan, kaki, dan genitalia adalah 'luka bakar khusus' dan harus dirawat di
unit / pusat luka bakar yang berpengalaman.
Pada anak menggunakan skema Lund-Browder

...
2. Kedalaman Luka Bakar

Klasifikasi derajat dalam luka bakar :

1. Derajat Pertama: Epidermis utuh, ada eritema, mis .: terbakar matahari

2. Derajat Kedua: Integritas epidermal rusak. Jika cedera terbatas pada lapisan atas
dermis, itu dangkal tingkat kedua; Namun, keterlibatan lapisan yang lebih dalam
(reticular) menyebabkan luka bakar derajat kedua yang dalam. Sementara dangkal jauh
lebih menyakitkan, ada sedikit rasa sakit dan tekanan tumpul perasaan dalam luka
bakar yang dalam
3. Derajat Ketiga: Semua lapisan dermis terlibat. Kulit keras, gelap, kering, tidak sakit,
thrombosis di dalam pembuluh, dan ada khas eschar terbakar.
4. Derajat Keempat: Semua lapisan kulit, jaringan lemak subkutan dan jaringan yang lebih
dalam (otot, tendon) terlibat, dan ada penampilan berkarbonisasi.
Derajat Luka bakar berdasarkan kedalaman.
Klasifikasi Tingkat Keparahan

1. Luka Bakar Kecil

• Orang dewasa derajat kedua membakar kurang dari 15% TBSA
• Anak tingkat dua membakar kurang dari 10% TBSA
• Anak atau orang dewasa tingka ketiga membakar kurang dari 2% TBSA
2. Luka Bakar
... Sedang
• Luka bakar dewasa derajat kedua yang melibatkan 15 hingga 25% TBSA
• Luka bakar pada anak tingkat kedua melibatkan 10 hingga 20% TBSA
• Tingkat ketiga luka bakar anak atau dewasa yang melibatkan 2 hingga 10% TBSA
3. Luka Bakar Besar
• Pada orang dewasa, luka bakar tingkat kedua > 25% TBSA
• Pada anak-anak, luka bakar tingkat kedua > 20% TBSA
• Tingkat ketiga luka bakar lebih besar dari 10% pada orang dewasa atau anak-anak
• Luka bakar listrik
• Luka bakar bersamaan dengan trauma tambahan (seperti trauma kepala, cedera intraabdomen, fraktur)
Pasien yang membutuhkan rawat inap

• Pada semua usia, luka bakar tingkat kedua dan • Luka bakar pada genitalia dan perineum
ketiga dengan TBSA yang terbakar> 20% • Luka bakar kimia
• ... usia, luka bakar tingkat ketiga dengan
Pada semua • Luka bakar listrik
TBSA terbakar ≥5-10%, • Sambaran Petir
• Pasien yang berusia kurang dari 10 atau lebih dari • Cedera penghirupan
50 tahun dengan derajat kedua dan ketiga • Berbagai trauma terkait
terbakar dan dengan luka bakar TBSA ≥10% • Komorbiditas kronis (diabetes, hipertensi,
• Terbakar pada wajah, telinga, tangan dan kaki penyakit jantung, defisiensi imun, gangguan
• Luka bakar termasuk persendian utama neurologis)
• Kehamilan
Perawatan Luka Lokal untuk Luka Bakar

Kriteria tindak lanjut rawat jalan yang harus dipertimbangkan untuk manajemen pasien dalam poliklinik:

• Kebutuhan untuk resusitasi cairan intravena harus dilarutkan

...
• Seharusnya tidak ada komplikasi yang berkelanjutan
• Tidak adanya sepsis harus diverifikasi
• Nutrisi oral yang memadai harus dipertahankan
• Penatalaksanaan nyeri harus diberikan analgesik oral.
Perawatan Luka Lokal untuk Luka Bakar

Ganti Perban luka:

Luka dibilas dengan Saline untuk membersihkan luka dan menghilangkan kotoran, dan kecuali untuk sabun cair
pH netral, larutan antiseptik dan menyikat tidak boleh digunakan.
..
Antimikroba
. topikal yang mengandung krim dan pomade tidak diperlukan untuk luka bakar ringan. Dressing
dengan parafin atau salep (mis. Nitrofurazone 0,2% pomade) kasa diresapi cukup. Bahan ganti harus disiapkan
secara terpisah untuk setiap pasien individu dan harus untuk penggunaan tunggal. Di hadapan infeksi atau
eschar dan luka bakar besar, 1% perak sulphadiazine dapat digunakan. Aplikasi agen yang mengandung perak
harus diakhiri dengan epitelisasi yang terlihat karena menunda epitelisasi.
Perawatan Luka Bakar Menurut Tingkatan

Luka bakar tingkat pertama

• Tidak perlu untuk ganti atau agen antibakteri topikal.
• Krim atau salep pelembab sudah mencukupi. Agen-agen ini akan berkurang dalam ammasi dan
perasaan sakit yang timbul oleh pengeringan dan peregangan kulit. Analgesik dapat diresepkan.
• Pasien dengan luka bakar tingkat pertama yang besar mungkin memerlukan rawat inap untuk
manajemen nyeri dan hidrasi.

Luka bakar tingkat kedua

• Luka Bakar Dangkal
• Kain tenunan yang diresapi mengurangi rasa sakit karena perubahan pembalut karena tidak
akan menempel pada luka.
• Lembaran poliuretan lm dapat digunakan untuk area yang terlihat
estetika.
• Jika ini tidak tersedia, balut dengan bahan parafin atau emulsi berminyak (mis. Nitrofurazon
0,2%) sesuai dengan kasa.
Manajemen Lepuh

Lepuh yang berukuran kecil dan / atau tidak mungkin meletus dapat dibiarkan utuh. Lepuh
. yang lebih besar harus dikeringkan atau dibuka diikuti dengan penggantian ganti yang
. dijadwalkan.
• Luka Bakar Dalam
• Antibiotik yang mengandung krim (mis., Perak sulfadiazin, mupirocin, nitrofurazone)
dapat diterapkan secara langsung atau di bawah kasa yang diresapi parafin.
• Dalam kasus penyembuhan luka yang tertunda dan melebihi tiga minggu pasien harus
segera dirujuk ke unit / pusat luka bakar karena perubahan warna, jaringan parut
hipertrofik, pembentukan keloid atau kontraktur cenderung terjadi.
 Analgesik untuk Pasien Luka Bakar
1. Berangsur-angsur air keran (20-25°C) ke area yang terbakar adalah penting untuk menghilangkan rasa sakit
dan penyebaran panas yang terakumulasi dalam jaringan.
2. Hipotermia harus dicegah pada pasien yang terbakar secara luas, dan bagian tubuh yang tidak terbakar
harus ditutup untuk menjaga agar pasien tetap hangat.
3. Opioid intravena diberikan untuk menghilangkan stres yang diinduksi kecemasan pada tahap awal. Karena
vasokonstriksi lokal, rute intravena adalah pilihan pertama.
4. Pengiriman morfin dengan peningkatan yang stabil sampai menghilangkan rasa sakit adalah metode yang
paling disukai. (Pada pasien dengan cedera pernapasan, opioid hanya bisa menjadi pilihan dengan
pemantauan ketat dan / atau ventilator mekanik).
5. Obat harus dititrasi dengan hati-hati dan diberikan dengan infus lambat untuk meminimalkan
kemungkinan efek samping pernapasan dan hemodinamik sambil memberikan dosis analgesik yang
memadai.
6. Tramadol dan ketamin dapat diandalkan dalam berbagai pendekatan bedah seperti escharotomy luka
bakar ketebalan penuh. Idealnya, prosedur escharotomy / fasciotomy harus diterapkan di unit / pusat luka
bakar.
Obat Analgesik Stadium Akut dan Dosis Intravena

. Obat Dosis
.
Tramadol (12 tahun ke atas) 1mg / kg 4-6 jam

Ketamine 0,2-0,5 mg / kg 15-25 menit

Morfin atau diamorfin 0,03-0,1 mg / kg

4-6 jam
anak 0,1 mg / kg

Fentanyl 1-1,5μgr / kg
45-60 mnt
anak 1 μgr / kg

Meperidine 0,5-1 mg / kg 2-4 jam

Debriment
Debridement bedah adalah standar emas dari debridement bakar dan dapat dilakukan dengan menggunakan
berbagai alat. Proses ini menghilangkan jaringan nekrotik dan puing-puing asing, yang secara efektif mengurangi
beban bakteri dan memungkinkan kulit yang dipotong untuk dikultur (jika perlu)
.
.
Area yang sulit untuk debride adalah area berkontur (mis., Ruang antara jari tangan dan kaki), area tipis (wajah
dan dorsum tangan), dan area edematosa sekunder akibat resusitasi cairan.

Teknik debridemen sebagai berikut :

• Debridemen Pisau
• Debridemen hidrosurgis (mis., Jet air dan alat jet air paralel bertenaga tinggi)
• Debridemen autolitik / Enzimatik
• Debridemen mekanis
 Manajemen anestesi

• Preoperative
Eksisi awal jaringan mati / nekrotik dengan cakupan sementara atau permanen di daerah terbuka
mengurangi kemungkinan kolonisasi luka dan sepsis sistemik dan telah menjadi standar perawatan. Seiring
dengan evaluasi pra operasi standar, ada fitur spesifik dari riwayat dan pemeriksaan fisik, yang layak
mendapatkan fokus tambahan pada pasien yang terbakar (tabel 2).

Masalah Preoperatif Utama untuk Pasien Luka Bakar

Manajemen anestesi
Intraoperative
• Manajemen Jalan nafas
.Fitur utama dari penilaian jalan nafas meliputi kelainan jalan nafas yang sudah ada sebelumnya, cedera jalan
nafas
. saat ini (mis., Cedera inhalasi, edema wajah), dan tanda-tanda obstruksi glotis.

• Akses Vaskular
Mengelola akses vaskular pada pasien luka bakar sulit karena tantangan teknis (edema) dan karena
peningkatan risiko infeksi aliran darah. Mungkin perlu menempatkan kateter vaskular melalui luka bakar.

• Manajemen Ventilasi
Dalam memberikan ventilasi mekanik perioperatif, pertimbangan yang sama yang digunakan dalam ICU
harus diikuti untuk menghindari morbiditas yang disebabkan oleh ventilasi.
Manajemen anestesi
• Pertimbangan Farmakologis
Luka bakar yang besar menyebabkan respons farmakokinetik dan farmakodinamik yang berubah terhadap
.banyak obat. Kehilangan protein plasma melalui kulit yang terluka dan pengenceran lebih lanjut dari protein
plasma
. oleh cairan resusitasi menurunkan konsentrasi protein, protein pengikat obat yang penting. Ada
peningkatan volume distribusi hampir setiap obat yang diteliti (propofol, fentanil, pelemas otot)

• Muscle Relaxan
Farnakologi dari Muscle Relaxant mengalami perubahan dankonsiten setelah abis luka bakar. Pada pasien
luka bakar, paparan suksinilkolin dapat menghasilkan respons hiperkalemik yang berlebihan, yang dapat
menyebabkan henti jantung.

• Obat Anesthetic
Pilihan obat harus didasarkan pada status hemodinamik dan paru pasien dan potensi kesulitan dalam
mengamankan jalan napas pasien. pilihan anestesi volatil tampaknya tidak mempengaruhi hasil pada pasien
yang terbakar. Propofol clearance dan volume distribusi meningkat pada pasien dengan luka bakar besar
selama fase hiperdinamik cedera luka.
Manajemen anestesi
• Opioids
Persyaratan opioid meningkat pada pasien luka bakar. Toleransi opioid membuat manajemen nyeri
.semakin sulit di semua fase perawatan luka bakar.
.
• Ketamin
Ketamin memiliki banyak potensi keuntungan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi pada pasien luka
bakar dan digunakan oleh beberapa pusat sebagai anestesi utama.

• Regional Anastesi
Teknik neuraxial sentral (spinal, epidural) telah digunakan dengan efek yang baik sebagai anestesi primer
dan tambahan pasca operasi pada pasien luka bakar.
Manajemen Anestesi

Postoperative
.
.
Ada beberapa kekhawatiran pasca operasi kritis untuk pasien luka bakar:
• apakah akan melakukan ekstubasi di ruang operasi,
• transportasi yang aman ke ICU,
• transfer perawatan ke staf ICU, dan
• kontrol rasa sakit pasca operasi.

Keputusan untuk melakukan ekstubasi di ruang operasi tergantung pada kriteria standar dengan
perhatian khusus untuk pasien, termasuk penilaian patensi jalan napas, status metabolisme, potensi
perdarahan berkelanjutan, dan kapan pasien akan kembali lagi untuk pembedahan.

Kontrol rasa sakit dan kecemasan yang tidak memadai dapat memengaruhi penyembuhan luka dan status
psikologis.
 ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien Keterangan

Nama Ny. L. N.  

No. RM 00.10.79.21  

Tanggal masuk 29/07/2020  

Ruangan Bougenville  

Tanggal lahir / Umur 46 tahun  

Agama Islam  

Pendidikan SMU  

Status Perkawinan Menikah  

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga  

Alergi obat -  

Sistem pembayaran BPJS Kelas II

Anamnesis (Autoanamnesis)

Keluhan utama :

Pasien datang ke poliklinik bedah RS UKI dengan keluhan nyeri di ta

ngan kiri + semenjak masuk ke rumah sakit. Tangan pasien terkena air
panas.
Keluhan tambahan :
Riwayat anestesi dan operasi : Tidak Ada
Riwayat penyakit paru : Tidak Ada
Riwayat penyakit jantung/vaskular : Hipertensi
Riwayat penyakit diabetes mellitus : Tidak Ada
Riwayat penyakit neuro/muskuloskeltal : Tidak ada
Riwayat gangguan pembekuan darah : Tidak ada
Keluhan tambahan :
Riwayat penyakit gastrointestinal : Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/ urologi : Tidak ada
Penyakit alergi obat/ makanan : Tidak ada
Riwayat merokok : Tidak ada
Riwayat minum alkohol : Tidak ada
Riwayat minum obat rutin saat ini : Ada (Amlodipine 10 mg)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan GCS 15 (E4M6V5)
BB : 65 kg
TB : 158 cm
BMI : 26
Tanda Vital
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 36.8 C
Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
Kepala : Normocephali, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Leher : pembesaran kelenjar getah bening -/-, teraba massa -/-, tidak ad
a deviasi trakea

Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor-sonor
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat vena-vena yang melebar
Palpasi : Batas jantung normal
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak bucit
Auskultasi : Bising usus 4x/menit
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), distensi (-), defense muscular(-)
Pemeriksaan Fisik
kulit : Oedem (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”,
edema -/+/-/-
Status lokalisasi
Ektrimitas superior Sinistra Combustio
Grade II-III 11%
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah

Elektrolit Hasil Nilai Rujukan

Natrium 142 mmol/L 136-145

Kalium 3.2 mmol/L 3.5-5.1

Clorida 111 mmol/L 99-111

Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan

LED 23 mm/ jam < 20

Hemoglobin 11.1 g/dl 12-14

Leukosit 11.3 ribu/uL 5-10

Eritrosit 3.9 juta/ml 4.5-5.5

Hematrokit 32.8 % 37-43

Trombosit 344 Ribu/uL 150-400

MCV 84 /fl 82-92

MCH/HER 28 pg 27-31

MCHC 33 g/dl 32-36

Basofil 0% 0-1

Eosinofil 1% 0-3

Batang 1% 2-5

Segmen 80% 50-70

Limfosit 14% 25-40

Monosit 4% 2-8
Faal Hemostasis Hasil Nilai Rujukan

Masa perdarahan 3 menit 1–3

Masa pembekuan 15 menit 10 – 16

Kontrol [masa protrombin] 12 detik 10-16

Pasien [masa protrombin} 16 detik 10-16

Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan

SGOT/AST 41 U/L 10 – 34 U/L

Rapid Hasil Nilai Rujukan

Test Antibodi SARS-Cov-2 Non- reaktif Reaktif

Gambaran EKG
Diagnosis Pra Bedah : Combustio Grade 2-3 11%
Rencana Tindakan : Debriment
Kesimpulan :
Ny. LN usia 46 tahun dengan Combustio Grade 2-3 11% tangan kiri den
gan ASA II
Identifikasi Masalah
1. Masalah medis
- Pada pasien ini didapatkan permasalahan medis yang akan mempe
ngaruhi proses anestesi yaitu Hipertensi
2. Masalah pembedahan
- Tidak terjadi masalah pada saat pembedahaan
3. Masalah anestesi
- Hipertensi yang terjadi akibat obat-obat anestesi
Laporan Anestesi
Berikan informasi ke pasien dan keluarga pasien tentang prosedur anes
tesi yang akan dilakukan dan persetujuan tindakan, termasuk risiko, pen
yulit dan komplikasi yang dapat terjadi.
PREOPERATIF
•Evaluasi pre-operasi: Puasa (+), Riwayat asma (-) Alergi obat (-), Hipert
ensi (+), DM (-)
•Klasifikasi ASA II
•Pada pasien ini dilakukan anestesi umum
•KU sebelum op: CM. TD: 130/90 mmHg, Suhu: 36,1 C Nadi : 62x/menit
, RR : 22x/menit. Pemeriksaan laboratorium, Hb dibawah batas normal,
Ht dibawah batas normal’
•Lama operasi: 12.00 – 12.35 (35 menit)
•Alat monitoring: Tensimeter, Saturasi, dilakukan pemasangan IV line, m
onitor
penatalaksanaan
Terapi cairan : (% luka bakar x BB (kg) x 4 cc)
luka bakar dengan TBSA kurang dari 15% dapat ditangani dengan caira
n oral atau intravena yang diberikan pada 1,5 kali tingkat pemeliharaan
dan perhatian yang cermat pada status hidrasi.

Nicardipin drip 10mg

1 RL + II amp ketorolac iv/12 jam

1 RL / 24 jam
INTRAOPERATIF
•Pukul 12.00 dilakukan anestesi,
premedikasi :
Midazolam 2mg;
fentanyl 3 mcg/kgBB
Induksi :
Propofol → 100 mg (IV)
dan maintenance dengan N20 70%, dan O2 30%
Operasi berlangsung 35 menit. Selama durante operasi didapatkan hem
odinamik dengan nadi 90 -130 kali permenit, Tekanan darah sistolik 15
0-210 mmHg dan diastolic 80-98 mmHg.
INTRAOPERATIF
•Operasi berakhir 12.35 dengan tanda vital
Tensi 180/90mmHg,
Nadi 115 kali,
RR 19x/menit,
Saturasi 100 %

•perdarahan : minimal
Maintenance = 2cc x 65 kgBB = 130cc/jam
POSTOPERATIF
•Operasi berakhir pukul 12.35 WIB. Pasien sadar baik dengan alderette
skor 10. Painscore di RR dengan VAS 4-5/10. Pasca operasi pasien dib
erikan analgesia tramadol 100 mg dan ondancetron 3 x 4 mg

•Selesai operasi pasien dipindahkan ke Ruang Pemulihan (Recovery Ro

om), pasiensegera diberi bantuan oksigenasi melalui Nasal Canul O2 2 l
t/menit, melanjutkanpemberian cairan, dan diobservasi terus dipantau s
etiap 15 menit dinilai pernafasan, tekanan darah, nadi dan suhu pasien
Instruksi Post Operasi :
• Pasien dirawat dengan infus IVFD RL Tramadol 100mg drip dalam RL
500 cc dan ondancetron 3 x 4mg. puasa sampai bising usus muncul
• Pasang kateter.
Instruksi Post Operasi :
Balutan awal harus dipertahankan selama 3-7 hari, kecuali timbul rasa s
akit, berbau, basah dan komplikasi lain yang dapat muncul. Ketika mele
paskan balutan, perlengketan diatasi dengan normal saline untuk meng
urangi perlengketan. Apabila terdapat hematoma atau seroma pada saa
t ganti balutan, atasi dengan membuat insisi kecil pada daerah yang pali
ng menonjol dan keluarkan isinya.

Follow-up
Bila proses eksudasi tidak berlebihan, biasanya penilaian hasil, sekaligu
s penggantian balutandapat dikerjakan dalam waktu 5-7 hari pasca bed
ah. Sebaliknya, dengan eksudasi yang berlebihan; terlihat sebagai balut
an yang jenuh, dalam 24-48 jam pertama pasca bedah dapat dilakukan
pergantian balutan.
Terima kasih