Pelaksanaan Pemenuhan Gizi Anak

untuk Mencegah
Malnutrisi Rumah Sakit selama
Pandemi COVID 19

dr. Winra Pratita, M.Ked(Ped), SpA(K)

Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran USU
RSUP HAM / RS USU
1
• Penyakit COVID 19 disebabkan oleh Coronavirus (SARS-
COV2) .
• Menjadi wabah pandemi seluruh dunia.
• Kasus pertama di Indonesia tanggal 2 Maret 2020.
• Mencapai sekitar 151.000 kasus dan 6.500
kematian di Indonesia
• Pandemi ini berpengaruh pada sosio-ekonomi dunia
termasuk Indonesia.
Pandemi COVID – 19 memberi pengaruh pada anak –
anak Indonesia yaitu :
• Kemiskinan
• Pendidikan
• Nutrisi
• Pengasuhan dan perlindungan anak
 Yang rentan terinfeksi

Angka kematian akibat influenza meningkat pada

anak, ibu hamil dan orang tua (usia lanjut)

Simon AK, et al. Proc R Soc B 282, 20143085

Faktor yang Mempengaruhi Daya Tahan Tubuh
 Peran Nutrisi pada Sistem Imunitas

• Nutrisi mempunyai positif terhadap

pengaruh
sistem imunitas tubuh.

• Pemberian Nutrisi yang adekuat sejak kehamilan

dan pada masa anak-anak (terutama 1000 Hari
Pertama Kehidupan) akan membantu pertumbuhan
dan meningkatkan massa otot juga komposisi tubuh
yang akan mendukung imunitas tubuh anak.

• Status nutrisi anak akan mempengaruhi daya tahan

tubuh. Fungsi imunitas akan menurun pada anak
malnutrisi (kekurangan gizi ataupun kelebihan gizi).
6
 Infeksi dan Malnutrisi
Asupan diet yang
tidak mencukupi

• Selera makan
• Berat badan turun
berkurang
• Weight faltering
• Kehilangan
• Daya tahan tubuh
zat nutrisi
menurun
• Malabsorbsi
• Kerusakan
• Metabolisme
mukosa
terganggu

Penyakit
 Malnutrisi terjadi asupan makanan
dan kebutuhan nutrisi tidak
seimbang

• Pertumbuhan dan perkembangan terganggu

• Imunitas menurun

Morbiditas dan mortalitas meningkat

8
 Anak yang dirawat inap berisiko mengalami
penurunan berat badan sehingga
mengalami malnutrisi selama perawatan

Prevalensi malnutrisi rumah sakit

(MRS) berkisar antara 20% - 50%

Malnutrisi selama perawatan di rumah sakit

→ meningkatkan risiko infeksi,
menambah komplikasi penyakit,
memperpanjang masa rawatan.
Texeira AF. J Pediatr (Rio J). 2016;92:343-52
Joosten KFM. Clin Nutr. 2014;33:1-5
9
Wonoputri N. J Nutr Metab. 2014;ID 143649
 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(ASPEN) dan European Society of Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) → penggunaan uji
tapis untuk mengidentifikasi risiko MRS pada pasien anak
yang dirawat inap

Mendapat Asuhan Nutrisi Pediatrik (ANP)

untuk memenuhi kebutuhan zat nutrisi

Pencegahan MRS
10
 Malnutrisi pada anak
Masalah utama di negara berkembang → kematian balita >
50%

Malnutrisi → ketidakseimbangan asupan nutrisi yang masuk dan

energi yang dikeluarkan untuk dipakai, baik karena kekurangan
atau kelebihan asupan atau akibat kebutuhan meningkat.

Menyebabkan penurunan massa otot, atrofi organ, fungsi

jaringan atau organ terganggu → mengganggu pertumbuhan dan
perkembangan anak
11
 Malnutrisi rumah sakit
MRS → malnutrisi yang terjadi pada pasien yang
sedang dirawat di rumah sakit

Belum ada kesepakatan atau konsensus tentang definisi

ataupun kriteria tertentu untuk menyatakan MRS

Dari beberapa penelitian : kriteria MRS apabila dijumpai

penurunan berat badan ≥2% dalam jangka waktu 1 minggu,
5% dalam waktu 1 bulan, 7,5% dalam waktu 3 bulan, dan
10% dalam waktu 6 bulan

Nesa NNM. Paediatr Indones. 2010;50:305-9

Juliaty. Sari Pediatri. 2013;15:65-8 12
Philips W. Nutr Issues Gastroenterol. 2014;133:56-64
 Prevalensi malnutrisi rumah sakit
Prevalensi MRS pada pasien anak yang dirawat cukup
tinggi →
mencerminkan kualitas pelayanan rumah sakit

• Diperkirakan 1/3 dari pasien yang masuk dirawat

inap mengalami malnutrisi → 2/3 nya akan
mengalami penurunan berat badan.
• 1/3 pasien dengan status nutrisi baik →
malnutrisi selama perawatan

Prevalensi MRS bervariasi sekitar 6,1% sampai

55% di negara yang berbeda-beda , dengan
rata-rata35%.
Gholampour. Int J Child Health Nutr. 2015;4:1-6 13
Nasar
BarkerSS.
LA.Departemen
Int J Environ Kesehatan
Res Public Republik Indonesia. 2007
Health. 2011;8:514-27
 Etiologi malnutrisi rumah sakit
Kejadian MRS dapat dipengaruhi status nutrisi saat mulai
dirawat, penyakit, lama rawat, asupan makanan, trauma,
infeksi, malabsorbsi, rasa nyeri, dan rasa takut pasien
terhadap tindakan medis.

Prosedur tindakan suctioning, pemasangan pipa

nasogastrik, pipa endotrakeal → dapat mempengaruhi
proses makan .
• Muntah menyebabkan kurangnya asupan zat nutrisi.
Diare dan malabsorbsi menyebabkan kehilangan zat
nutrisi.
• Beberapa penyakit yang menyebabkan kebutuhan
energi meningkat, seperti penyakit jantung dan infeksi.
14
 Pengobatan seperti radiasi, penggunaan
kemoterapi,
morfin, sedatif → menyebabkan malnutrisi

Beberapa obat kemoterapi dapat menyebabkan mual, muntah

→ asupan makanan berkurang dan lebih banyak kehilangan zat
nutrisi. Beberapa obat dapat mengganggu kemampuan absorbsi
usus.

Kurangnya kewaspadaan, terbatasnya pengetahuan tenaga

medis dan kebijakan rumah sakit yang tidak
memperhatikan risiko malnutrisi rumah sakit → kejadian
MRS meningkat.
Tim asuhan nutrisi tidak bekerja dan uji tapis malnutrisi tidak
berjalan → kejadian MRS meningkat .
15
Barker LA. Int J Environ Res Public Health. 2011;8:514–27.
Baker S. Nutrition in Pediatrics. Edisi. ke-3 ; 2003. h. 910–6.
(telah diolah kembali)
16
 Dampak malnutrisi rumah sakit
Mempengaruhi prognosis dan perjalanan penyakit →
• Meningkatkan kejadian infeksi
• Memperlambat penyembuhan luka
• Menurunkan imunitas tubuh
• Mempengaruhi kerja obat
• Mengganggu pertumbuhan dan perkembangan anak

• Menurunkan kualitas hidup pasien

• Memperpanjang masa rawatan di rumah
sakit
17
• Memperbesar biaya perawatan
 Tatalaksana dan pencegahan
malnutrisi rumah sakit
Penilaian status nutrisi pada saat awal dirawat dan
faktor risiko MRS perlu diperhatikan secara dini →
intervensi nutrisi adekuat → dapat mencegah MRS.

• Semua yang dirawat dengan semua status nutrisi,

anak
haruslah mendapat asuhan nutrisi yang sesuai.
• ASUHAN NUTRISI merupakan salah satu cara
PEDIATRI
pencegahan MRS yang kerjasama dokter
memerlukan
perawat, dietisien, dan ahli farmasi. ,
18
ASUHAN NUTRISI PEDIATRI adalah suatu
pelayanan kesehatan pencegahan yang
mendasar pada anak sehat maupun anak
sakit.

Asuhan Nutrisi Pediatri (ANP):

1. Menentukan masalah nutrisi.

2. Menentukan kebutuhan zat nutrisi
3.Menentukan rute pemberian zat nutrisi (oral,
enteral atau parenteral)
4. Menentukan jenis zat nutrisi
5. Evaluasi (efek samping dan tumbuh kembang
anak)
20
 1. Menentukan masalah nutrisi
• Diagnosis masalah nutrisi pada pasien adalah hasil
pengkajian / evaluasi status nutrisi yaitu tentang
bagaimana status gizi (fisik dan antropometri) pasien
dan identifikasi masalah dalam asupan zat nutrisi.

• Masalah nutrisi tersebut berkaitan dengan gangguan

proses pencernaan, metabolisme, dan berbagai
penyakit dan dapat terjadi sebelum pasien dirawat atau
timbul selama perawatan di rumah sakit.
21
Menentukan status nutrisi / status gizi
• Anak dibawah 5 tahun
→ grafik WHO 2006
→ menggunakan cut off Z-score

• Anak diatas 5 tahun

→ grafik CDC 2000
→ menggunakan dan persentase berat badan
ideal sesuai kriteria Waterlow untuk anak
diatas 5 tahun.
Menilai tren / pola pertumbuhan

BB menurut umur
(BB/U)

GARIS PERTUMBUHAN
SEJAJAR GRAFIK
→ 
PERTUMBUHAN BAIK
Pada kasus ini, pola pertumbuhan
tidak baik (weight faltering, berisiko
gagal tumbuh) dimana kenaikan
berat badan bayi tidak
sesuai adekuat dan
badan tetap
umurselama
dijumpai
beberapa
berat
bulan.

KURV WHO BB/U

A
Weight faltering (Fail to thrive) : kurva BB naik tetapi tidak sejajar garis (hitam)
Flat growth : kurva BB mendatar (merah)
Downward growth :kurva BB menurun (biru)

Pola / Tren

pertumbuhan

KURVA WHO BB/U

DI KMS

25
 KURVA
WHO PB/U

Panjang badan anak

normal atau
pendek???
26
 KURVA

WHO BB/PB

Status gizi anak

27
Indikator pertumbuhan anak kurva WHO untuk anak < 5 tahun
Z-Score TB/U BB/U BB/TB

Diatas +3 Obesitas

Diatas +2 BB lebih (Overweight)

Diatas +1 Gizi baik (risiko

overweight)
Median (nol) Gizi baik

Dibawah -1 Gizi baik

Dibawah -2 Perawakan pendek BB kurang Gizi kurang (wasted)

(stunted) (underweight)
Dibawah -3 Perawakan sangat BB sangat kurang Gizi buruk (severely
pendek (severely wasted)
(severely stunted) underweight)

Menilai Tren/pola pertumbuhan Status nutrisi

Anak > 5 Anak < 5
tahun tahun

29
30
 2. Menentukan kebutuhan nutrisi
• Kondisi sakit kritis (critical illness):
Kebutuhan energi =
REE x faktor aktivitas x faktor stress

• Kondisi tidak sakit kritis (non-critical illness):

untuk gizi baik / gizi kurang
kebutuhan energi=
RDA menurut usia tinggi x
BB ideal 31
Recommended Dietary Allowance
(RDA)
UMUR RDA (kkal/kgBB/hari)
0 – 6 bulan 120
6 – 12 bulan 110
1 – 3 tahun 100
4 – 6 tahun 90
7 – 9 tahun 80
10 – 12 tahun Laki – laki : 60 –
70 Perempuan : 50
– 60
12 – 18 tahun Laki – laki : 50 – 60
Perempuan : 40 – 50
32
 2. Menentukan kebutuhan zat nutrisi
Kondisi tidak sakit kritis (non-critical illness):
untuk gizi buruk →

a. Menurut WHO
fase stabiliasi = 80 -100 kkal x BB aktual (hari 1-2)
fase transisi = 100-150 kkal x BB aktual (hari ke 3-7)
fase rehabilitasi = 150-200 kkal x BB aktual (>hari
ke7)
b. Berdasarkan kebutuhan target BB ideal
kebutuhan energi=
RDA menurut usia tinggi x BB ideal
→ pemberian kalori awal sebesatr 50-75% dari target
untuk menghindari refeeding syndrome. 33
 3. Menentukan cara / rute pemberian
zat nutrisi
Sesuai dengankondisi pasien → oral, enteral, atau
parenteral sehingga asupan nutrisi dapat dipenuhi.

Makan secara oral → a l a m i a h dan ideal

• Nutrisi enteral dengan syarat fungsi saluran cerna masih

baik, melalui pipa nasogastrik, pipa nasoduodenal, pipa
nasoyeyunal, atau pipa gastrostomi.
• Lebih aman, murah, dan praktis daripada nutrisi
parenteral.

Nutrisi parenteral melaluiakses vena perifer maupun

sentral 34
Rute pemberian zat nutrisi

35
 4. Menentukan jenis zat nutrisi /
jenis makanan
• Pada pasien yang dirawat, sebagian besar makanan dapat
disiapkan oleh instalasi gizi rumah sakit, termasuk
makanan enteral.
• Nutrisi parenteral disiapkan oleh instalasi farmasi rumah
sakit.

• Makanan yang disediakan tidak hanya buatan rumah sakit

tetapi juga makanan komersil.
• Jenis susu formula juga biasanya tersedia di Rumah Sakit
sesuai kebutuhan pasien bayi dan anak, juga tergantung
masalah gizi, fungsi saluran cerna, dan penyakit → Pangan
untuk Keperluan Medis Khusus (PKMK)
36
 Pangan untuk Keperluan Medis Khusus
(PKMK)

• Kategori makanan untuk diet khusus atau obat.

• Diproses / diformulasi khusus untuk tatalaksana nutrisi
pasien dan hanya diberikan dengan supervisi
dari dokter.
• Digunakan untuk:
- diet khusus pasien dengan gangguan saluran cerna.
- pasien yang mempunyai kapasitas makan yang kecil.
- pasien yang membutuhkan zat nutrisi tertentu, yang
tidak dapat dipenuhi dari ASI maupun diet biasa. 37
 PKMK

• Formulasi PKMK harus berdasarkan prinsip

kebutuhan nutrisi dan kondisi medis.
• PKMK harus benar diberikan pada pasien
yang membutuhkannya.
• PKMK harus dengan resep dokter
• PKMK hanya disediakan oleh Apotek dan
Instalasi Farmasi Rumah Sakit.

38
39
40
41
• ONS > 0,9 kkal/mL
42
• ONS termasuk PKMK (Pangan olahan untuk
Keperluan Medis Khusus) dan harus diresepkan
oleh dokter.
43
44
 5. Evaluasi / pengkajian respons
Evaluasi diperlukan untuk menentukan adanya masalah terkait
pelaksanaan pemberian makanan dan masalah nutrisi baru

Respons jangka pendek : Respons jangka panjang :

•Akseptabilitas • Kesembuhan penyakit
•Toleransi • Pemantauan
•Efek samping tumbuh kembang

Komplikasi pemberian asupan nutrisi terlalu cepat pada

buruk
gizi adalah refeeding syndrome ditandai dengan
hipofosfatemia, hipokalemia, dan hipomagnesia dengan gejala
gagal jantung, gagal napas akut, disritmia, koma, nefropati, dan
gangguan fungsi hati 45
 Uji tapis Untuk Mendeteksi Risiko
Malnutrisi Rumah Sakit
Salah satu cara mencegah MRS → deteksi dini untuk pasien
berisiko malnutrisi selama perawatan → sehingga intervensi
nutrisi yang sesuai dapat diberikan.

Setiap rumah sakit haruslah mempunyai protokol untuk

mengidentifikasi risiko malnutrisi pada pasien, dalam 24 – 48
jam setelah pasien mulai dirawat, dapat dilakukan oleh petugas
kesehatan yaitu dokter, perawat, dan dietisien.

Alat uji tapis untuk mengidentifikasi MRS haruslah mudah

dimengerti dan dilakukan, tidak memerlukan waktu lama,
reliabel, dan dapat digunakan secara luas.
46
4 prinsip alat uji tapis untuk mendeteksi malnutrisi
rumah sakit , yaitu:
1. kondisi saat ini dapat dicerminkan dari berat badan
dan panjang/tinggi badan untuk dapat dihitung
indeks massa tubuh.
2. Apakah pasien stabil dengan
kondisi apakah
terdapatmenanyakan
penurunan berat badan dari
anamnesis atau dari catatan pemeriksaan
sebelumnya.
3. Apakah kondisi akan memburuk dengan menanyakan
adanya penurunan asupan makanan berapa banyak
dan sejak berapa lama.
4. Apakah penyakit akan mempengaruhi terjadinya
malnutrisi dengan melihat penyakit dasar yang akan
membutuhkan peningkatan asupan nutrisi sehingga
bila asupan tidak terpenuhi akan menyebabkan
malnutrisi.
47
Penggunaan alat uii tapis untuk mendeteksi malnutrisi rumah
sakit pada beberapa penelitian

Erkan T. Turk Pediatr Ars. 2014;49:276–81 (telah diolah kembali)

48
 Tindakan yang dilakukan berdasarkan hasil uji tapis

Huysentruyt K. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;61:159–66

49
(telah diolah kembali)
 STRONGkids

Sjarif DR. Naskah lengkap PKB IDAI Jaya. 2013. p. 184–92. 50

 Sermet-Gaudelus d k k → penurunan BB >2% selama
dirawat lebih banyak pada pasien dengan skor tinggi uji tapis
MRS.
Uji tapis MRS bertujuan untuk mengidentifikasi risiko
terjadinya MRS → pasien dengan skor risiko tinggi harus
mendapat asuhan nutrisi yang adekuat sehingga MRS tidak
terjadi.

Sermet-Gaudelus I. Am J Clin Nutr. 2000;72:64-70

51
 • Lama rawat mempengaruhi kejadian MRS
• Semakin lama masa rawatan, maka semakin besar
risiko kejadian MRS.
• Sean –Quadros dkk → Pasien dirawat >7 hari
mempunyai risiko 2.75x mengalami penurunan BB selama
perawatan.
• Kac dkk → pasien dirawat >17 hari mempunyai risiko
MRS 4.2x.

Kac G. Salud Publica Mex. 2004;42:407-12

Sean-Quadros DR. South African J Clin Nutr. 2017;658:1-6
52
Contoh kasus

53
• Seorang bayi perempuan, berumur 8 bulan, datang dan
dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan sesak napas
dan batuk, disertai demam sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit.
• Berat badan saat masuk RS 6kg dan panjang badan
66cm. Dimana berat badan 1 bulan yang lalu adalah
6,5 kg
• Bayi lahir cukup bulan dengan BBL 3000 gram
• Sebelum masuk RS, pasien mendapat nasi tim saring
3xsehari dan susu formula ml. Namun
5x90 sejak
pasien mulai sakit, nafsu makan dan minum susu
berkurang dan sering muntah bila batuk.
• Pasien didiagnosis Bronkhopneumonia dengan
sangkaan COVID-19 dan dirawat di ruang isolasi.
54
Bagaimana asuhan nutrisi pediatri
untuk kasus diatas?

55
 1. Menentukan masalah nutrisi
• Asupan nutrisi tidak adekuat karena sesak napas
dan muntah.
• Terdapat penurunan berat badan selama sakit.
• Menentukan Status nutrisi :
– BB/U : berat badan kurang (underweight)
– PB/U : normal
– BB/PB : gizi kurang

56
 BB 6 kg
BB/U : -3SD<Z<-2SD (underweight / berat badan
kurang)

57
 PB : 66 cm
PB/U : -2SD<Z<-1SD (normal)
usia tinggi / height age : 6-7 bulan

58
 BB: 6kg dan PB 66 cm
BB/PB : -3SD<Z<-2SD ( gizi
kurang)
BB ideal 7,3 kg

59
Indikator pertumbuhan anak kurva WHO untuk anak < 5 tahun
Z-Score TB/U BB/U BB/TB

Diatas +3 Obesitas

Diatas +2 BB lebih (Overweight)

Diatas +1 Gizi baik (risiko

overweight)
Median (nol) Gizi baik

Dibawah -1 Gizi baik

Dibawah -2 Perawakan pendek BB kurang Gizi kurang (wasted)

(stunted) (underweight)
Dibawah -3 Perawakan sangat BB sangat kurang Gizi buruk (severely
pendek (severely wasted)
(severely stunted) underweight)

Menilai Tren/pola pertumbuhan Status nutrisi

 2. Menentukan kebutuhan zat nutrisi
• BB ideal : 7,3 kg
• Usia tinggi (height age) sesuai bayi usia 6-7 bulan
• RDA sesuai usia tinggi : 110 kkal

Kebutuhan kalori = RDA height age x BB ideal

= 110 x 7,3 =
803 kkal / hari

61
Recommended Dietary Allowance
(RDA)
UMUR RDA (kkal/kgBB/hari)
0 – 6 bulan 120
6 – 12 bulan 110
1 – 3 tahun 100
4 – 6 tahun 90
7 – 9 tahun 80
10 – 12 tahun Laki – laki : 60 –
70 Perempuan : 50
– 60
12 – 18 tahun Laki – laki : 50 – 60
Perempuan : 40 – 50
62
3. Menentukan rute pemberian zat nutrisi

Bayi dengan diagnosis bronkhopneumonia

dengan keluhan sesak napas, muntah bila batuk,
asupan diet per oral berkurang,
maka:
Pilihan rute pemberian susu adalah
enteral melalui NGT (naso gastric tube)

63
 4.Menentukan jenis zat nutrisi
 Kebutuhan kalori 803 kkal/hari.
 Karena status gizi bayi adalah gizi kurang dan
terdapat penurunan asupan diet per oral (sesak
napas dan muntah dijumpai) maka rute pemberian
zat nutrisi yang dipilih adalah enteral dan rencana
diberikan diet makanan cair per NGT.

Pilihan makanan cair yang diberikan adalah ONS /

susu formula densitas kalori tinggi untuk bayi
dibawah 12 bulan:
• Oral nutrition supplement (ONS) 1 kkal/ml →
100 ml/ 3 jam/ NGT
64
 5.Evaluas
i
• Menilai akseptabilitas, toleransi dan efek
samping setelah pemberian diet.

• Menilai pertumbuhan dan perkembangan

bayi dengan memantau kenaikan berat
badan bayi serta kesembuhan penyakit.

65
 Ringkasan
• Pemenuhan gizi anak dengan Asuhan nutrisi anak
(ANP) selama perawatan di Rumah Sakit diperlukan
selain mengobati penyakit dasar untuk menurunkan
angka kejadian MRS sehingga akan mengurangi
morbiditas dan mortalitas.

• Rumah sakit perlu membentuk tim asuhan nutrisi

anak yang terdiri dari dokter spesialis anak sebagai
koordinator tim , perawat, dietisien, dan ahli farmasi
serta penyediaan dan perawatan peralatan, yaitu :
timbangan bayi dan anak, pengukur panjang badan
dan tinggi badan anak, pipa nasogastrik, feeding
buret, syringe pump, susu untuk keperluan medis
khusus (PKMK). 66
TERIM
A
KASIH
Semoga
bermanfaat