Liver Disease

N2 -
Rahma Maulida
(K100170174)
Nidaa Izzati Islam
(K100170175)
 Sirosis adalah cedera difus pada hati yang ditandai
dengan fibrosis dan perubahan arsitektur hati yang
Pengertian normal menjadi nodul yang abnormal secara
struktural. Hasil akhirnya adalah kerusakan hepatosit
dan penggantiannya dengan jaringan fibrosa.
(Pharmacotherapy Handbook Nineth Edition, 2015 : 185)

2
 Stres pada hati, seperti penyalahgunaan etanol kronis pada manusia, menyebabkan cedera hati
dan seiring waktu sirosis dan gangguan fungsi hati. Steatosis dari etanol, tahap pertama dari
kerusakan hati, ditandai dengan deposisi lipid dalam hepatosit. Steatosis diikuti oleh
peradangan hati (steatohepatitis), kematian hepatosit, dan pengendapan kolagen yang
menyebabkan fibrosis. Penting untuk dicatat bahwa tidak semua peminum berat mengalami
sirosis hati. Faktor-faktor seperti jenis kelamin, kecenderungan genetik, dan infeksi virus kronis
berperan dalam perkembangan dan perkembangan penyakit hati yang diinduksi oleh etanol.

Perkembangan penyakit hati pada pasien dengan HCV bergantung pada faktor pasien dan virus.
Mekanisme yang diusulkan untuk kerusakan hati yang terkait dengan infeksi HCV termasuk
penurunan pembersihan kekebalan HCV, stres oksidatif, steatosis hati, peningkatan simpanan
zat besi, dan peningkatan laju apoptosis hepatosit. Karena tidak semua pasien yang terinfeksi
HCV mengalami sirosis, faktor selain pembersihan virus, seperti respons kekebalan individu
terhadap virus, usia saat terinfeksi, jenis kelamin, kandungan zat besi hati, dan genotipe
HCV semuanya terlibat sebagai kofaktor dalam perkembangan sirosis.

Patofisiologi Steatohepatitis non-alkohol (NASH) adalah bentuk NAFLD yang lebih serius. Kebanyakan
pasien umumnya mentolerir NAFLD dengan baik, sedangkan NASH dapat menyebabkan
sirosis. Bukti terkini menunjukkan bahwa resistensi insulin dan peroksidasi lipid berperan
dalam patogenesis kondisi ini. Terlepas dari penyebab penyakit hati stadium akhir, komplikasi
yang paling sering dari hipertensi portal adalah varises esofagus atau lambung, asites dengan
atau tanpa peritonitis bakterial spontan, ensefalopati hepatik, dan sindrom hepatorenal.

(Koda Kimbel Edisi 10, 2013 : 721-722).

3
 Konsumsi alkohol kronis
Hepatitis virus kronis (tipe B dan C)
Penyakit hati metabolik
Hemochromatosis, penyakit Wilson, defisiensi α1-antitripsin,
steatohepatitis nonalkohol ("hati berlemak"), fibrosis kistik
Penyakit imunologis

Etiologi Hepatitis autoimun, sirosis bilier primer

Penyakit pembuluh darah
Sindrom Budd-Chiari, gagal jantung
Obat
Isoniazid, methyldopa, amiodarone, dronedarone, methotrexate,
tamoxifen, retinol (vitamin A), propylthiouracil, dan didanosine
(Pharmacotherapy Handbook Nineth Edition, 2015. Hal 186)

4
(Pengertian Chirrhosis, Pharmacotherapy Handbook (Etiologi Chirrohis, Pharmacotherapy Handbook
Nineth Edition, 2015 : 185) Nineth Edition, 2015. Hal 186)

(Patofisiologi Chirrosis,Koda Kimbel Edisi

10, 2013 : 721-722) 5
 Tn. LD (50 th) datang ke rumah sakit pada 1 September 2020 dengan
keluhan bagian putih dari matanya berubah warna menjadi kekuningan,
disertai dengan perut yang terasa panas, sebah, dan mual. Hal ini sudah
berlangsung sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. 6 bulan yang lalu
Tn. LD pernah menjalani rawat inap dengan diagnose Hepatitis B dan

KASUS Kelompok 2
menadapatkan terapi Lamivudin dan Escovit. Berat badan Tn. LD saat ini
65kg dan tinggi badannya 170cm.

Setelah 2 hari dirawat, pasien mulai mengalami penurunan respon ketika

diajak berkomunikasi, tidak dapat mengenali orang-orang disekitarnya
dan kebingungan. Tubuhnya beberapa kali juga sulit untuk digerakkan.

Diagnosa : CH (Cirrhosis Hepatic)

Riwayat Penyakit Keluarga : -
Alergi Obat : -

6
7
TUGAS MAHASISWA
1. Lakukan asesmen terhadap terapi obat yang diterima oleh pasien dengan menggunakan metode SOAP!
2. Hitunglah CPS (Child-Pugh score) untuk grade sirosis serta tetapkan derajat HE pada pasien ini!
3. Sebutkan dan berikan penjelasan obat-obat apa yang harus diwaspadai pada pasien sirosis!
4. Jika dokter merencanakan pemberian human albumin kepada pasien, apa rekomendasi anda sebagai
apoteker?

8
 Lamivudine (Obat sebelumnya)
Mekanisme kerja Lamivudine adalah analog sitosin.
Setelah lamivudine difosforilasi, prinsip cara kerjanya
adalah penghambatan transkripsi balik HIV melalui
penghentian rantai DNA virus; menghambat aktivitas
reverse transcriptase yang bergantung pada RNA dan
MEKANISME DNA. Bentuk lamivudine monofosfat dimasukkan ke
dalam DNA virus oleh polimerase virus hepatitis B, yang
AKSI OBAT mengakibatkan penghentian rantai DNA. (DIH 17th ed,
2009)

Escovit (Obat sebelumnya)

Escovit bekerja membantu mengurangi jumlah lemak pada
organ hati dan memenuhi kebutuhan vittamin dalam tubuh.
9
 Aminofusin Hepar (Obat sekarang)
Mencegah kehilangan nitrogen atau mengobati keseimbangan nitrogen negatif
ketika saluran pencernaan tidak dapat digunakan (misalnya, penyerapan GI
terganggu, istirahat usus diperlukan). Formula asam amino khusus dapat
dipertimbangkan hanya dalam kasus tertentu. (DIH 17th Ed, 2009)

Cimetidine (Obat sekarang)

Penghambatan kompetitif histamin pada reseptor H2 sel parietal lambung
MEKANISME yang mengakibatkan berkurangnya sekresi asam lambung, volume lambung
dan konsentrasi ion hidrogen berkurang. (DIH 17th Ed, 2009)
AKSI OBAT
Propranolol (Obat sekarang)
Penghambat beta-adrenergik selektif (antiaritmia kelas II); secara kompetitif
memblokir respons terhadap stimulasi beta1 dan beta2-adrenergik yang
mengakibatkan penurunan denyut jantung, kontraktilitas miokard, tekanan
darah, dan kebutuhan oksigen miokard. Penghambat beta-adrenergik
nonselektif (propranolol, nadolol) mengurangi tekanan portal dengan
menghasilkan vasokonstriksi splanknikus (efek beta2) sehingga mengurangi
aliran darah portal. (DIH 17th Ed, 2009)
10
 pironolacton (Obat sekarang)
Bersaing dengan aldosteron untuk situs reseptor di tubulus ginjal distal,
meningkatkan natrium klorida dan ekskresi air sambil menghemat ion kalium
dan hidrogen; juga dapat memblokir efek aldosteron pada otot polos arteriol.
(DIH 17th Ed, 2009)
Furosemide (Obat sekarang)
Menghambat reabsorpsi natrium dan klorida dalam loop menaik dari Henle
MEKANISME dan tubulus ginjal distal, mengganggu sistem transportasi pengikat klorida,
sehingga menyebabkan peningkatan ekskresi air, natrium, klorida,
AKSI OBAT magnesium, dan kalsium. (DIH 17th Ed, 2009)
Na. diklofenak (Obat sekarang)
Menghambat enzim siklooksigenase-1 dan 2 (COX-1 dan 2) secara reversibel,
yang mengakibatkan penurunan pembentukan prekursor prostaglandin;
memiliki sifat antipiretik, analgesik, dan anti-inflamasi. (DIH 17th Ed, 2009)

11
 Cefotaxim (Obat sekatrang)

Menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat satu atau

lebih protein pengikat penisilin (PBP) yang pada gilirannya
menghambat langkah transpeptidasi akhir dari sintesis peptidoglikan
MEKANISME di dinding sel bakteri, sehingga menghambat biosintesis dinding sel.
AKSI OBAT Bakteri akhirnya melisis karena aktivitas enzim autolitik dinding sel
yang sedang berlangsung (autolysins dan murein hydrolases)
sementara perakitan dinding sel terhenti. (DIH 17th Ed, 2009)

12
 Terlipressin (Obat rekomendasi)
Peningkatan laju filtrasi glomerulus dan deaktivasi
vasokonstriktor dan hormon yang melestarikan natrium
dengan penurunan aktivitas RAAS yang mengakibatkan
MEKANISME peningkatan natriuresis. (Pubmed, 2011)

AKSI OBAT
Albumin (Obat rekomendasi)
Memberikan peningkatan tekanan onkotik intravaskular dan
menyebabkan mobilisasi cairan dari interstisial ke ruang
intravascular. (DIH 17th Ed, 2009)

13
Mekanisme aksi Lamivudine : (DIH 17th ed, 2009)

Mekanisme aksi Escovit

14
Mekanisme aksi Propranolol (DIH 17th ed, 2009)

Mekanisme aksi Cimetidine(DIH 17th ed, 2009)

15
Mekanisme aksi Spironolactone (DIH 17th ed, 2009)
Mekanisme aksi Furosemide (DIH 17th ed, 2009)

Mekanisme aksi Na Diklofenak (DIH 17th ed, 2009)

Mekanisme aksi Cefotaxime (DIH 17th ed, 2009) 16

Mekanisme aksi Terlipressin, Pubmed, 2011)

Mekanisme aksi Aminofusin hepar (DIH 17th ed, 2009)

17
  T-bil = 7 mg/dL → 3
 Albumin = 2, 4 g/L → 3
 Ascites = Moderate → 3
 Encephalopathy = Stage I → 2
 Kebingungan (confusing)
 Penurunan respon ketika diajak
berkomunikasi dan tidak dapat
mengenali orang-orang disekitarnya
(slow mentation)
Perhitungan CPS (Child-Pugh score)  PT = 20 detik → 3

Total point untuk grade sirosis = 3

+ 3 + 3 + 2 + 3 = 14 point

Derajat HE = Stage I Prodrome

18
 PROBLEM MEDIK
&
DRUG RELATED PROBLEMS
 1
1 Problem Medik 1
CH (Cirrhosis Hepatic) –
Ascites

PROBLEM
MEDIK

3
3 Terapi

● Spironolacton p.o 100

mg 2 x sehari
● Furosemid p.o 40 mg 1 x
sehari

20
 Analisis Spironolacton
Tepat indikasi : Tepat, pedoman konsensus AASLD merekomendasikan penggunaan spironolakton sebagai diuretik awal
pilihan dalam pengobatan asites. Spironolacton adalah pilihan diuretik rasional yang merupakan pengobatan lini pertama
untuk asites.
(Koda Kimbel Edisi 10, 2013 : 726).

Tepat pasien : Tidak tepat, Spironolacton dikontraindikasi dengan pasien hipersensitivitas spironolakton atau komponen
formulasi lainnya; anuria; insufisiensi ginjal akut; gangguan fungsi ekskresi ginjal yang signifikan; hiperkalemia; kehamilan
(hipertensi yang diinduksi kehamilan - per analisis ahli). (DIH 17th Ed, 2009)

KDIGO mendefinisikan AKI sebagai jika salah satu kriteria berikut terpenuhi:
1. Kenaikan Scr setidaknya 0,3 mg / dL (27 μmol / L) dalam waktu 48 jam
2. Kenaikan Scr setidaknya 1,5 kali dari baseline dalam 7 hari sebelumnya
3. Penurunan volume urin menjadi kurang dari 0,5 mL / kg / jam selama 6 jam
(Pharmacotherapy Handbook Nineth Edition, 2015 : 779)

Pada gangguan ginjal batas ClCr yang dipersyaratkan untuk pasien yang boleh menerima spironolakton → ClCr 10-50 mL /
menit dengan frekuensi dosis yang diberikan setiap 12-24 jam. Namun pada ClCr <10 mL / menit penggunaan spironolakton
harus dihindari. (DIH 17th Ed, 2009)

21
 DRP REKOMENDASI MONITORING
Spironolacton p.o
Tidak tepat pasien Terapi dihentikan
100 mg 2 x sehari
sehingga analisis
Dihentikan
efek samping dan
DRP efektivitas obat
Terapi diuretik harus
REKOMENDASI dihentikan karena
tidak dilanjutkan.
MONITORING dapat memperburuk
penyakit ginjal. (Koda
(Spironolacton) Kimbel Edisi 10,
2013 : 741).

22
23
 Analisis Furosemide

Tepat indikasi : Tepat, furosemid merupakan pilihan terapi diuretic yang dapat dimulai untuk meminimalkan risiko
hiperkalemia dan meningkatkan diuresis. (Koda Kimbel Edisi 10, 2013 : 726)

Tepat pasien : Tepat, pasien tidak dikontraindikasikan dengan furosemid adapun kontraindikasinya adalah
hipersensitivitas terhadap furosemide, komponen apapun, atau sulfonylureas; anuria; pasien dengan koma hati atau
dalam keadaan deplesi elektrolit parah sampai kondisinya membaik atau diperbaiki. (DIH 17th Ed, 2009)

Tepat obat : Tepat, furosemide ditambahkan ke rejimen terapeutik untuk mempertahankan kalium serum normal saat
penghentian spironolakton tepat pada fungsi ginjal dan kalium serum pasien. (Koda Kimbel Edisi 10, 2013 : 727)

Tepat dosis : Tepat, Pedoman AASLD merekomendasikan untuk memulai furosemid 40 mg. (Koda Kimbel Edisi 10, 2013 :
726)

24
 DRP REKOMENDASI MONITORING

Tidak ada DRP

Efektivitas obat :
Furosemid p.o
Risiko hiperkalemia minimal
40 mg 1 x sehari dan meningkatkan diuresis.
DRP dilanjutkan (Koda Kimbel Edisi 10, 2013
: 726)
REKOMENDASI
Efek samping obat :
MONITORING Penglihatan kabur, pusing,
demam, sakit kepala, pusing,
gelisah, hiperglikemia,
(Furosemide) hipokalemia, hiponatremia,
sembelit, kram, diare, icterus,
hepatitis iskemia, ↑sementara
BUN. (DIH 17th Ed, 2009)

25
26
 1
1 Problem Medik 2
CCH (Cirrhosis Hepatic) –
Profilaksis Esopageal Varices

PROBLEM
MEDIK

3
3 Terapi

● Propranolol p.o
20 mg 2 x sehari

27
 Analisis Propranolol
Tepat indikasi : Tepat, propranolol merupakan obat golongan penghambat β-adrenergik nonselektif. β-adrenergik
nonselektif adalah kelas obat yang paling sering digunakan untuk pencegahan primer perdarahan. (Koda Kimbel Edisi 10,
2013 : 731)
Pencegahan perdarahan varises sangat penting karena angka kematian tetap pada 32% pada pasien kelas C Child-Turcotte-
Pugh. (Koda Kimbel Edisi 10, 2013 : 734)

Tepat pasien : Tepat, pasien tidak dikontraindikasikan dengan propranolol adapun kontraindikasinya adalah
hipersensitivitas terhadap propranolol, beta-blocker, atau komponen formulasi; gagal jantung kongestif tanpa kompensasi
(kecuali jika gagal karena takiaritmia yang diobati dengan propranolol), syok kardiogenik, bradikardia sinus berat atau
blok jantung (derajat ke-2 atau ke-3), penyakit saluran napas hiperaktif parah (asma atau PPOK) (DIH 17th Ed, 2009)

Tepat obat : Tepat, propranolol merupakan obat golongan penghambat β-adrenergik nonselektif. β-adrenergik nonselektif
dianggap sebagai obat lini pertama terapi dalam pencegahan perdarahan varises berdasarkan berbagai uji coba terkontrol
plasebo secara acak dan meta-analisis. (Koda Kimbel Edisi 10, 2013 : 734)

Tepat dosis : Tidak tepat, dosis awal propranolol adalah 10 mg tiga kali sehari. (Koda Kimbel Edisi 10, 2013 : 734)

28
 DRP REKOMENDASI MONITORING
Efektivitas obat :
Tidak tepat
dosis Dosis propranolol p.o ◦ Denyut nadi istirahat mnjd 55 –
20 mg 2 x sehari 60 denyut / menit atau sebesar
25%
diganti menjadi ◦ Mencegah atau menunda
propranolol p.o episode pertama perdarahan
DRP varises (Koda Kimbel Edisi 10,
10 mg 3 x sehari
REKOMENDASI 2013 : 731)

MONITORING Apabila terapi propranolol tidak

berhasil, gejala yang akan timbul
MONITORING adalah berkembangnya varises
dan jalur alternatif aliran darah
(Propranolol) Efek samping obat :
yang mengakibatkan perdarahan
Gagal jantung, bronkospasme, varises akut. (Pharmacotherapy
intoleransiglukosa (Pharmacotherapy Handbook Nineth Edition, 2015 :
Handbook Nineth Edition, 2015 : 193) 185)

Amnesia,bingung,hiper/hipoglikemia,
hiperkalemia, hiperlipidemia, alkali fosfatase ↑,
transaminase ↑, gangguan penglihatan, BUN
meningkat. (DIH 17th Ed, 2009)
29
30
 1
1 Problem Medik 3
CH (Cirrhosis Hepatic) –
Spontaneous Bacterial
Perintonitis

PROBLEM
MEDIK

3
3 Terapi

● Cefotaxim iv
1 gram 3 x sehari

31
 Analisis Cefotaxime
Tepat indikasi : Tepat, pasien dengan SBP yang terdokumentasi atau dicurigai harus menerima terapi antibiotik spektrum
luas untuk mencakup Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, dan Streptococcus pneumoniae. (Pharmacotherapy
Handbook Nineth Edition, 2015. Hal 191). Cefotaxim merupakan antibiotic golongan cephalosporin generasi III yang
memiliki spektrum luas.

Tepat pasien : Tepat, pasien tidak dikontraindikasikan dengan cefotaxim adapun kontraindikasinya adalah hipersensitivitas
terhadap sefotaksim, setiap komponen formulasi, atau sefalosporin lainnya. (DIH 17th Ed, 2009)

Tepat obat : Tepat, cefotaxime merupakan salah satu antibiotic golongan cephalosporin generasi III yang obat pilihan yg
direkomendasikan untuk terapi Spontaneous Bacterial Perintonitis. (Pharmacotherapy Handbook Nineth Edition, 2015. Hal
192).

Tepat dosis : Tidak tepat, Sefotaksim, 2 g setiap 8 jam, atau sefalosporin generasi ketiga serupa selama 5 hari.
(Pharmacotherapy Handbook Nineth Edition, 2015. Hal 192).

32
 DRP REKOMENDASI MONITORING
Efektivitas obat :
Tidak tepat
Cefotaxim iv WBC : (4,0 – 10,0) x 103/µL
dosis
1 gram 3 x sehari Bakteri tereradikasi
dilanjutkan meskipun
tidak tepat dosis
DRP Efek samping obat :
karena nilai WBC
REKOMENDASI pasien menunjukan
Ruam, pruritus, diare, mual,
muntah, kolitis, nyeri di tempat
MONITORING perbaikan suntikan. (DIH 17th Ed, 2009)

(Cefotaxime)

33
34
 1
1 Problem Medik 4
CH (Cirrhosis Hepatic) –
Hepatorenal Syndrome

PROBLEM
MEDIK

3
3 Terapi
● Terlipressin iv 1 mg 2 x sehari
Contoh obat : Terlipin powd for inj 1 mg Diproduksi oleh Dexa Medica
● Human albumin
- Hari pertama : 65 gram 1 x sehari
- Hari selanjutnya : 20 gram 1 x sehari
● Aminofusin hepar : NS iv 1:1
35
 Analisis Terlipressin
Tepat indikasi : Tepat, terlipressin untuk pengobatan tipe 1 HRS, dan diberikan tinjauan prioritas dan penunjukan jalur
cepat. (Koda Kimbel Edisi 10, 2013 : 741)

Tepat pasien : Tepat, pasien tidak dikontraindikasikan dengan terlipressin adapun kontraindikasinya adalah dengan pasien
hipersensitivitas terlipressin atau komponen formulasi lainnya. (Lybrate, 2020)

Tepat obat : Tepat, pedoman IAC merekomendasikan bahwa vasokonstriktor dan albumin digunakan sebagai pengobatan
lini pertama untuk HRS tipe 1. Mereka menganjurkan penggunaan terlipressin (2-12 mg / hari) dalam kombinasi dengan
albumin (20-40 g / hari setelah 1 g / kg pada hari pertama), dan menyebutkan bahwa sekitar 60% kasus gagal ginjal sembuh
dengan ini. (Koda Kimbel Edisi 10, 2013 : 741)

Tepat dosis : Tepat, terlipressin 2-12 mg / hari (Koda Kimbel Edisi 10, 2013 : 741)

36
 DRP REKOMENDASI MONITORING
Efektivitas obat :
Tidak ada DRP
Terlipressin iv Penurunan tingkat SCr menjadi <
1,5 mg / dL (Koda Kimbel Edisi
1 mg 2 x sehari 10, 2013 : 741)
dilanjutkan
DRP Efek samping obat :
REKOMENDASI sakit kepala, denyut jantung
MONITORING lambat, tekanan darah meningkat,
kulit pucat, kram perut, diare,
kemerahan, rinitis, mual.
(Lybrate, 2020)
(Terlipressin)

37
38
 Analisis Aminofusin hepar : NS iv 1:1
Tepat indikasi : Tepat, Aminofusin hepar merupakan nutrisi asam amino, karbohidrat, emulsi lemak dan elektrolit yang
diindikasikan untuk melengkapi kebutuhan air, elektrolit, asam amino, lemak dan kalori pasien yang memerlukan nutrisi
vena sentral karena nutrisi oral atau sentral tidak mencukupi atau tidak memungkinkan (IONI, 2017 : 821) NS merupakan
natrium klorida yang diindikasikan untuk kehilangan natrium yang dapat timbul dari keadaan seperti gastro-enteritis.
(IONI, 2017 : 804)

Tepat pasien : Tepat, aminofusin hepar dikontraindikasikan dengan kelainan metabolisme elektrolit (hiperkalemia,
hiperfosfatemia, hypermagnesemia, hiperkalsemia, hypernatremia, hiperkloremia), koma hepatik, disfungsi ginjal berat,
kelainan metabolisme asam amino, koagulasi darah serius, trombosis, diabetes mellitus dengan ketosis, hiperlipidemia.
(IONI, 2017 : 821) Pasien mengalami disfungsi ginjal namun bukan termasuk disfungsi ginjal berat melainkan ringan.
Tingkat gangguan fungsi ginjal ringan : kreatinin serum 150-300 mikromol/L
Tingkat gangguan fungsi ginjal sedang : kreatinin serum 300-700 mikromol/L
Tingkat gangguan fungsi ginjal berat : kreatinin serum >700 mikromol/L
(IONI, 2017 : 1252)

Tepat obat : Tepat, aminofusin hepar : NS dibutuhkan oleh pasien dengan kesulitan bergerak sebagai nutrisi pasien.

Tepat dosis : Tidak tepat, natrium dalam sediaan dapat diperoleh dalam jumlah yang signifikan oleh pasien jika diberikan
melalui infus yang terus menerus (contohnya 1 mL/jam natrium klorida 0,9% yang diberikan secara infus 24 jam ekivalen
dalam natrium 3,6 mmol/hari) (IONI, 2017 : 805)
Dosis Aminofusin Hepar : infus 1800 mL melalui vena sentral selama 24 jam. (IONI, 2017 : 821)

39
 DRP REKOMENDASI
MONITORING
Tidak ada DRP Efektivitas obat :
Human albumin
Hari pertama : 65 gram 1 Penurunan tingkat SCr
menjadi < 1,5 mg / dL (Koda
x sehari Kimbel Edisi 10, 2013 : 741)
Hari selanjutnya : 20 gram
DRP 1 x sehari dilanjutkan.
Efek samping obat :
REKOMENDASI
MONITORING Pada pasien gangguan Presipitasi
hiper- /
CHF, edema,
hipotensi,
fungsi hati, albumin perlu
hipervolemia, takikardia,
digunakan dengan hati- menggigil, demam, sakit
(Aminofusin hati karena beban protein kepala, pruritus, ruam,
hepar : NS) dapat memperburuk atau
urtikaria, mual,
bronkospasme, edema paru,
muntah,

memicu ensefalopati. anafilaksis. (DIH 17th Ed,

(DIH 17th Ed, 2009) 2009)

40
41
 1
1 Problem Medik 5
Gastrointestinal

PROBLEM
MEDIK

3
3 Terapi

Cimetidine iv 200 mg 2 x sehari

Na. diklofenak p.o 50 mg 1 x sehari

42
 Cimetidine iv 200 mg 2 x
sehari

Tepat indikasi : Tepat, pengobatan jangka pendek untuk ulkus duodenum aktif dan tukak
lambung jinak; profilaksis jangka panjang tukak duodenum; keadaan hipersekresi lambung;
refluks gastroesofagus; pencegahan perdarahan GI bagian atas pada pasien sakit kritis;
berlabel untuk penggunaan OTC untuk mencegah atau meredakan mulas, gangguan
pencernaan asam, atau asam lambung. (DIH 17th Ed, 2009)

Tepat pasien : Tepat, pasien tidak dikontraindikasikan dengan terlipressin adapun

kontraindikasinya adalah hipersensitivitas thd simetidin, salah satu komponen formulasi,
atau antagonis H2 lainnya. (DIH 17th Ed, 2009)

Tepat obat : Tepat, cimetidine merupakan salah satu obat golongan antagonis Reseptor H2
yang dapat mengurangi frekuensi pendarahan pada kasus yang memerlukan perawatan
intensif. (IONI, 2017 : 54)

43
 (Tepat Indikasi Cimetidine, DIH 17th Ed, 2009).

(Tepat Obat Cimetidin, IONI, 2017 : 54)

(Tepat Pasien Cimetidine, DIH 17th Ed, 2009).

44
Tepat dosis : Tidak tepat, gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan
gangguan hati; penyesuaian dosis dianjurkan. Pada gangguan hati, dosis biasa
aman pada penyakit hati ringan tetapi gunakan dengan hati-hati dan dalam
dosis yang dikurangi pada penyakit hati yang parah. Peningkatan risiko
toksisitas SSP pada sirosis yang ditunjukkan oleh peningkatan penetrasi SSP.
Kurangi dosis hingga 50% jika Clcr < 30 mL / menit; pengobatan > 7 hari
belum dievaluasi. (DIH 17th Ed, 2009)

DRP : Tidak tepat dosis

Rekomendasi : Dosis simetidine iv 200 mg 2 x sehari diturunkan menjadi

simetidine iv 100 mg 2 x sehari.

45
(Tepat Dosis Cimetidine, DIH 17th Ed, 2009).

46
Efektivitas obat : nyeri perut mereda

Efek samping obat : sakit kepala, izziness, mengantuk, agitasi, ginekomastia,

diare (1%), kebingungan, demam, mual, pankreatitis, muntah, ALT
meningkat, AST meningkat, fibrosis hati (laporan kasus), kreatinin
meningkat, nefritis interstisial (DIH 17th Ed, 2009)

47
(Efek Samping Cimetidine, DIH 17th Ed, 2009).

48
 Na. diklofenak p.o
50 mg 1 x sehari

Tepat indikasi : Tidak tepat, Na. diklofenak tablet pelepasan segera untuk ankylosing
spondylitis; dismenore primer; pengobatan akut dan kronis rheumatoid arthritis,
osteoarthritis. Na. diklofenak tablet pelepasan tertunda untuk pengobatan akut dan kronis
rheumatoid arthritis, osteoartritis, ankylosing spondylitis. Na. diklofenak tablet lepas-
panjang untuk pengobatan kronis osteoartritis, rheumatoid arthritis. (DIH 17th Ed, 2009)

DRP : Tidak tepat indikasi

Rekomendasi : na. diklofenak p.o 50 mg 1 x sehari dihentikan. Jika kemudian pasien

mengalami nyeri, analgetik paracetamol dengan dosis terendah dan hanya digunakan saat
nyeri timbul saja.

Monitoring : Terapi dihentikan sehingga analisis efek samping dan efektivitas obat tidak
dilanjutkan.

49
(Tepat Indikasi Na Diklofenak,, DIH 17th Ed, 2009).

50
Drug Related Problems

51
 1. Spironolacton p.o 100 mg 2 x sehari dihentikan
2. Furosemid p.o 40 mg 1 x sehari dilanjutkan
3. Dosis propranolol p.o 20 mg 2 x sehari diganti menjadi propranolol p.o 10 mg 3
x sehari
4. Cefotaxim iv 1 gram 3 x sehari dilanjutkan meskipun tidak tepat dosis karena
nilai WBC pasien menunjukan perbaikan
5. Terlipressin iv 1 mg 2 x sehari dilanjutkan

Kesimpulan 6. 1,5 L saline untuk terapi tambahan human albumin dan terlipressin
7. Human albumin hari pertama : 65 gram 1 x sehari, hari selanjutnya : 20 gram 1
x sehari dilanjutkan
8. Aminofusin hepar : NS iv 1:1 diganti dosisnya menjadi aminofusin hepar 1800
mL dan NS 1 mL/jam diberikan secara infus 24 jam ekivalen dalam natrium 3,6
mmol/hari.
9. Cimetidine iv 200 mg 2 x sehari diganti menjadi Cimetidine iv 100 mg 2 x
sehari
10. Na. diklofenak p.o 50 mg 1 x sehari dihentikan
52
 1. Spironolacton p.o 100 mg 2 x sehari dihentikan
2. Furosemid p.o 40 mg 1 x sehari dilanjutkan
3. Dosis propranolol p.o 20 mg 2 x sehari diganti menjadi propranolol p.o 10 mg 3
x sehari
4. Cefotaxim iv 1 gram 3 x sehari dilanjutkan meskipun tidak tepat dosis karena
nilai WBC pasien menunjukan perbaikan
5. Terlipressin iv 1 mg 2 x sehari dilanjutkan

Kesimpulan 6. 1,5 L saline untuk terapi tambahan human albumin dan terlipressin
7. Human albumin hari pertama : 65 gram 1 x sehari, hari selanjutnya : 20 gram 1
x sehari dilanjutkan
8. Aminofusin hepar : NS iv 1:1 diganti dosisnya menjadi aminofusin hepar 1800
mL dan NS 1 mL/jam diberikan secara infus 24 jam ekivalen dalam natrium 3,6
mmol/hari.
9. Cimetidine iv 200 mg 2 x sehari diganti menjadi Cimetidine iv 100 mg 2 x
sehari
10. Na. diklofenak p.o 50 mg 1 x sehari dihentikan
53
 Obat-obat apa yang harus diwaspadai pada pasien sirosis :
1. NSAID
Pemberian obat antiinflamasi non steroid (NSAID), seperti
indometasin, ibuprofen, aspirin, dan sulindac untuk pasien dengan
sirosis dan asites dikaitkan dengan risiko tinggi perkembangan gagal
ginjal akut, hiponatremia, dan resistensi diuretik. Penurunan laju
filtrasi glomerulus disebabkan oleh penurunan perfusi ginjal akibat
penghambatan sintesis prostaglandin ginjal. Dengan demikian,
NSAID tidak boleh digunakan pada pasien dengan sirosis dan asites.
Konseling Ini merupakan batasan terapeutik yang penting untuk pasien ini saat
analgesis diperlukan. Data awal menunjukkan bahwa pemberian
jangka pendek penghambat selektif siklooksigenase-2 tidak
mengganggu fungsi ginjal dan respons terhadap diuretik. Namun,
penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memastikan keamanan obat
ini.
NSAID dapat meningkatkan enzim transaminase dan alkali fosfatase.

54
 2. ACEi
Penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEi), bahkan dalam
dosis rendah, harus dihindari pada pasien dengan sirosis dan asites
karena dapat menyebabkan hipotensi arteri dan gagal ginjal.
3. α1 penghambat adrenergic
Seperti prazosin, harus digunakan dengan sangat hati-hati karena
meskipun terjadi penurunan tekanan portal, α1 penghambat
adrenergik dapat lebih merusak natrium ginjal dan retensi air dan
menyebabkan peningkatan asites dan / atau edema.
Konseling 4. Dipyridamole
Harus digunakan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan
gangguan ginjal.
5. Aminoglikosida
Aminogikosida sendiri atau kombinasi dengan ampisilin, sefalotin,
atau mezlosilin harus dihindari dalam pengobatan infeksi bakteri,
karena berhubungan dengan kejadian nefrotoksisitas yang tinggi.
(European Association for the Study of the Liver, 2010)

55
(European Association for the Study of the Liver, 2010)

56
 1. Gunakan furosemid p.o 40 mg 1 x sehari bersama makanan atau susu di awal hari.
2. Gunakan propranolol p.o 10 mg 3 x sehari. Tablet bisa dihancurkan dan digunakan
dengan cairan. Jangan menghancurkan atau mengunyah bentuk yang sudah bereaksi
lama atau ditelan utuh.
3. Gunakan cefotaxim iv 1 gram 3 x sehari. Laporkan segera kemerahan, bengkak,
terbakar, atau nyeri di tempat suntikan / infus; nyeri dada, palpitasi, kesulitan
bernapas atau menelan; atau gatal atau gatal-gatal.
4. Gunakan terlipressin iv 1 mg 2 x sehari
5. 1,5 L saline untuk terapi tambahan human albumin dan terlipressin
6. Gunakna human albumin hari pertama : 65 gram 1 x sehari, hari selanjutnya : 20
gram 1 x sehari dilanjutkan. Laporkan segera rasa sakit atau memar di tempat infus,
sakit kepala akut, kesulitan bernapas, menggigil, nyeri dada atau sesak, jantung
Konseling berdebar, atau nyeri mendadak.
7. Gunakan cimetidine iv 200 mg 2 x sehari bersama makanan.
8. Gunakan aminofusin hepar 1800 mL dan NS 1 mL/jam diberikan secara infus 24
jam ekivalen dalam natrium 3,6 mmol/hari.
9. Hentikan atau hindari merokok, alcohol, dan kafein.
10. Jangan minum obat baru atau suplemen selama terapi kecuali disetujui oleh pemberi
resep.
11. Jangan menambah dosis atau frekuensi tanpa berkonsultasi dengan pemberi resep

57
 DAFTAR PUSTAKA

Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia. 2017. Informatorium Obat
Nasional Indonesia. BPOM. Jakarta.
Dipiro, J. T., dkk. 2015. Pharmacotherapy Handbook Nineth Edition. Mc. Graw Hill Medical,
New York.
Dipiro, J. T., dkk. 2009. Pharmacoteraphy Handbook, 7th edition, Mc. Graw Hill Medical,
New York.
European Association for the Study of the Liver. 2010. EASL clinical practice guidelines on
the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal
syndrome in cirrhosis. Journal of Hepatology, 53, 397–417.
Koda-Kimble et al., 2013. Applied Therapeutics The Clinical Use of Drug Ed 10th. Williams
and Wilkins: US.
Lybrate. 2020. USA. Terlipressin. Terdapat di :
https://www.lybrate.com/medicine/terlipressin [Diakses pada tanggal 9 Oktober 2020]
Pubmed. 2011. USA. Terlipressin in hepatorenal syndrome: Evidence for present
indications. Terdapat di : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21199521/ [Diakses pada
tanggal 9 Oktober 2020]

58
TERIMAKASIH

59