Laporan

Jaga
Pembimbing :
dr. M. Zaenuri S. Hidayat, Sp.KF, M.Si. Med.

Oleh Kelompok V11:

Putri Pitaloka G4A020055
Arifatul Ulumiyah G4A020057
Anissa Mardianti Sukmara G4A020059
Yusrina Nika Amalia G4A020137
IDENTITAS Nama : Nn. A
PASIEN Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 16 Juli 2000
Usia : 20
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Nomor RM : 02-16-65-06
Alamat : Larangan 01/06, Larangan,
Brebes
Tanggal Masuk : 20 April 2021
Jam Masuk (IGD) : 17.56 WIB
Unit : 9510 IGD
Bangsal : Seruni 2
JKN : BPJS Ketenagakerjaan
KRONOLOGI
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat berangkat kerja di pagi hari
Jumat, 17 April 2021 sekitar pukul 06.00 WIB dalam perjalanan berangkat
bekerja menggunakan sepeda motor dengan menganakan helm. Sepeda motor
pasien tertabrak sepeda motor lain dari arah belakang. Pasien jatuh dan
kehilangan kesadaran. Pasien dibawa ke Puskesmas Larangan dan mengalami
2 kali muntah darah serta keluar darah dari hidung. Setelah keluarga pasien
datang, pasien langsung dibawa ke RSUD Brebes. Selama perjalan
menggunakan ambulans pasien kembali muntah dan mengaluarkan darah dari
hidung 2 kali, begitu pula ketika sudah sampai di RSUD Brebes. Pasien tiba di
RSUD Brebes pada hari Jumat, 17 April 2021 pukul 09.46 WIB. Selama di
RSUD Brebes pasien sadar dan menjalani pemeriksaan penunjang antara lain:
rapid antigen Covid-19, pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT-scan, dan foto
femur. Pada hari Selasa, 20 April 2021 pasien dirujuk ke RSUD Prof. Margono
Soekarjo untuk rujukan bedah saraf, bedah ortopedi, dan bedah plastik dengan
diagnosis cedera kepala ringan, pneumocephalus, fraktur femur sinistra, fraktur
os zygomaticus, fraktur os nasal.
 SURAT
RUJUKAN
Format Isi
KOP Surat RS + +
Identitas Pasien + +
Anamnesis + -
Pemeriksaan Fisik + -
Pemeriksaan Penunjang + +
(Terlampir)

Diagnosis Kerja + +
Terapi + -
Alasan Rujuk + -
Identitas dokter yang merujuk + +
ANAMNESIS Keluhan
Utama: Pusing berputar
Tambahan : Nyeri kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Cedera otak ringan, edema serebri
Fraktur os. Zigomatikus, maksila, mandibular
Open fraktur femur 1/3 medial sinistra

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat Sosial Dahulu

-
PEMERIKSAAN FISIK (IGD RSMS)
 Keadaan Umum : cukup
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : E4V5M6
 Tanda vital
TD : 103/74 mm/Hg
Nadi : 57 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,4 C
SpO2 : 99%
 Kepala
Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Pupil : isokor
Sklera : non ikterik
Diameter : 3/3
Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : dbn
 Leher : simetris, jejas (-), v. jugularis :dbn, limfonodi : dbn
PEMERIKSAAN FISIK (IGD RSMS)
 Thorax : simetris, jejas (-), retraksi (-), krepitasi (-),
jantung : regular, S1>S2, murmur (-), gallop (-)
paru :sonor, vesikuler
 Abdomen : datar, jejas (-), peristaltic normal, nyeri tekan (-)
PEMERIKSAAN FISIK (BANGSAL)
 Keadaan Umum : lemah
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : E4V5M6
 Tanda vital
TD : 103/74 mm/Hg
Nadi : 57 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,4 C
SpO2 : 100%
 Kepala : mesosefal
Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Pupil : isokor
Sklera : non ikterik
Diameter : 3/3
Reflek cahaya : +/+
Palpebra edem : +/+
Telinga/Hidung : nch (-)
Mulut : sianosis (-)
Lain-lain : regio zygomaticum, maxilla, mandibula : edem +/+
basis mandibula anterior diskontinyu
PEMERIKSAAN FISIK (BANGSAL)
maxilla floating
malocclusion open bite dan cross bite
palatal sagittal split fracture
 Leher : tyroid : dbn
pembesaran KGB : (-)
 Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SD vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen : datar, peristaltic normal
 Ekstremitas : edema -/-//-/-
akral hangat +/+//+/+
 Genitalia : dc +
 Status lokalis regio femur sinistra :
Look : terbalut elastic band post operasi, tidak rembes, terpasang drain
+/- 350 cc
Feel : nyeri tekan +, teraba hangat
Move : ROM terbatas
PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( 25-04-2021 06:29:00)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin 8.6 g/dL 11.7 – 15.5
Leukosit 13340 /uL 3600 – 11000
Hematokrit 25 % 35 – 47
Eritrosit 3.13 10ˆ6/uL 3.8 – 5.20
Trombosit 188000 /uL 150000 – 440000
MCV 80.2 fL 80 – 100
MCH 27.5 pg/cell 26 – 34
MCHC 34.3 % 32 – 26
RDW 14.9 % 11.5 – 14.5
MI*V 10.0 fL 9.4 – 12.3
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hitung Jenis
Basofil 0.1 % 0–1
Eosinofil 1.5 % 2–4
Batang 1.1 % 3–5
Segmen 83.1 % 50 -70
Limfosit 9.7 % 25 – 40
Monosit 4.5 % 2–8
Neurofil 84.2 % 50.0 – 70.0
Total Limfosit Count 1290
Neutrofil Limfosit 8.71
Ratio
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 90 mg/dl < 140
Place Your Picture Here

Pemeriksaan RO (Femur, Pelvis, Thorax)

Xx – 04 - 2021
Place Your Picture Here

Pemeriksaan CT Scan (Kepala)

Xx – 04 - 2021
Interpretasi
Get a modern PowerPoint Get a modern PowerPoint
Presentation that is beautifully Presentation that is beautifully
designed. designed.

Get a modern PowerPoint Get a modern PowerPoint

Presentation that is beautifully Presentation that is beautifully
designed. designed.

Get a modern PowerPoint Get a modern PowerPoint

Presentation that is beautifully Presentation that is beautifully
designed. designed.

Get a modern PowerPoint Get a modern PowerPoint

Presentation that is beautifully Presentation that is beautifully
designed. designed.

Get a modern PowerPoint Get a modern PowerPoint

Presentation that is beautifully Presentation that is beautifully
designed. designed.
 DIAGNOSIS
Multipel fraktures
Concussion, with open
involving skull dan
intracranial wound
facial bone, closed

Fraktur of femur 1/3 COR (Cidera Otak

medial sinistra Ringan)
 TATALAKSANA (IGD RSMS)

 O2 NK 3 lpm,
 IVFD NaCl 0,45% 30 tpm
 Injeksi Ceftriaxone 2x1 vial
 Injeksi MP 2x62.5 mg
 Injeksi Ranitidin 2x1 ampoule
 Infus PCT 3x1 gram
 Pemasangan kateter
 Pemasangan spalk femur sin
 Konsul BS, BM, dan ORTO
 SEDIAAN DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING OBAT HARGA

IVFD NaCl 0,45%

Inj. Ceftriaxone

Inj. MP

Inj. Ranitidin

Inf. PCT
 Kateter

Imobilisasi tulang yang patah

untuk mengistirahatkan tulang Kesemutan pad area yang difiksasi
Spalk femur sin - - Rp. 80.000/ buah
tersebut dan mencegah Kulit pucat
timbulnya rasa nyeri
 TATALAKSANA (BANGSAL KENANGA)

 IVFD NaCl 0,45% 30 tpm

 Injeksi Ceftriaxone 2x1 vial
 Injeksi MP 2x62.5 mg
 Injeksi Ranitidin 2x1 ampoule
 Infus PCT 3x1 gram
 Transfusi darah
 SEDIAAN DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING OBAT HARGA

Hipernatremia, hipokalemia, eodem pulmonal,

IVFD RL 500 ml 10-20 ml/KgBB Rehidrasi pengganti cairan Rp. 15.000
gagal jantung sistolik/diastolik

Inj. Ceftriaxone

Inj. MP

Inj. Ranitidin
 Inf. PCT

Transfusi darah PRC