SMF Ilmu Penyakit Dalam

RS Universitas Airlangga
Catatan Medik Dokter Muda
26 November 2020
Pembimbing:
dr. Tri Pudy Asmarawati, Sp.PD

Oleh:
DM Naomi Rahmasena
DM Dhika Jannatal Ma’wa
DM Farihazqa Hafez Mikala
• Nama : Tn. O
• Usia : 50 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Surabaya
• KELUHAN UTAMA
Kontrol DM
• RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke poli untuk melakukan kontrol rutin.
Pada pasien tampak bekas luka warna kemerahan
sedikit bengkak pada kaki sebelah kiri. Pasien sudah
cukup menjaga makan dan minum obat teratur,
namun saat ditanya tentang tes gula darah terakhir
didapatkan masih cukup tinggi. Frekuensi kencing
dan rasa haus dirasa masih cukup sering.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• DM (+), Hipertensi (-), Penyakit jantung (-)
RIWAYAT PENGOBATAN
• Apodra Solostar 100 IU/ml Flexpen
• Sansulin Log-G 100 IU/ml DispoPen
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
• -
RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
• -
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum: Baik
• Kesadaran : GCS 456
• Tekanan Darah : -
• Nadi :-
• Pernapasan : -
• Suhu :-
• SpO2 :-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• GDA : 221 mg/dL
• GD2JPP : 217 mg/dL
• LDL : 160 mg/dL
Status Lokalis
• K/L : -
• Thorax : -
• Abdomen : -
• Ekstremitas : Eritema cruris sinistra
 TPL PPL Planning
Initial
Assessment Dx Tx Mx
• DM tipe 2
Anamnesis: • GDA • Insulin - GDA
• Riwayat DM
• Sering kencing • Riwayat selulitis • GD2JPP glulisine - GD2JPP
• Rasa haus • HbA1c 3x12 U a.c - HbA1c
• Bekas luka • Insulin - TTV
kemerahan pada glargine
kaki kiri 1x18 U o.m

Pemeriksaan Lab
• GDA: 221 mg/dL
 GD2JPP : 217
• Hiperkoleste • Simvastatin
mg/dL
rolemia
 LDL : 160 mg/dL 20mg
1 dd 1 p.c o.n
Status lokalis:
Ext : eritema cruris
sinistra