Diskusi Topik :

Penyakit Ginjal
Kronik
Kelompok A2
ILUSTRASI
KASUS
 Ilustrasi Kasus
Tn M, usia 72 tahun datang ke UGD dengan keluhan lemas memberat sejak 1 minggu SMRS.
Pasien juga cenderung mengantuk, namun masih bisa diajak berkomunikasi. Tidak ada
lemah sesisi, bicara pelo atau mulut mencong. Makan hanya 3-4 sdm, ada rasa mual, tetapi
tidak ada muntah atau diare. Dua bulan terakhir agak berbusa, jumlah masih biasa, nafsu
makan menurun. Pasien memiliki hipertensi dan diabetes sejak 10 tahun, konsumsi metformin
3x500 mg, glimepirid 1x2 mg, amlodipin 1x10 mg, valsartan 80 mg. Sudah 1 tahun terakhir
kontrol tidak teratur, terakhir 6 bulan lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
apatis, sakit sedang, TD 170/80 mmHg, HR : 92X/menit, RR : 21X menit , suhu 36.8 C, Saturasi 02
97% room air. BB : 45 kg, TB : 157 , lingkar lengan atas 20 cm, lingkar betis 32 cm. Konjungtiva
pucat, oral hygiene buruk dengan beberapa gigi geligi tanggal, pitting edema minimal kedua
tungkai. Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 9 g/dl, leukosit 5500 /ul, trombosit
156.000/ul, Natrium 126 meq/l, kalium 3,7 meq/L, Ur 60/ cr 2,1, GDS 220, Urinalisis : kuning/agak
keruh/BJ 1.02/Lekosit 8-10/ Eritrosit 2-3/Protein +2/ Glukosa trace/Bil 1+/urobil 3.2 /Lekosit
esterase trace/ Nitrit-/bakteri -. Rontgen : kardiomegali, EKG : SR, QRS rate 96x/menit, T
inverted V1-3. Pada pemeriksaan CGA ADL Barthel 17/20, MMSE belum dapat dinilai, MNA SF 10.
 Pertanyaan Pemicu
1. Buat daftar masalah pasien dan pengkajiannya!
2. Jelaskan proses menua dan implikasinya pada sistem nefrologi!
3. Jelaskan patofisiologi terjadinya gangguan ginjal pada pasien!
4. Jelaskan pemeriksaan tambahan apa yang diperlukan untuk pasien!
5. Jelaskan tatalaksana gangguan ginjal pada pasien yang meliputi
tatalaksana non farmakologis, farmakologis dan rencana edukasi!
6. Sebutkan indikasi hemodialisis, apakah pasien memerlukan
hemodialisis?
01
Daftar Masalah
& Pengkajian
 Daftar Masalah
1. 2. 3.
DM tipe II, underweight, GD tidak
Acute on CKD dd/ AKI CHF terkontrol dengan metformin
3x500 mg dan glimepirid 1x2mg

4. 5. 6.
Gangguan elektrolit
Hipertensi grade 2, TD tidak Anemia ec Penyakit
terkontrol dengan amlodipin (Hiponatremia Na 126
Kronik (Hb: 9 g/dL)
1x10 mg dan valsartan 1x80 mg meq/L)

7. 8.
Ketergantungan
Berisiko Malnutrisi
ringan
 1. Acute on CKD dd/ AKI
Atas dasar:
● Anamnesis:
○ BAK berbusa sejak 2 bulan lalu
○ Nafsu makan berkurang → hanya 3-4 sdm
○ Lemas memberat sejak 1 minggu lalu
○ Memiliki hipertensi dan diabetes sejak 10 tahun lalu
● Pemeriksaan fisik:
○ Edema pitting kedua kaki
○ Konjungtiva pucat
● Pemeriksaan penunjang
○ Ur: 60 mg/dL, Cr: 2,1 mg/dL → berdasarkan CKD-EPI CKD stage 3b
○ Hb: 9 g/dL
○ UL: urin keruh, protein +2, lekosit 8-10/LPB
Dipikirkan pasien mengalami Acute on CKD ec CHF dengan anemia dan hiponatremia
 2. Congestive Heart Failure
Atas dasar:
● Anamnesis
○ Riwayathipertensi dan diabetes 10 tahun lalu
○ Perlu eksplorasi gejala sesak → klasifikasi NYHA
● Pemeriksaan fisik
○ RR 21x/menit
○ TD 170/80 mmHg
○ Piting edema kedua tungkai
○ Perlu PF Jantung → pada auskultasi apakah S3 gallop, pulsus alternans,
aksentuasi P2
● Pemeriksaan penunjang:
○ Foto toraks: kardiomegali
○ EKG: Inverted T wave pada V1-V3
DIpikirkan CHF ec hipertensi tidak terkontrol
 3. DM tipe II, underweight, GD tidak terkontrol
dengan metformin 3x500 mg dan glimepirid 1x2mg
Atas dasar:
● Anamnesis:
○ Pasienterdiagnosa DM sejak 10 tahun lalu. Namun terakhir kontrol 1 tahun
yang lalu
○ Konsumsi obat metformin 3x500 mg dan glimepirid 1x2 mg
● Pemeriksaan fisik:
○ IMT: 18,3 kg/m2 → underweight berdasarkan asia-pasific
● Pemeriksaan penunjang
○ GDS 220 mg/dL
4. Hipertensi grade 2, TD tidak terkontrol dengan
amlodipin 1x10 mg dan valsartan 1x80 mg
Atas dasar:
● Anamnesis:
○ Pasien terdiagnosa HT sejak 10 tahun lalu. Namun terakhir kontrol 1 tahun yang
lalu
○ Konsumsi obat amlodipin 1x10 mg dan valsartan 1x80 mg
● Pemeriksaan fisik:
○ TD 170/80 mmHg
● Pemeriksaan penunjang
○ -
 5. Anemia ec Penyakit Kronik
Atas dasar:
● Anamnesis
○ Pasien lemas
● Pemeriksaan fisik
○ Konjungtiva Pucat
● Pemeriksaan penunjang
○ Hb 9 g/dL

6. Hiponatremia
Atas dasar:
● Pemeriksaan penunjang
○ Na 126 mEq/L
 7. Ketergantungan ringan
Atas dasar:
● Skor ADL Barthel: 17

8. Risiko Malnutrisi
Atas dasar:
● Pemeriksaan fisik:
○ IMT 18,3 kg/m2, LILA 20 cm
● Skor MNA-SF: 10
02
Proses Menua
dan Implikasi
pada Nefrologi
 Proses Menua dan Implikasi
pada Nefrologi
Perubahan Struktural
● Jumlah dan ukuran nefron berkurang
● Penebalan membran basal
● Nefrosklerosis
● Atrofi tubular
● Perubahan vaskular ginjal, seperti atherosklerosis
Perubahan Fungsional
● Penurunan GFR
● Penurunan fungsi tubular: absorpsi natrium, ekskresi kalium → gangguan
keseimbangan elektrolit
● Disfungsi regulasi otonom vaskular
● Rentan mengalami kerusakan struktural

O’Sullivan ED, Hughes J, Ferenbach DA. Renal aging: causes and consequences. J Am Soc Nephrol. 2017 Feb;28(2):407-20.
Musso CG, Oreopoulos DG. Aging and physiological changes of the kidneys including changes in glomerular filtration rate. Nephron Physiol. 2011;119 Suppl 1:p1-5.
O’Sullivan ED, Hughes J, Ferenbach DA. Renal aging: causes and consequences. J Am Soc Nephrol. 2017 Feb;28(2):407-20.
03
Patofisiologi
Gangguan Ginjal
 Gangguan Ginjal
pada DM
Definisi Nefropati Diabetik
Sindrom klinis pada pasien DM yang ditandai dengan albuminuria menetap pada
minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3-6 bulan

Chaudhry S. Chronic kidney disease (CKD) | McMaster Pathophysiology Review [Internet]. Pathophys.org. 2022 [cited 21 September 2022]. Available from: http://www.pathophys.org/ckd/
 Gangguan Ginjal pada Hipertensi
● Gangguan ginjal pada pasien
DM dan HT → kondisi
hiperglikemi → perubahan
komposisi vaskuler → kerusakan
pada membran basal
glomerulus.
● Hiperfiltrasi glomerulus →
gangguan pada integritas
endotel → mikroalbuminuria
hingga makroalbuminuria →
menurunnya kontrol yang
bersifat autoregulator pada
aferen dan eferen → penurunan
kemampuan filtrasi glomerulus
yang bersifat kontinu.

Palm F, Nordquist L. Renal oxidative stress, oxygenation, and hypertension. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2011 Nov;301(5):R1229-41.
 Penyakit Ginjal Kronik
Definisi menurut KDIGO Klasifikasi & Prognosis menurut KDIGO
Gangguan struktur atau fungsi
ginjal selama > 3 bulan yang
berdampak pada kesehatan

Kriteria CKD Kriteria

Penanda ● Albuminuria (≥ 3
kerusakan ginjal mg/mmol)
● Kelainan sedimen urin
● Kelainan elektrolit
● Kelainan histologi
● Kelainan struktur
dilihat dari pencitraan
● Riwayat transplantasi
ginjal

Penurunan laju LFG < 60 mL/menit/1,73 m2

filtrasi gomerular
(LFG)

●● Kidney Disease Improving Global Outcome. Available from: https://kdigo.org/

● Bargman JM, Skorecki KL. Chronic kidney disease. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. 20th ed. United States: McGraw Hill Education; 2018.
04
Pemeriksaan
Tambahan
 Pemeriksaan yang sudah ada
● DPL → Hb 9 g/dl, leukosit 5500 /ul, trombosit 156.000/ul
● Elektrolit → Natrium 126 mEq/l, kalium 3,7 mEq/L
● Fungsi ginjal → Ur 60/Cr 2,1
○ eGFR → 33 ml/min/1.73m2
● GDS 220
● Urinalisis :
○ Kuning/agak keruh/BJ 1.02/Lekosit 8-10/ Eritrosit 2-3/Protein
+2/ Glukosa trace/Bil 1+/urobil 3.2 /Lekosit esterase trace/
Nitrit-/bakteri -.
● Foto toraks: kardiomegali
● EKG : irama sinus, QRS rate 96x/menit, T inverted V1-3.
 Pemeriksaan Tambahan
● DPL → menilai MCV, MCH, dan MCHC untuk menentukan jenis
anemia
○ pemeriksaan profil besi (SI, TIBC, feritin)
● Analisis gas darah → evaluasi asidosis metabolik
● USG ginjal → membantu diagnosis CKD jika atrofi ginjal
● Albumin/kreatinin urine → klasifikasi berdasarkan albumin
● HbA1c → evaluasi kontrol DM
● Ekokardiografi → evaluasi gagal jantung
● Funduskopi → skrining komplikasi retinopati hipertensif/
diabetikum
● ABI → skrining komplikasi penyakit arteri perifer
05
Tatalaksana
Gangguan Ginjal
 Farmakologi
● Terapi penyakit dasar
○ DM → kontrol gula darah
■ Metformin 3x500 mg, Glimepirid 1x2 mg
■ Pikirkan penggantian pengobatan menjadi SGLT2i (Empaglifozin 1x10 mg, Dapaglifozin 1x5 mg)
→ namun biaya tinggi, assess kemampuan sosioekonomi
○ Hipertensi → kontrol TD
■ Amlodipin 1x10 mg, Valsartan 80 mg
● Terapi komorbid
● Terapi komplikasi
○ Anemia pada CKD - anemia normo normo, reticulocyte count rendah
■ Berikan oral iron → dosis minimal 200 mg besi elemental (65 mg) per hari → consider terapi
ESA (erythropoietin-stimulating agent), Epoetin alfa & beta dimulai dengan 2000-5000 IU 2x
seminggu subkutan, target naik 0.5-1.5 g/dL dalam sebulan
■ Target Hb 11-12 g/dL
 Non-Farmakologi & Edukasi
1. Hipertensi
a. Edukasi restriksi garam (natrium tidak lebih dari 2 g/hari, setara dengan NaCl 5-6 g atau 1 sendok teh
garam dapur)
b. Edukasi makan yang mengandung sayuran, kacang-kacangan, buah, produk susu rendah lemak,
gandum, ikan. Membatasi asupan daging merah dan asam lemak jenuh (daging berlemak, mentega)
c. Edukasi target berat badan: IMT 18,5 - 22,9, lingkar pinggang < 80 cm (perempuan)
i. Pasien underweight → Terapi Nutrisi Medis (next slide)
d. Edukasi olahraga teratur setidaknya 30 menit aerobik dinamik (berjalan) 5 - 7 hari per minggu
e. Edukasi agar pasien rutin mengonsumsi obat dan edukasi target tekanan darah < 140/90 mmHg
f. Edukasi efek samping obat
i. Amlodipine (CCB dihidropiridin) → edema pedis, sakit kepala
ii. Valsartan (ARB) → hiperkalemia (jarang)
2. Diabetes Mellitus
a. Nutrisi
i. BB sekarang = 45 kg
ii. BB ideal = 90% x (157-100) x 1kg = 51.3 kg
iii. Kebutuhan kalori per hari = Wanita (25 kal/kgBB x 51.3 kg) = 1282.5 kkal
iv. Faktor koreksi kebutuhan kalori per hari = umur -20%, aktivitas fisik (ringan) +20%, BB kurang (IMT
<18.5) +20% = +20%
v. Total kebutuhan = 1282.5 kkal + 20% = 1539 kkal
vi. Komposisi makanan terdiri dari karbohidrat 45-65%, lemak 20-25%, protein 1-1,2 g/kgBB (55 g) per
hari → namun batasi protein karena CKD (next slide)
vii. 3 porsi dibagi menjadi pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%) dengan 2-3 porsi makanan ringan
(10-15%) diantaranya
b. Edukasi:
i. Penyakit dan perjalanan DM
ii. Home monitoring → pentingnya memantau gula darah
iii. Edukasi perawatan kaki (alas kaki yang sesuai tidak sempit dan tidak hak, alas kaki khusus bila ada
kelainan bentuk kaki, kaki bersih dan tidak basah, memeriksa jika ada luka, selalu memberi kaki
pelembab, gunakan kaos kaki bahan katun, potong kuku kaki teratur)
3. CKD
a. Nutrisi lansia baik perempuan atau laki-laki → 30-35 kal/kgBB
b. Pasien underweight → pake BB aktual (kl overweight/obese baru BB ideal)
c. Pasien CKD (pasien juga underweight, supporting the need of more protein) → 1-1.2 g/kgBB/hari protein
i. Namun, pembatasan asupan protein jika eGFR <= 30 → 0.6-0.8 g/kgBB/hari
ii. Di pasien kasus masih eGFR 33 dan underweight jd 1 gr/kgBB/hari masih boleh
iii. Protein sebaiknya protein high-index yang mudah diserap seperti leusin, whey
d. Pembatasan fosfat (daging ayam, jeroan, makanan laut seperti sarden dan salmon, susu dan produknya
seperti yoghurt dan telor, kedelai)
e. Asupan cairan yang cukup (urin output + insensible water loss) sekitar 500-800 ml/hari
f. Rujuk dokter spesialis IPD
4. Hemodialisis pd pasien lansia
a. Ga selalu CKD stage V di-HD. Kalo ga frail, fungsional baik, pada stage IV dipersiapkan untuk RRT → konsul
ke SpPD-KGH → pro pengaturan pembuatan cimino (cimino lebih baik dari CDL [infeksi tinggi]/CAPD)
b. Survival rate dialisis meskipun lebih lama, angka kesakitan juga tinggi. Jadi perlu di-individualize
c. Pertimbangan HD pada lansia ga cuma AIUEO, tapi juga CGA dan preferensi pasien/keluarga
06
Indikasi
Hemodialisis
 Indikasi hemodialisis
Edukasi untuk dilakukan hemodialisis pada pasien denganCKD G4 → tour atau video, pilihan, tujuan, biaya,
fasilitas kesehatan terkait

KDOQI 2015 → menganjurkan memulai terapi pengganti ginjal pada LFG <15ml/menit/1.73m2
Dialisis dapat dimulai apabila terdapat salah satu dari kondisi berikut :
● Gagal ginjal akut → Serositis , Asidosis, Abnormalitas elektrolit, Pruritus, uremia, pericarditis
● Cairan overload yang sulit dikendalikan dan atau hipertensi
● Penurunan berat badan atau malnutrisi, terutama apabila disertai gejala mual, muntah, anoreksia
● Gangguan neurologis (neuropati, ensefalopati, gangguan psikiatri)
● GFR antara 5-10 ml/min/1.73m2
○ Taiwan → 5ml/min/1.73m2
○ UK → +- 8.5 ml/min/1.73m2
○
Australia → 7.3ml/min/1.73m2
○ New zealand dan prancis → 9-10 ml/min/1.73m2
○ US → 11 ml/min/1.73m2
● Pada geriatri adanya AKI dan ada albuminuria dengan kadar yang rendah, penurunan eGFR relatif
lebih lambat → risiko kematian sebelum kebutuhan untuk inisiasi dialisis lebih tinggi dibanding
populasi lain
● 20-35% pasien geriatri dengan CKD G4-G5 meninggal pertahun sebelum dilakukan dialisis
 Indikasi hemodialisis pada
pasien
Kondisi pasien
● eGFR → 33 ml/min/1.73m2 → masih baik
● Tanda malnutrisi :
○ IMT 18,29kg/m2, LLA <22
○ Edema pada pergelangan kaki
○ Makan hanya 3-4 sdm, ada rasa mual, tetapi tidak ada muntah
● Pasien juga cenderung mengantuk, namun masih bisa diajak berkomunikasi → gangguan naurologis
● Edema pada pergelangan kaki, TD : 170/80 → cairan overload yang tidak bisa dikendalikan
● Hb 9 → anemia

Kesimpulan → pada pasien dapat dilakukan hemodialisis

THANKS!
Do you have any questions?