FARMAKOTERAPI PEDIATRIK DAN NEONATUS

Ontogeni & farmakologi, implikasi teraupetik terhadap

pertumbahan dan perkembangan

OLEH :
Apt. Nurussakinah, S.Farm.,
M.Si
 Pengertian ontogeni

Ontogeni berasal dari bahasa yunani → “menjadi”,

“asal muasal” (permulaan)
Ontogeni ialah perkembangan yang terjadi pada
suatu individu mulai dari pertama kali terbentuk
yakni zigot (sebagai hasil fertilisasi), lalu
berkembang menjadi embrio, fetus, lahir, pubertas,
dewasa lalu mati.
 Slide Title
Perubahan dan perkembangan sangat
• Make Effective Presentations
mempengaruhi respon terhadap
• Using Awesomeobat-obatan dan
Backgrounds
memerlukan adanya penyesuaian dosis yang
• Engage your Audience
tergantung pada usia
• Capture Audience Attention
Agar dapat menentukan dosis obat disarankan beberapa
penggolongan untuk membagi masa anak-anak
Slide Title
The British

•
pediatric
Make Effective Presentations (BPA)

• Using Awesome Backgrounds

Remaja

•
Neonatus awal

Engage your Audience

2 thn - 18
thn
kelahiran sampai
usia 1 bulan

• Capture Audience Attention

Anak
Bayi
2 thn - 12
1 bln -2 thn
thn
Beberapa pertimbangan yang perlu diambil sehubungan dengan
pemakaian obat pada anak adalah:

Faktor-faktor farmakokinetik obat, meliputi

1
●
●

absorbsi, distribusi, metabolisme dan eksresi.

●
Pertimbangan
Pertimbangan dosis
dosis terapetik
terapetik dan
dan toksik,
toksik, yakni
yakni termasuk
termasuk pemakaian
pemakaian obat
obat
2
●

dengan
dengan lingkup
lingkup terapi
terapi lebar
lebar atau
atau sempit.
sempit.
●
● Dan
Dan interaksi
interaksi berdasarkan
berdasarkan perjalanan
perjalanan penyakit.
penyakit.

3 ●
Perhitungan dosis

Segi praktis pemakaian obat, mencakup cara pemberian,

4
●
●

kebiasaan dan ketaatan pasien untuk minum obat.

 Slide Title
Namun pertumbuhan pada manusia bukanlah proses yang linier. Usia sangat
terkait dengan perubahan komposisi tubuh dan fungsi organ yang dinamis.
Dengan demikian pendekatan • Make Effective
dosis yang Presentations
disederhanakan tidak memadai
untuk individualisasi dosis•obat untukAwesome
Using semua rentangBackgrounds
masa kanak-kanak. Dan
hasilnya, penggunaan persamaan dosis sebagian besar telah digantikan
• Engage
dengan penyesuaian (normalisasi) dosisyour Audience
obat terhadap berat badan atau luas
permukaan tubuh. Penyediaan obat yang aman dan efektif bagi pediatrik
memerlukan pemahaman•dan Capture Audience
integrasi peran ontogeniAttention
dalam disposisi dan
aksi obat.
 1. ABSORPSI
Slide Title
Perubahan perkembangan pada permukaan absorpsi seperti saluran pencernaan,
• Make Effective
kulit dan paru-paru dapat mempengaruhi Presentations
tingkat dan luasnya bioavailabilitas
obat. Waktu pengosongan lambung dan motilitas usus adalah penentu utama
• Using
tingkat absorpsi obat disepanjang Awesome
permukaan mukosaBackgrounds
usus halus.
•
Pada saat lahir, koordinasi kontraksi antral meningkat yang menyebabkan
Engage your Audience
peningkatan laju pengosongan lambung pada minggu pertama kehidupannya.
• Capture
Demikian pula aktivitas motorik usus selamaAudience
masa awal Attention
kehidupannya. Namun
umumnya neonatus dan bayi memiliki tingkat penyerapan obat yang lebih lambat
dibandingkan anak-anak dengan demikian memerlukan waktu yang lebih lama
untuk mencapai konsentrasi terapeutik dalam plasma.
 Absorbsi Dipengaruhi oleh :

• pH lambung
•Kecepatan pengosongan lambung
•Motilitas usus dan
•Aliran darah
Sehingga dapat berpengaruh terhadap beberapa hal seperti :

Bayi baru lahir pH lambung ↑ ,waktu pengosongan lambung

1 lambat, waktu makanan tinggal lebih lama → absorpsi
ampisilin & penislisi G ↑

2 Salisilat absorpsi ↑ di lambung sedangkan fenobarbital

absorpsinya ↑ di usus halus atau usus besar.

Pemberian perkutan↑ → terjadi efek toksik pada

3 kortikosteroid, asam borat, aminoglikosida

Pemberian injeksi pada malnutrisi menyebabkan

4 konsentrasi obat lebih tinggi dalam sirkulasi.

Peristaltik usus bayi lahir belum teratur, umumnya

5 lambat→ jumlah obat diabsorpsi↑
2. DISTRIBUSI

Perubahan komposisi tubuh terhadap umur mengubah ruang fisiologis dimana

obat dapat didistribusikan. Ruang ekstraseluler dan total air dalam tubuh yang
relatif lebih besar pada neonatus dibandingkan bayi dan orang dewasa disamping
depot adiposa menyebabkan rasio air-lipid lebih besar menghasilkan level plasma
dari obat yang lebih rendah ketika obat diberikan berdasarkan perhitungan berat
badan. Pengaruh usia terhadap volume distribusi jelas tidak mudah dilihat untuk
obat lipofilik terutama yang terdistribusi ke dalam jaringan.
Perubahan komposisi protein plasma yang beredar seperi albumin dan asam alfa-
glikoprotein juga sangat mempengaruhi distribusi obat yang terikat kuat pada
protein plasma.
 Slide Title
Distribusi obat dipengaruhi oleh total
cairan dalam tubuh, dapat dilihat pada
tabel berikut ini : Product B
• Feature 1 Perkiraan total body water• berdasarkan
Feature usia
1
• Feature 2 usia TBW (%) ECF (%)
Preterm neonatus 85 50
• Feature 3 • Feature 2
neonatus 75 45
3 bulan 75 • Feature 330
1 tahun 60 25
TBW = Total body water Dewasa 60 20
ECF = extra cellular fluid
Perubahan-perubahan yang dapat terjadi pada fase distribusi
Slide Title
Obat lipofilik Vd ↑ misalnya sulfonamid ↑ dua
1
●
●

•
kali lipat
Make Effective Presentations
• Using Awesome Backgrounds
Sawar darah otak bayi baru lahir lebih permiabel
•2 Engage your
●
●

Audience
→mudah ditembus obat dan mikroorganisme

• Capture Audience Attention

Ikatan obat-protein plasma rendah pada neonatus
3
●
●

→ kadar obat bebas lebih tinggi.

Terjadinya interaksi dengan bilirubin →kernikterus.

4
●
●

Misalnya sulfonamid, diazoksida, vitamin K

3. metabolisme

Penundaan pematangan dari aktivitas enzim pemetabolisme obat dapat

menjelaskan terjadinya toksisitas obat pada bayi dan anak-anak, seperti
yang dicontohkan pada kasus collapse kardiovaskuler terkait dengan gray
sindrome pada neonatus yang menerima obat kloramfenikol. Perubahan
perkembangan penting dalam biotransformasi ini menunjukan perlunya
penyesuaian regimen obat esuai kebutuhan usia pada bayi dan anak-anak
untuk obat seperti metilsantin, nafsilin, sefalosporin generasi 3, kaptopril
dan morfin. Perbedaan pola pada perkembangan spesifik isoform
memberikan perubahan yang jelas pada biotransformasi obat fase I
(terutama oksidasi) dan fase II (konjugasi).
Perkembangan Enzim Fase I

Ekspresi enzim fase I seperti sitokrom P-450 (CYPs) berubah secara nyata selama
perkembangannya. CYP3A7, merupakan isoform CYP yang dominan pada hati janin,
yang melindungi janin dengan cara detoksifikasi sulfat dehidroepiandrosterone dan
potensi teratogenik dari derivat asam retinoat.
 
Ontogeni metabolisme obat dapat juga diturunkan dari studi farmakokinetik
metabolisme obat oleh isoform CYP tertentu. Bersihan midazolam intravena dari plasma
merupakan fungsi utama dari aktivitas CYP3A4 dan CYP3A5 dan tingkat aktivitas
meningkat dari 1,2 hingga 9 ml/menit/Kg BB selama tiga bulan pertama kehidupan.
Bersihan karbamazepin dari plasma juga sangat tergantung pada CYP3A4 yang nilainya
lebih besar pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa, sehingga mengharuskan
penyesuaian dosis dengan berat badan dari obat untuk mencapai konsentrasi terapeutik
dalam plasma.
Perkembangan Enzim Fase II

Ontogeni reaksi konjugasi (yang melibatkan enzim fase 2) kurang mapan

dibandingkan dengan ontogeni reaksi yang melibatkan enzim fase 1. Data yang
tersedia menunjukan bahwa isoform individual dari glukorosiltransferase (UGT)
memiliki profil pematangan yang unik dengan konsekuensi farmakokinetik.
Misalnya, glukoronidasi parasetamol (substrat untuk UGT1A6 dan dalam jumlah
kecil UGT1A9) menurun pada neonatus dan anak-anak dibandingkan pada orang
dewasa dan remaja.
4. EKSKRESI

• Fungsi ginjal saat lahir dan perkembangannya berhubungan dengan

kematangan nefron
•GFR pada neonatus dan bayi umum nya lebih redah dari pada dewasa
30-40% → ginjal belum berkembang dengan baik.
•Pada neonatus GFR akan meningkat dengan cepat dalam 2 minggu
•Fungsi tubulus renal dan glomelural mendekati dewasa pada usia 8-12
bulan
 PERTUMBUHAN

• Adalah perubahan yang bersifat kuantitatif

menyangkut aspek-aspek jasmaniah atau perubahan-
perubahan yang terjadi pada organ tubuh dan
struktur fisik, seperti pertambahan tinggi badan
seorang anak.
 PERKEMBANGAN

Adalah perubahan yang menyangkut aspek-aspek

mental psikologis manusia, seperti perubahan-
perubahan yang berkaitan dengan aspek
pengetahuan, sifat sosial, moral, keyakinan agama,
kecerdasan, dan sebagainya.
 FARMAKOLOGI ONTOGENI

• Dosis dosis obat disesuaikan dengan umur , berat badan, protein serum, dan
jaringan lemak klien.
• Perubahan dalama terapi obat diperlukan pada bayi dengan berat lahir
rendah, bayi baru lahir, bayi dan lanjut usia.
• Karena adanya organ organ yang belum matang pada (bayi), resio yang dapat
menyebabkan kecacatan ataupun kematian pada bayi dalam kandungan (ibu
hamil) dan menurunnya fungsi fungsi organ (lanjut usia).
• Maka efek terapi obat harus diawasi dengan ketat untuk mencegah resiko
terjadinya reaksi yang merugikan dari obat dan kemungkinan terjadinya
toksisitas obat .
Gangguan yang terjadi pada pertumbuhan
dan perkembangan manusia
Ada beberapa macam gangguan kehamilan yang sering dialami para wanita gangguan
ini terjadi karena berbagai sebab diantaranya perubahan hormonal, kinerja organ tubuh
yang semakin berat Aktivitas yang mengganggu kehamilan, dan lain sebagainya.
Morning sickness adalah istilah yang merujuk pada gangguan mual muntah pada
kehamilan, yang biasanya dialami wanita hamil pada trimester pertama.

Menurut flaxman, seorang ahli dari universitas colorado menyatakan bahwa morning
sickness dipicu oleh situasi tertentu, seperti pandangan, bau-bauan, dan rasa dari
makanan (daging atau sayuran) yang mungkin akan membawa bahaya untuk janin,
termasuk terhadap rokok atau alkohol. Sesungguhnya morning sickness adalah suatu
bentuk mekanisme pertahanan diri baik bagi ibu maupun janinnya. Hal ini umumnya
terjadi pada minggu ke-6 sampai 18 kehamilan, yang merupakan periode palingrentan
bagi janin terhadap ketidakseimbangan kimiawi.
Gangguan pada kehamilan yang berupa infeksi dibawah ini yaitu:
1. Pada masa kehamilan
Salah satu gangguan yang dapat menghambat proses kehamilan
adalah penyakit TORCH. Ada baiknya sebelum hamil ibu
mewaspadai berbagai penyakit yang dapat mengganggu
kehamilan. Salah satu gangguan kesehatan yang dapat
menghambat proses kehamilan adalah penyakit TORCH, yaitu
gabungan dari 4 penyakit infeksi: Toxoplasma, Rubella,
Cytomegalovirus, dan Herpes. Ke-empat jenis penyakit
tersebut sama-sama berbahaya bagi janin bila infeksi diderita
oleh ibu hamil.
a.Toxoplasmosis
Disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii. Infeksi
toksoplasma berbahaya bila terjadi saat ibu sedang
hamil. Penularan dapat melalui kucing dan daging.
Umumnya infeksi terjadi tanpa disertai gejala yang
spesifik, namun gejala yang muncul biasanya ringan,
mirip gejala influenza: lelah, meriang, atau demam.
Untuk mengetahui penyakit ini, diperlukan pemeriksaan
laboratorium, antara lain: Anti- Toxoplasma IgG, IgM
serta aviditas Anti-Toxoplasma IgG
b. Rubella
Infeksi Rubella dapat meningkatkan angka kematian
prenatal dan sering menyebabkan cacat bawaan pada janin.
Sering dijumpai apabila infeksi pada kehamilan trimester
pertama, resiko terjadinya kelainan adalah sekitar 30-50%.
Infeksi Rubella ditandai dengan demam akut, ruam kulit dan
pembesaran kelenjar getah bening. Tanda dan gejala
Rubella pada tiap ibu bervariasi dan bahkan pada beberapa
pasien, ruam merah pada kulit juga tidak tampak. Lakukan
pemeriksaan berkala ke dokter, dan jika ibu belum memiliki
kekebalan segera lakukan vaksinasi sebelum ibu hamil.
c. Cytomegalovirus (CMV)
Infeksi CMV disebabkan oleh virus Cytomegal, sebuah
virus yang termasuk golongan keluarga Herpes. Virus
ini dapat tinggal secara laten di dalam tubuh dan bisa
menyerang saat daya tahan tubuh ibu melemah. Ibu
hamil yang terinfeksi virus CMV, janinnya memiliki
resiko tertular sehingga bisa mengalami gangguan
seperti pembesaran hati, sakit kuning (jaundice),
pengapuran otak, gangguan pendengaran, retardasi
mental, dan lain sebagainya
d. Herpes Genital
Infeksi Herpes pada alat kelamin atau Herpes Genital
disebabkan oleh virus Herpes Simpleks Tipe II (HSV II) . Virus
ini dapat berada dalam bentuk laten, menjalar melalui serabut
sensorik dan berdiam di Ganglion sistem syaraf otonom.
Pemeriksaan Laboratorium yaitu Anti_HSV II IgG dan IgM
sangat penting untuk deteksi dini infeksi dan mencegah bahaya
lebih lanjut pada bayi ibu. Penyebab utama dari virus dan parasit
TORCH adalah hewan yang ada di sekitar kita (hewan
peliharaan), juga bisa berasal dari perantara (penyebab tidak
langsung) seperti memakan sayuran yang tidak bersih atau
daging setengah matang.
 2. Pasca Kehamilan

a. Mental Retardasi (MR)

MR (keterbelakangan mental) adalah suatu keadaan di mana kemampuan intelektual di
bawah rata-rata dan di sertai dengan penurunan perilaku adaptasi selama masa
perkembangan. Biasanya kelihatan saat umur anak di atas 3 tahun.
Penyebab MR (Mental Retardasi) adalah :
1. Pre Natal (saat kehamilan): anoxia (kurang oksigen), infeksi ibu seperti toksoplasma,
rubella, sipilis, kekurangan gizi.
2. Natal (saat kelahiran): anoxia, prematur, lahir dengan di vakum, dan lain-lain.
3. Post Natal (saat pertumbuhan 0-3 tahun): anoxia, trauma kepala, kurang gizi, dan lain-lain.
Cara penangganan : dengan terapi Melatih kemandirian anak Anda. Libatkan anak dalam
kegiatan kelompok. Pantau perkembangan anak. Anda dapat memantau kemajuan dan
melatih kembali apa yang dipelajari anak Anda di sekolah melalui latihan di rumah,
dukungan emosional
b. Down Sindrome
Down Sindrome adalah gangguan mental sindrom akibat dari jumlah
kromosom yang tidak normal dan memiliki ciri yang khas seperti
wajah mongoloid. 90% kasus di sebabkan karena kelebihan
kromosom ke-21, perpindahan komponen kromosom 21 pindah ke
kromosom yang lain sehingga pada manusia normal mempunyai 2
garis kromosom yang sama (linear) menjadi tidak seimbang karena
salah satu kromosomnya menjadi 47 (normalnya 46). Penyebab yang
lainnya adalah faktor usia pada saat ibu hamil. Berdasarkan
penelitian di mana usia ibu melahirkan adalah 40 tahun lebih
beresiko melahirkan anak dengan down syndrome dari pada ibu-ibu
muda.
c. Autis
Autis adalah gangguan tumbuh kembang anak pada masa kanak-kanak
dengan karakteristik sebagai berikut :
1. Kurang atau tidak adanya respon terhadap orang lain.
2. Penurunan dalam berkomunikasi atau berbicara.
3. Bereaksi yang aneh terhadap berbagai aspek lingkungan.
4. Gangguan berbicara seperti ecolalia.
5. Melakukan sesuatu tanpa tujuan.

Autis kelihatan di saat umur anak di atas 3 tahun. Penyebab autis secara
pasti belum di ketahui, diduga autis disebabkan karena adanya gangguan
sistem saraf pusat, faktor genetik, metabolisme dan biokimia.
D. Sindrom Angelman
• Adalah kelainan genetik kompleks nan langka yang menyerang sistem saraf, sehingga
mengakibatkan keterlambatan proses tumbuh kembang anak, baik secara fisik maupun
intelektual.
• Gejalanya yaitu Gangguan keseimbangan dan koordinasi (ataksia), Lengan mudah
gemetar atau bergerak-gerak. Suka menjulurkan lidah. Tungkai lebih kaku dari biasanya.
Mata juling (strabismus). Kulit berwarna pucat. Rambut dan mata berwarna lebih terang.
Skoliosis. Kesulitan mengunyah dan menelan makanan.
• Salah satu penanganan yang bisa dilakukan adalah pemberian obat. Bagi pengidap
sindrom Angelman yang mengalami gejala kejang, dokter dapat memberi obat
antiepileptik untuk mengendalikan kejang, seperti asam valproat dan clonazepam.
• Terapi yang dapat diberikan yaitu berupa Terapi kegiatan, untuk membantu pengidap
dalam melakukan kegiatan, seperti berenang, berkuda, atau bermain musik.Terapi tingkah
laku, untuk mengatasi gangguan tingkah laku, seperti hiperaktif atau perhatian yang
mudah teralihkan. Terapi komunikasi, untuk mengembangkan kemampuan nonverbal dan
E. Sepsis Neonatorum
• adalah infeksi darah yang terjadi pada bayi yang baru lahir.
• Gejala Perubahan suhu tubuh; suhu tubuh bisa rendah atau tinggi
(demam). Bayi tampak kuning, Muntah-muntah, Penurunan kesadaran,
Kurang mau menyusui, Diare, Perut membengkak, Detak jantung menjadi
cepat atau lambat, Kejang-kejang, Kulit pucat atau kebiruan,, Sesak napas
• Cara penangganan Pemberian antibiotik dapat diberikan selama 7-10 hari
jika tidak ditemukan pertumbuhan kuman pada pemeriksaan kultur darah
atau cairan otak.
• Jika ditemukan bakteri pada pemeriksaan, maka antibiotik dapat
diberikan hingga 3 minggu. Sedangkan jika sepsis neonatorum disebabkan
oleh virus HSV, Si Kecil akan diberi obat antivirus acyclovir.
KASUS
• Seorang bayi berusia 9 bulan demam selama 3 hari,
telah diberikan Paracetamol drop tetapi setelah 4 jam
suhunya kembali naik, suhu tertinggi mencapai 38,5⁰C.
Anak tersebut rewel dan nafsu makan serta minum
ASI turun. Pada hari ketiga anak tersebut diare dengan
konsistensi cair dan frekuensi 3 kali sehari tanpa lendir
atau darah. Ibu anak tersebut datang ke apotek untuk
mengatasi permasalahan pada bayinya.
• Penanganan yang diberikan
Pemberian Parasetamol drop pada bayi sudah tepat, dosis 60 mg di bawah 1 tahun. Anak
rewel dan nafsu makan turun akibat demam. Terapi non farmakologi dari demam yaitu
memberi cairan dalam jumlah banyak, tidak memakaikan baju yang terlalu tebal dan dengan
mengkompres anak dengan air hangat. Selain itu penggunaan obat Paracetamol untuk bayi
menggunakan jenis Paracetamol drop (tetes) untuk memudahkan bayi dalam meminum
obat. Terapi diare menggunakan Oralit dan Zinc.
Pengobatan ada 5 yaitu Oralit sebagai pertolongan pertama karena untuk mencegah
dehidrasi. Penanganan kedua itu dengan Zinc karena bisa menghentikan diare dan
menambah nafsu makan, mengurangi volume tinja dan mengurangi keparahan diare.
Penanganan ketiga, ASI tetap di berikan. Tahap keempat diberi antibiotik selektif dan terakhir
memberi edukasi pada orang tua tentang penyakit diare dan cara penanggulangannya
terhadap anak bayi maupun anak kecil, termasuk penggunaan antibiotik yang tidak boleh
digunakan sembarangan karena bisa mengakibatkan resisten pada anak. Konsumsi ibu
menyusui, baik makanan atau obat yang dikonsumsi harus diperhatikan dan dimonitoring
agar produksi ASI tetap berkualitas dan tidak berbahaya bagi bayi
• CONTOH KASUS

Seorang bayi laki-laki, umur 1 jam, berat badan

2800 gram, panjang badan 51 cm, masuk rumah
sakit tanggal 4 November 2012 jam 17.00 WITA
dengan keluhan utama bayi tidak menangis saat
dilahirkan dan tampak sesak napas
• Cara penangganan
•  ANAMNESIS Dari anamnesis didapatkan bahwa bayi lahir di rumah, spontan
dengan latar belakang kepala, dibantu oleh seorang dukun. Ketuban pecah dini (-)
dan ketuban berwarna hijau (+). Riwayat penyakit yang diderita ibu : ISK (-),
demam intrapartum (-) dan riwayat konsumsi obat-obatan atau jamu (-). Ibu hamil
yang pertama kalinya, Saat dilahirkan, bayi tidak menangis dan tampak sesak
napas sehingga segera dibawa ke rumah sakit.
•  PEMERIKSAAN FISIK 4 November 2012 Berat Badan : 2800 gram ,TTV Denyut
Jantung : 148 x/menit Suhu : 36 ºC Frekuensi Napas : 82 x/menit CRT : < 2 detik
Sistem Pernapasan. Sianosis (+), merintih (+), apnea (-), retraksi dinding dada (+),
pergerakan dinding dada simetris (+), Skor DOWN : 5. Sistem Kardiovaskuler. Bunyi
jantung reguler (+), murmur (-). Sitem Hematologi. Pucat (-), ikterus (-). Sistem
Gastrointestinal. Kelainan dinding abdomen (-), massa/organomegali (-). Sistem
Saraf. kejang
• DIAGNOSIS : Aterm + SMK + gangguan napas + kejang + hipoglikemik + curiga
sepsis.
• TERAPI :  Oksigen 1 L/menit.  IVFD Dextrosa 5 % 10 tetes/menit.  Inj.
Sefotaksim 2 x 150 mg IV.  Inj. Gentamisin 2 x 8 mg IV.  Inj. Sibital 50 mg IV
(kejang I).  Inj. Sibital 50 mg IV (kejang II).  Inj. Sibital 25 mg IV (kejang III).  Inj.
sibital 2 x 6 mg IV (maintenance).  Bolus 6 cc Dextrosa 10 %.
 STUDI KASUS

Seorang ibu membawa anak laki-laki berusia 3,5 tahun ke rumah sakit yang
mengalami demam, kejang-kejang 2 kali selama 5 menit. Setelah melakukan
pemeriksaan ternyata anak tersebut mengalami demam tinggi dengan suhu
38.5 derajat celcius pengobatan apa yang tepat untuk anak tersebut
Jawab:
Pertolongan pertama pada anak pemasangan infus RL 20/m dan diberikan
injeksi diazepam 50 mg secara rektal yang bertujuan untuk mengatasi kejang
kemudian ijeksi poricef 3x500 mg untuk antibiotik untuk mencegah terjadinya
infeksi dan memberikan sanmol sirup 3x1,5 sendok teh
TERIMAKASIH