Asuhan Keperawatan

Kegawatdaruratan pada
Klien dengan Syok
Hipovolemik

Oleh : Kelompok 3 IGD RSUP Fatmawati

Outline
• Pengkajian keperawatan gawat darurat
• Analisis data
• Rencana keperawatan
• Implementasi dan evaluasi
• Pemantauan
• Algoritme kasus
Pengkajian keperawatan gawat darurat
• Ny. R berusia 25 tahun merupakan seorang ibu rumah tangga. Pada tanggal
10/03/2017, pukul 22.30 WIB Ny. R datang diantar oleh keluarga ke IGD
RSUP Fatmawati. Klien datang dengan takipnea, tampak lemas, akral panas,
kulit pucat, Klien memiliki riwayat B20 belum ARV dan baru saja didiagnosis
TB Paru.
 Pengkajian Primer dan Intervensi
Waktu Kesadaran Airway Breathing Circulation
22.25 Composmenti Bebas, tidak ada Takipnea, bunyi Akral panas (pucat,
s , dapat hambatan napas ronkhi TD : 85/42, nadi
berbicara halus, RR : 36x/mnt teraba lemah dan
E4V5M6 , SaO2 99% › cepat, pengisian
pemasangan O2 4 kapiler <2 detik
ltr/mnt nasal kanul, › pasang IV line 1
pertahankan SaO2 jalur, loading cairan
> 95% RL 500 cc
(menghabiskan 5 kolf)
Pengkajian primer
Waktu Dissability Exposure
23.30 GCS 15 (E4 M6 V5), composmentis Tidak ada jejas
Pupil : isokor, reflek +, diameter kiri
dan kanan 2 mm
Respon sensorik : normal
Respon motorik : normal
Pengkajian Sekunder (1)
Temuan head to toe
• Tidak ditemukan masalah saat dilakukan exposure.

Keluhan utama
• Klien merasa lemas dan sesak

Riwayat penyakit sekarang/ mekanisme trauma

• Klien sesak sejak 1 minggu yang lalu, demam 3 hari. Klien memiliki
riwayat B20 belum ARV, dan baru saja didiagnosis TB Paru.
Pengkajian Sekunder (2)
Nyeri
• Tidak ada

Alergi
• Klien tidak memiliki alergi obat

Risiko Jatuh
• Rendah

Status Psikologis
• Tidak ada masalah
Pengkajian Sekunder (3)
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium (10/03/2017)
• Hb 7,6 g/dl, Ht 21%, leukosit 3,8 ribu/ul, eritrosit 2,38
jt/ul, SGOT 36 u/l, ureum darah 56 mg/dl, kreatinin
0,5, pH 7,58, pCO2 15,4, pO2 152.5, HCO3 14,2, CO2
14,7, Na 130, IgG (+), Trombosit 13 ribu/ul
Pengkajian Sekunder (4)

Tampak infiltrat di lapang bawah tengah

paru kanan
 Analisis Data
Data Etiologi Masalah
keperawatan
DS: klien merasa sesak, dan lemas Adanya karusakan parenkim paru Gangguan
dan infiltrat di paru pertukaran gas
DO: berkurangnya luas permukaan
pH darah: 7,58 (alkalosis), Pco2: 15,4 membran dan bertambahnya jarak
(turun), HCO3: 14,2(turun) alkalosis alveoli dengan vaskler
respiratorik terkompensasi sebagian, kulit menganggu difusi gasoksigen
pucat, HR: 166X/ menit, RR 36X/ menit dan karbondioksida tidak terdifusi
(cepat dangkal), klien TB paru on OAT secara adekuat
DS : klien merasa lemas Adanya infeksi dengue pelepasan Defisit volume
agen inflamasi peningkatan cairan
DO : permeabilitas membran vaskuler
Akral panas (38,4C, pucat, hipotensi kebocoran plasma penurunan
85/42, RR 36X/mnt, nadi teraba cepat volume intravaskuler
dan lemah, membran mukosa kering,
konjungtiva anemis, IgG (+)
WOC
 Rencana tindakan keperawatan
Masalah Hasil Tindakan keperawatan
keperawatan
Masalah
Gangguan keperawatan
pertukaran Setelah dilakukanHasil
tindakan keperawatan, Tindakan
• Posisikan keperawatan
klien untuk memaksimalkan
gas gangguan pertukaran gas teratasi dengan ventilasi
kriteria hasil: • Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan
• TD, nadi, RR, SaO2 dalam rentang normal • Monitor TTV, AGD, dan status neurologis
• AGD dalam batas normal • Monitor suara napas dan pola napas
• tidak ada sianosis dan dispnea • Observasi adanya sianosis
• status neurologis normal (GCS)
defisit volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, defisit • Loading cairan kristaloid
volume cairan teratasi dengan kriteria: • Pantau TTV
• TD, nadi, suhu dalam batas normal • Pantau haluaran
• tak ada tanda dehidrasi (mukosa lembap, • Kaji parameter hemodinamik
turgor kulit baik, kulit tidak pucat) • Berikan oksigen sesuai kebutuhan
• elektrolit, Hb, Ht dalam batas normal • Lakukan transfusi hingga target Hb >8
 Implementasi keperawatan dan evaluasi
waktu Tindakan
22.45 • Pemberian posisi semi fowler (pasien
sesak)
• Pemberian terapi O2 4L/menit nasal kanul
Waktu
• Pemasangan IV line untuk loading
kristaloid (RL)
• Pengambilan AGD dan darah vena
23.30 • Auskultasi suara napas
• Pemantauan TTV, haluaran urin, adanya
sianosis, status neurologis
01.00 • Pemberian paracetamol drip 500 mg
• Pemberian ceftriaxone 2 g IV drip
01.30 • Pemantauan TTV, haluaran urin, adanya
sianosis, status neurologis
03.30 • Pemantauan TTV, haluaran urin, adanya
sianosis, status neurologis
Waktu Evaluasi
22.45 S: mengatakan masih sesak dan lemas
O:
• Suara napas ronkhi halus
tindakan • TD: 86/56 mmHg, HR: 154x/menit, RR:
23.30
34x/menit, suhu: 39C, GCS: 15, tidak ada
haluaran urin, tidak ada sianosis, membran
mukosa kering
01.30 • TD: 98/61 mmHg, HR: 129 x/menit, RR:
29x/menit, suhu: 39,2C, GCS: 15, tidak ada
haluaran urin, tidak ada sianosis, membran
mukosa kering
02.00 • hasil AGD: pH: 7,58; pCO2: 15,4; pO2: 152,5;
HCO3: 14,2; BE:-4,2 (alkalosis respiratorik
terkompensasi sebagian)
03.30 •TD: 92/55 mmHg, HR: 124x/menit, RR:
28x/menit, suhu: 38,4C, GCS: 15, ada haluaran
urin (sedikit dengan pampers), tidak ada sianosis,
membran mukosa kering
 Implementasi keperawatan dan evaluasi
waktu Tindakan
05.30 • Pemantauan TTV, haluaran urin, adanya
sianosis, status neurologis
07.30 • Pemantauan TTV, haluaran urin, adanya
Waktu sianosis, status neurologis
08.00 • Transfer pasien ke ruang rawat
Waktu Evaluasi
05.30 • TD: 88/55 mmHg, HR: 115x/menit, RR: 26
x/menit, suhu: 38C, GCS: 15, tidak ada sianosis,
membran mukosa kering
tindakan • TD: 90/56 mmHg, HR: 123x/menit, RR:26
07.30
x/menit, suhu: 37,4C, GCS: 15, ada haluaran
urin yang kedua (sedikit dengan pampers), tidak
ada sianosis, membran mukosa kering
A:
• masalah keperawatan teratasi sebagian,
ditunjukkan dengan suhu pada batas normal, GCS
pada batas normal, dan tidak ada sianosis
P:
• Berikan transfusi PRC di ruang rawat
• lanjutkan intervensi pemantauan TTV
 Pemantauan keperawatan
Waktu TD RR Nadi Suhu GCS Saturasi Pupil

86/56 2mm, refleks +,

23.30 34x/menit 154x/menit 39C 15 99%
mmHg isokor

98/61 2mm, refleks +,

01.30 29x/menit 129x/menit 39,2C 15 99%
mmHg isokor

92/55 2mm, refleks +,

03.30 28x/menit 124x/ menit 38,4C 15 99%
mmHg isokor

88/55 2mm, refleks +,

05.30 26x/ menit 115x/ menit 38C 15 99%
mmHg isokor

90/56 2mm, refleks +,

07.30 26x/ menit 123x/ menit 37,4C 15 98%
mmHg isokor
Referensi
• Wilkinson, J. M. dan Ahern, N. R. 2012. Buku Saku Diagnosis
Keperawatan. Edisi 9 (terj. Esti Wahyuningsih). Jakarta. EGC.