JOURNAL READING

MENINGITIS IN ADULTS: DIAGNOSIS AND TREATMENT

- Fitri Ainun Malahayati / 105101105520

- Zahra Rana Aqilah / 105101105820
- Dhiyaratu Nabilah Mustajar / 105101102320

Pembimbing : dr. Nurussyariah, M.APPSCI, M.NEUROSCI, Sp.N

ABSTRAK

Meningitis bakteri adalah keadaan darurat medis. Semua dokter yang memberikan perawatan medis
akut memerlukan pemahaman yang baik tentang prioritaspenanganan pasien dengan dugaan
meningitis selama satu jam pertama. Ini termasuk mendapatkan kultur darah, melakukan pungsi
lumbal dan memulai terapi yang tepat, sambil menghindari penundaan yang berbahaya seperti yang
dihasilkan dari tidak memberikan pengobatan sampai neuroimaging telah dilakukan. Meskipun
peningkatan ketersediaan teknik diagnostik yang lebih baru, interpretasi parameter cairan
serebrospinal tetap menjadi keterampilan penting bagi dokter. Pedoman internasional dan lokal
berbeda sehubungan dengan terapi empiris awal meningitis bakteri pada orang dewasa; pedoman
Amerika Utara merekomendasikan ceftriaxone dan vankomisin untuk semua pasien, sedangkan
Australia, Streptococcus pneumoniae dengan penurunan kerentanan terhadap ceftriaxone. Pasien
dengan faktor risiko untuk Listeria meningitis juga membutuhkan anti-Listeria agen, seperti
benzilpenisilin, untuk ditambahkan ke rejimen pengobatan ini. Deksametason harus menjadi
komponen rutin terapi empiris karena perannya yang terbukti dalam mengurangi morbiditas dan
mortalitas dari meningitis pneumokokus.
PENDAHULUAN

Meningitis bakterial adalah penyakit menular yang berpotensi menimbulkan

risiko cacat permanen, bahkan kematian.

Angka kematian mencapai 30% pada meningitis pneumokokus dan 5-10%

pada meningitis meningokokus.

Kebutuhan untuk memprioritaskan investigasi awal sangat penting, tanpa

menunda perawatan yang menyelamatkan jiwa dengan deksametason dan
antibiotik, yang harus segera diberikan dalam jam pertama setelah dugaan
diagnosis.
DIAGNOSIS

Trias klasik meningitis bakterial terdiri dari demam, leher kaku, dan perubahan status mental.
Meningitis disebabkan oleh Neisseria meningitidis dimulai sebagai penyakit seperti flu dengan
gejala seperti demam, nyeri tubuh dan muntah, sebelum meningitis menjadi jelas secara klinis.
Onset gejala berlangsung cepat dan berkembang selama berjam-jam. Kondisi ini dapat
membedakan dengan infeksi virus yang dapat sembuh sendiri atau sel-limiting.

Meningitis Streptococcus pneumoniae harus dicurigai pada pasien dengan penyakit

predisposisi seperti otitis media, sinusitis, mastoiditis, kehilangan cairan (minuman keras),
implan koklea, asplenia, infeksi human immunodeficiency virus (HIV), atau penyakit atau obat
imunosupresif lainnya. Pasien yang berisiko meningitis Listeria monocytogenes, termasuk
orang berusia 50 tahun ke atas, orang yang menggunakan glukokortikoid atau imunosupresan
jangka panjang lainnya, dan orang dengan diabetes, alkoholisme, sirosis, gagal ginjal stadium
akhir, tumor ganas , infeksi HIV, atau transplantasi organ.
NEUROIMAGING

• Pada banyak pasien dengan meningitis, melakukan pungsi lumbal (LP)

dan memulai pengobatan empiris tidak perlu ditunda sambil menunggu
computed tomography (CT) kepala.
• CT sebelum LP tidak boleh dilakukan pada sebagian besar pasien
karena beberapa alas an.
• CT sebelum LP direkomendasikan untuk pasien yang memiliki satu
atau lebih gambaran klinis yang meningkatkan kemungkinan
peningkatan tekanan intrakranial, untuk mencoba mengidentifikasi
mereka yang paling berisiko mengalami herniasi serebral setelah LP.
Namun, pedoman berbeda mengenai fitur klinis mana yang merupakan
indikasi untuk melakukan CT sebelum LP
Indikasi CT kepala sebelum dilakukan pungsi lumbal LP
ANALISIS CSF (CEREBROSPINAL FLUID)

Analisis CSF sangat penting jika dicurigai meningitis, karena

gambaran klinis saja tidak dapat membedakan meningitis dari
diagnosis lain dan etiologi bakteri dari non-bakteri.

LP aman pada pasien yang memakai aspirin, tetapi keamanan

pada pasien yang memakai obat antiplatelet lain seperti
clopidogrel atau ticagrelor belum dipastikan.
APPEARANCE AND OPENING PRESSURE
Penampilan CSF harus diperhatikan;
cairan buram atau keruh menunjukkan
konsentrasi leukosit yang signifikan
dalam sampel.
Manometer harus digunakan untuk
mengukur tekanan pembukaan pada
posisi dekubitus lateral; pada
meningitis bakteri, tekanan
pembukaan biasanya >20 cm H2O,
meskipun faktor-faktor lain, seperti
kecemasan dan posisi pasien, secara
artifaktual dapat meningkatkan ini.
 PEWARNAAN
GRAM

 Setelah mengirimkan CSF ke laboratorium, pewarnaan Gram harus dilakukan dengan

cepat. Jika bakteri ditemukan, itu adalah diagnosis mikrobiologis diduga yang dapat
dijadikan dasar terapi yang ditargetkan. Adanya kokus gram positif menunjukkan S.
pneumoniae, diplococci gram negatif N. meningitidis, dan batang gram positif L.
monocytogenes (yang pertama , kedua, dan ketiga menyebabkan meningitis).

 Pewarnaan Gram positif lebih mungkin terjadi pada meningitis pneumokokus

dibandingkan dengan meningokokus atau Listeria-meningitis dan lebih kecil
kemungkinannya jika antibiotik telah diberikan sebelum LP.
 JUMLAH SEL
 Meningitis dikonfirmasi ketika jumlah leukosit dalam CSF melebihi 5 sel/μL. Hitung leukosit
sebesar≥1000 sel/L dengan dominasi neutrofilik sangat sugestif meningitis bakteri,
sedangkan <1000 sel/μL dengan dominasi limfosit lebih konsisten dengan meningitis virus,
meningitis tuberkulosis (TBM) atau meningitis kriptokokus.
 Meningitis bakterial karena L. monocytogenes merupakan pengecualian penting, dengan
sekitar 60% kasus memiliki jumlah leukosit <1000 sel/μL, yang mungkin bersifat limfositik.
KULTUR

Sensitivitas kultur adalah 60-90%

untuk CSF yang dikumpulkan
sebelum pengobatan antibiotik Selain kultur CSF, kultur darah harus
dimulai, dengan hasil positif dilakukan pada semua kasus yang
umumnya tersedia dalam 24-48 jam. diduga meningitis bakterial
Hasil kultur menurun secara
signifikan pada pasien praperawatan,
di mana tes lain, seperti PCR atau tes
antigen bakteri (BAT), mungkin
diperlukan untuk mengidentifikasi
patogen.
BACTERIAL ANTIGEN TESTING

Banyak laboratorium menyarankan BAT pada sampel CSF, paling

sering untuk mendeteksi S. pneumoniae. BAT pneumokokus telah
dilaporkan memiliki spesifisitas lebih besar dari 95% untuk meningitis
pneumokokus dan sensitivitas mulai dari 67% hingga 100%. Tes ini
dapat memberikan konfirmasi meningitis pneumokokus yang lebih
cepat daripada PCR atau kultur. Namun, mengingat sensitivitas
variabel dari tes ini, BAT pneumokokus negatif seharusnya tidak
membenarkan penghentian awal terapi spesifik S. pneumonia, seperti
deksametason atau vankomisin, jika ini telah dimulai.
POLIMERASE CHAIN REACTION

Uji PCR multipleks dapat mendeteksi keberadaan banyak bakteri dan virus patogen
penting di CSF, termasuk: N. meningitidis, S. pneumoniae, enterovirus, HSV, VZV, dan
virus gondok, dengan sensitivitas dan spesifisitas 90%. PCR telah berhasil digunakan
untuk diagnosis meningitis Listeria, tetapi tes ini belum tersedia secara luas.
Dibandingkan dengan kultur bakteri, PCR jauh lebih sedikit terpengaruh oleh pra-
perawatan antibiotik, dengan satu penelitian menunjukkan sensitivitas 89% dalam
sampel yang dikumpulkan pada hari ke-1-3 pengobatan antibiotik, 70% pada hari ke-4-
6 dan 33% pada hari ke-7-10. Sebagai perbandingan, tidak ada kultur CSF positif dalam
sampel yang dikumpulkan lebih dari 1 hari setelah memulai antibiotik.
LACTATE, PROCALCITONIN AND C-REACTIVE PROTEIN

CSF laktat, serum procalcitonin (PCT), dan serum C-

reactive protein (CRP) mungkin berguna dalam
membedakan meningitis bakteri dan nonbakteri.

Laktat CSF tidak sebanding dengan laktat serum, tetapi

dapat meningkat pada kondisi sistem saraf pusat (SSP)
selain meningitis bakteri, seperti ensefalitis virus atau
kejang.

PCT sangat berguna dalam diagnosis dini meningitis

bakterial karena dapat dideteksi dalam 3-4 jam dari onset
gejala, dibandingkan dengan 12-24 jam untuk CRP.
Penanganan awal dengan antibiotik mengurangi
sensitivitas ketiga tes ini .
 TATALAKSANA
Prioritas utama sebelum dan saat di rumah sakit

Sebelum di rumah sakit

- Pemberian Antibiotik sebelum sampai di rumah sakit

Saat di rumah sakit

- Kewaspadaan penularan lewat dropet
- Kultur darah dan CSF
- Pemberian Dexomethason dan Antibiotik
- Konsultasi dengan dokter penyakit menular
 TATALAKSANA

Terapi Empiris

Hampir semua guideline merekomendasikan dexamethasone +

Ceftriaxone untuk pengobatan empiris bakterial meningitis pada
orang dewasa.

Sementara di Amerika Utara menyarankan penambahan

Vancomycin untuk semua pasien, guideline di Australia, UK dan
Eropa merekomendasikan penambahan Vancomycin pada pasien
yang kemungkinan memiliki meningitis pneumococcal atau faktor
resiko epidemologis terinfeksi S.pneumonia resisten ceftriaxone
DEXAMETHASONE
10 mg dexamethasone intravena (IV) setiap 6 jam

 Mengurangi inflamasi serebral, edema dan peningkatan intracranial pada

meningitis bacterial

 Menurunkan tingkat kematian pada meningitis pneumococcal (dari 36%

ke 30%) dan menurunkan kehilangan pendengaran dan sekuele penyakit
neurologis lain secara signifikan

 Deksametason harus dimulai sebelum atau bersamaan dengan dosis

antibiotik pertama untuk melemahkan peradangan otak yang disebabkan
oleh bakteriolisis yang dimediasi antibiotik
ANTIBIOTIK
2 g ceftriaxone Intravena setiap 12
jam

Penggunaan Ceftriaxone : Hampir seluruh

N.meningitidis dan kebanyakan S.Pneumoniae
sensitif terhadap ceftriaxone dan aman bagi
pasien alergi penisilin
PERKEMBANGAN LAIN

Banyak pasien dengan meningitis bakterial yang kritis

memerlukan :

 Alat bantu napas

 Obat-obatan inotropik
 Mengurangi peningkatan TIK
 Tatalaksana medis untuk koagulopati, hyponatremia dan kejang
 Debridement, amputasi dan rekonstruksi jaringan nekrotik
 Otitis media,sinusitis dan mastoiditis dikonsutlasikan kepada
spesialis THT
Terapi terarah (Directed Therapy)

Streptococcus Pneunemoniae

Neisseria meningitidis

Listeria monocytogenes

Viral meningitis
 DETERIORASI PASIEN

Neuroimaging di indikasikan bagi pasien yang gagal membaik, memiliki

abnormalitas neurologis atau kejang untuk mengevaluasi adanya
hydocephalus, venous sinus thrombosis, subdural empyema atau abses
intraserebral

Komplikasi-komplikasi ini biasanya terjadi pada pasien dengan

meningitis pneumococcal, disarankan melakukan punksi lumbal kembali
PENCEGAHAN PRIMER

Vaksinasi terhadap serogrup A,

C, W dan Y direkomendasikan
Vaksinasi pada anak-anak
untuk orang-orang yang
melawan haemophylus tipe B
memiliki risiko tinggi penyakit
telah menghasilkan eliminasi
meningokokus, termasuk pasien
Hampir seluruh meningitis yang
dengan defisiensi komplemen
terjadi karena patogen ini di
terminal atau asplenia, mereka
negara-negara dengan vaksinasi
yang memiliki Infeksi HIV,
yang adekuat
rekrutan militer dan beberapa
wisatawan.
KESIMPULAN

 Kesempatan untuk mengetahui patogen yang menyebabkan

meningitis telah berkembang dengan tehnik terbaru seperti
multipex PCR namun pengetahuan mengenai CSF parameter
tetap di butuhkan.

 Kultur darah dan CSF diperlukan untuk menginisiasi

pengobatan, dlam kurun waktu 1 jam dari diagnosis awal

 Pengobatan yang cepat dengan deksamethasone dan

ceftriaxone dengan tambahan vancomycin dan/atau
benzylpenicillin dengan indikasi dapat meningkatkan hasil
positif dari pasien dengan meningitis
TERIMA KASIH