Contoh Kasus

Identitas Penderita:
• Nama : Nn. K
• Jenis Kelamin: Perempuan
KETERANG • Umur : 25 tahun
•
AN • Tanggal masuk rumah sakit
UMUM : 5 Desember 2021
• Tanggal pemeriksaan di ruang
Safir : 5 - 11 Desember 2021
 • Keluhan utama : Panas badan

ANAMNESIS
 • Sejak 10 hari sebelum masuk
rumah sakit, penderita mengeluh
panas badan yang terasa makin
lama semakin tinggi terutama
menjelang sore dan malam hari.
Anamnesa • Keluhan disertai mual, muntah,
Khusus nyeri kepala, batuk tanpa dahak
dan sesak nafas.
• Keluhan batuk dan sesak tidak
disertai adanya keringat malam dan
penurunan berat badan.
 • Selama sakit, os mengeluh buang
air besar yang cair sebanyak
4x/hari.
• Sebelumnya, os sudah berobat 3
Anamnesa hari setelah demam ke mantri dan
diberi 4 macam obat (os lupa nama
Khusus obat). Kemudian timbul bengkak
dan kemerahan seluruh tubuh yang
disertai rasa gatal setelah
meminum obat dari mantri.
 • Riwayat kebiasaan makan di luar
(jajan) diakui oleh penderita.
• Riwayat alergi sebelumnya tidak
diketahui oleh penderita.
Anamnesa • Riwayat kontak dengan penderita
batuk lama disangkal.
Khusus • Riwayat berpergian ke daerah pesisir
pantai disangkal oleh penderita.
• Riwayat kuning sebelumnya disangkal.
 Keadaan Umum
• Kesadaran : Compos Mentis
• Keadaan sakit : tampak sakit
PEMERIKSAA sedang

N FISIK Tanda vital

• Tekanan darah : 110/70 mmHg
(Status • Nadi = HR : 80 x/mnt, reguler, equal, isi cukup

Present) • Respirasi : 24 x/mnt, reguler,

thorakoabdominal
• Suhu : 38,1 0C
 Kepala
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Mulut: lidah kotor (+), tepi hiperemis (+),

Pemeriksaan tremor(-)
Muka: tampak ruam (+), bengkak (+), gatal (+)
Khusus dan panas (+)
Leher
KGB : tidak teraba
JVP : tidak meningkat
 Thorax
Bentuk dan gerak simetris, Batas paru hepar ICS V, peranjakan 2 cm,
Rose spot (-)
Paru
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris

Pemeriksaan
Palpasi : VF kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri=kanan

Khusus Auskultasi
Jantung
: VBS kiri=kanan , Ronchi -/-, Wheezing -/-

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V LMCS, tidak kuat
angkat,thrill(-)
Perkusi : Batas kanan jantung LSD, kiri LMCS, atas ICS III kiri
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 (+) normal, S3 (-), S4 (-), murmur(-)
 Abdomen
• Inspeksi: Datar
• Auskultasi: Bising usus (+) normal
• Palpasi: Lembut, hepar teraba 2 cm bac,

Pemeriksaan konsistensi kenyal, tepi tumpul,permukaan

rata dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium(+)
Khusus • Perkusi : Ruang traube kosong
Ekstremitas: Akral hangat
• Terdapat bengkak dan kemerahan di seluruh
tubuh, gatal (+), panas (+), nyeri tekan (+)
 • Seorang perempuan, berumur 22
tahun, belum menikah datang
dengan keluhan febris sejak 10 hr
SMRS, yang dirasakan semakin
tinggi terutama pada malam hari,
RESUME mual (+), muntah (+), nyeri kepala
(+), batuk tanpa dahak (+),sesak
nafas (+), keringat malam (-),
penurunan berat badan (-).
• Bab cair (+) 4x/hr
 • 3 hr setelah febris, os berobat ke
mantri dan mendapat 4 macam
obat.
• Os mengeluh timbul bengkak
kemerahan dan gatal setelah
RESUME minum obat tersebut.
• Riwayat kebiasaan makan di luar
(jajan) (+)
 • Dari pemeriksaan fisik didapatkan,
os tampak sakit sedang dengan
suhu 38,10C, typhoid tongue (+),
pada wajah tampak ruam, bengkak,
gatal dan panas, pada pemeriksaan
RESUME leher dan thorax dalam batas
normal. Pada abdomen
hepatomegali (+), NT epigastrium
(+) dan pada ekstremitas ruam,
bengkak, gatal, panas yang disertai
nyeri tekan.
 • Febris e.c suspek demam tifoid
dd/ - demam dengue
• Alergi obat

PROBLEM
LIST
 1. Observasi febris e.c demam tifoid.
berdasarkan adanya demam >7 hari,
remittent, adanya diare dan mual
muntah, sakit kepala, typhoid
Pengkajian dan tongue, hepatomegali.
• DD/ Malaria, tetapi menggigil (-)
Perencanaan dan demam tidak intermittent
Perencanaan :
Dx : Gall Culture, widal II, TyphiDot,
SGOT/PT
 • Laboratorium darah rutin : Hb, Ht,
Leukosit, Trombosit
• SGOT/SGPT, Bilirubin total, Bilirubin
direct, Ureum/Kreatinin, LED
• Hitung jenis leukosit
PERENCANAAN • Urinalisa
PEMERIKSA • Tes widal

AN