Grand case

Hematopneumothorax
Oleh :
Priyanka Prima Putri 1940312105
Trisya Putri Melia 1940312109
Sry Mutia Fadhilah 1940312111
Nadia Rizki Shabrina 1940312112

Preseptor :
Dr. Muhammad Riendra,Sp.BTKV
 TABLE OF CONTENTS

BAB 1 BAB 2
01. Pendahuluan 02. Tinjauan Pustaka

BAB 3 BAB 4
03. Laporan Kasus 04. Diskusi
 01.
PENDAHULUAN
 LATAR BELAKANG
Trauma thoraks adalah luka atau cedera
yang mengenai rongga thoraks yang
dapat menyebabkan kerusakan pada
dinding thoraks ataupun isi dari cavum
thoraks.

Trauma toraks secara umum dikelompokkan

berdasarkan mekanisme cedera yaitu trauma
tajam dan trauma tumpul

Trauma tumpul toraks menyumbang sekitar 75% - 80% dari keseluruhan trauma
toraks. Cedera pada struktur toraks mungkin timbul dari benturan langsung atau
gaya deselerasi yang cepat. Studi terbaru menunjukkan patah tulang rangka
toraks, memar paru dan cedera diafragma adalah kejadian umum yang
ditemukan pada trauma tumpul dada
 THIS IS A MAP
Sekitar 2.086 anak-anak muda Amerika Serikat,
berumur 15 tahun dirawat dengan trauma tumpul atau
penetrasi, 104 (4,4%) memiliki trauma toraks. Dari
pasien dengan trauma toraks, 15 memiliki
hemopneumothoraks(26,7% kematian), dan 14
memiliki hematotoraks (57,1% kematian).

30-50 % pasien dengan cedera berat trauma tumpul

dada dapat ditemukan kontusio paru, pneumothorax,
dan hemothorax. Pneumothorax, hemothorax atau
hemopneumothorax ditemukan pada 72,3% kasus
patah tulang rusuk.
 “hematopneumotoraks dapat diartikan
sebagai akumulasi udara dan darah di rongga
pleura. ”
—HEMATOPNEUMOTORAKS-
Hematopneumotoraks
Berdasarkan etiologinya hematopneumotoraks dapat disebabkan oleh trauma,
atau terjadi secara spontan. Hematopneumotoraks spontan dapat terjadi akibat
dari komplikasi suatu pnyakit paru. Contoh dari traumatis hemopneumothorax
adalah luka tusuk, luka tembak, luka akibat patahnya tulang rusuk, jatuh dari
ketinggian tinggi, kecelakaan lalu lintas, trauma setelah berolahraga berat, luka
akibat prosedur medis

Insiden hematopneumotoraks akibat trauma tumpul adalah 20%, sedangkan

akibat trauma penetrasi 40 %.
 02.
TINJAUAN
PUSTAKA
ANATOMI THORAX
Definisi
Hemopneumotoraks atau disebut juga hematopneumotoraks merupakan
kombinasi dari dua kondisi, yaitu pneumotoraks dan hemotoraks.
Peneumothorax adalah akumulasi udara di dalam rongga pleura, sedangkan
Hematotoraks adalah adanya darah dalam rongga pleura. Sumber perdarahan
dapat berasal dari dinding dada, parenkim paru-paru, jantung atau pembuluh
darah interkosta, dan arteri mamaria interna.
 Trauma thorax
terjadi pada 20% Flail chest terjadi
trauma berat dan pada sekitar 7% dari
bertanggung jawab trauma thorax
atas 25% kematian

Flail chest memiliki Lansia memiliki

morbiditas dan risiko tertinggi
mortalitas tinggi mengalami flail
5- 36% chest.
 Epidemiologi
Hemopneumotoraks
Hemopneumothorax
Akumulasi Cairan
Spontan kelainan
lebih dari 400 ml dan
langka dengan
udara di dalam rongga
Prevalensi 0.5-11.6%
Pleura

Pada penelitian Fry et

al, Henopneumothoraks
Insiden Puncak pada
Primer 25,4 kali lebih
usia 20-40 tahun
tinggi pada pasien
laki-laki
Etiologi
Flail chest
Trauma tumpul
Kecelakaan
Osteoporosis
lalu lintas

Jatuh pada lansia,

Penyakit
Osteogenesis kekakuan fisiologis,
tulang
imperfecta penyakit paru
metabolik
penyerta
 Etiologi
Luka Tusuk Dada,

Traumatic Tembakan di dada,

patah tulang rusuk
dada

Hemopneumothoraks

Metastasis Pulmonar,
Non- kanker paru, SLE,
pecah aneurisma

Traumatic thoraks,hemophilia,
trombositopenia
purpura, leukimia
Fisiologi
Pergerakan udara masuk dan keluar dari
paru-paru tergantung pada perubahan
tekanan intratoraks.

Inspirasi bergantung pada fungsi kelompok

otot pernapasan termasuk diafragma,
interkostal eksternal, interkostal internal
parasternal, dan otot aksesori.

Turunnya kubah diafragma (diafragma

dome) akan meningkatkan dimensi vertikal
rongga dada dan menciptakan tekanan
negatif.
Patofisiologi

kontinuitas dinding dada terganggu

mengganggu respon fisiologis tulang

rusuk

Gerakan bersifat paradoks bagi

bagian dada lainnya
Patofisiologi
segmen flail bergerak ke dalam
sementara dinding dada bergerak ke
luar

Ventilasi tidak efektif karena terdapat

peningkatan dead space, penurunan
tekanan intratoraks, dan peningkatan
kebutuhan oksigen oleh karena cedera
jaringan
Patofisiologi
segmen flail bergerak ke dalam
sementara dinding dada bergerak ke
luar

Pulmonary contusion

mengganggu pertukaran gas dan

menurunkan compliance

edema, perdarahan, dan pada

akhirnya nekrosis
Patofisiologi
segmen flail bergerak ke dalam
sementara dinding dada bergerak ke
luar

nyeri akibat cedera

Hipoventilasi

menurunkan volume tidal

atelektasis
 Patofisiologi

Hemopneumothoraks (Hemothorax dan Pneumothorax)

Cedera tembus pada thoraks & komplikasi flail chest

Perdarahan rongga pleura, dinding dada, pembuluh darah

(intercostal), parenkim paru, diafragma
 Patofisiologi

Respon
Disfungsi Penurunan
Fisiologi Hipovolemi Penurunan
Ventrikel Cardiac
Awal Akut Preload
Kiri Output
hemothorax
 Patofisiologi
Darah pada kavitas Pleural

Meningkatkan Tekanan Hidrostatik

Peningkatan Tekanan Vena Cava & parenkim pulmoner

Gangguan pada proses preload

Instabilitas hemodinamik, kegagalan system kardiovaskular hingga

kematian
 PRINSIP
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
• Gejala klinis: sesak nafas dan nyeri dada
• Pemeriksaan fisik:
 Inspeksi: asimetris, gerakan dada, lebam
 Palpasi: nyeri tekan, krepitasi
 Perkusi: dull (hemo), hipersonor (pneumo)
 Auskultasi: suara nafas melemah
• Radiologi
 Foto Ro Dada: Airfluid level (PA), fraktur iga
 USG/Echo
 CT-Scan
FOTO RONTGEN DADA
 Diagnosis Banding
Hemothorax
Cedera
Visceral

Cedera
Rangka

Cedera
kardiovaskular
Diagnosis Banding
Flail Chest
Fraktur Pneumo
clavikula thorax

Emboli
paru

esofagi
tis
 Tatalaksana

Pemberian ventilasi Management cairan

dan oksigenasi.

mencegah hipoksia Management

nyeri
 Tatalaksana

Mengeluarkan darah
Menstabilkan Menghentikan
dan udara dari rongga
hemodinamik Perdarahan
pleura
 Prinsip Tatalaksana

Dekompresi
Thorax drain / tube
thoracostomy

1 ATLS 2 3 OPERASI
Primary Survey & Thoracotomy
Secondary Survey
Tatalaksana
● ATLS: Primary Survey & Secondary Survey
● Dekompesi:
● Thorax drain/tube +WSD
Indikasi:
■ adanya udara pada rongga dada,
■ Perdarahan di rongga udara
■ post operasi atau trauma pada
rongga dada
■ Abses paru atau pus di rongga dada
 Tatalaksana
Tindakan Bedah: Thoracotomy
prosedur pilihan untuk operasi eksplorasi rongga dada
ketika hemothoraks massif atau terjadi perdarahan
persisten. Dilakukan pada hemothoraks parah dan
chest tube sendiri tidak dapat mengontrol perdarahan

Indikasi:
● Perdarahan persisten, sebanyak 150-200cc/jam
selama 2-4 jam
● Diperlukan transfusi berulang untuk
mempertahankan stabilitas hemodinamik
● Adanya sisa clot sebanyak 500cc atau lebih
 Komplikasi

empiema Gagal napas dan

gagal jantung

Syok Hemorraagik Fibrothorax

 Prognosis

• Tergantung penyebab dan seberapa cepat penanganan diberikan

• penanganan tidak dilakukan segera maka kondisi pasien dapat
bertambah buruk
• Morbiditas dan mortalitas hemothorax traumatis berhubungan
dengan beratnya cedera dan risiko komplikasi lanjut
• Pasien dengan retensi hemotoraks berisiko mengalami empiema
yang mengakibatkan lama di RS
 03.
LAPORAN
KASUS
 Identitas Pasien

Nama : Ny. MM
Usia : 43 th 3bln 23hari
Pekerjaan : IRT
Status Kawin : menikah
Suku : Minang
Agama : Islam
No. MR : 01.09.41.72
 Anamnesis
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu pasien awalnya bepergian dengan travel. Posisi pasien didalam travel duduk
dibelakang sopir. Tiba-tiba travel menabrak truck dari arah berlawanan. Mekanisme trauma pada pasien tidak begitu
jelas. Pasien cenderung tidur sejak kejadian.
• Kejang (-), kelemahan anggota gerak (-), pingsan (-), nyeri kepala (+)
• Nyeri dada pada dada kanan
• Sesak napas ada, sejak 1 hari yll, tidak menciut, meningkat dengan aktivitas
• Batuk tidak berdahak, meningkat dengan aktivitas, batuk dirasakan setelah terjadi terjadi kecelakaan didalam mobil
travel
• Batuk darah (-), keluar darah dari telinga, mulut dan hidung tidak ada
• Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada
• Nyeri tenggorokan (-), anosmia (-), ageusia(-)
• Riwayat kontak erat dengan pasien COVID-19 terkonfirmasi tidak ada
 Riwayat Penyakit Dahulu.

 Riwayat sesak dan nyeri dada sebelumnya tidak ada.

 Riwayat trauma sebelumnya tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada yang berhubungan.

Riwayat Kebiasaan, Sosial, dan Ekonomi

 Pasien seorang IRT berdomisili di Bukittinggi, riwayat perjalanan keluar kota (+) dari
bukittinggi menuju Riau.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : CMC
GCS : 14 (E3M6V5)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 92x/menit, teraba kuat
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5oC
VAS 5
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Edema : tidak ada
Anemis : +/+
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum
Kulit : teraba hangat, turgor kulit normal
KGB : tidak ada pembesaran KGB
Kepala : CA (-/-), SI (-),luka pin point pada frontal kanan (+)
Rambut : normal, tidak mudah dicabut
Mata : Reflek cahaya (+/-), pupil anisokor (2mm/4mm),
battle dign (-/-), racoon eyes (-/-), konjungtiva anemis (+/+)
Telinga : otorhea (-)
Hidung : bloody othorea (-/-), Bloody rhinorea (-/-)
Tenggorok : tidak ada kelainan
Gigi dan mulut : tidak ada kelainan.
Leher : Jejas (+) JVP 5-2 cm H2O
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum

Abdomen : Inspeksi : jejas (-), distensi (-)

Palpasi : supel (+),nyeri tekan (-),

Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usus (+)

Genitalia : dalam batas normal

Anus : dalam batas normal

Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <2, hematoma dan edema pada dorsum pedis
sinistra (+)
 Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis

Regio Thorax : Inspeksi : hematoma pada hemothorax mid axilla dextra (+)

Palpasi : fremitus (+/+), nyeri tekan (+/-), krepitasi dari

suprasternal sampai hemithorax superior dextra
sinistra (+/+)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : rongkhi kasar (+/-), vesikuler (+ menurun /+)
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (27-11-2020)
Hematologi
CBC + DIFF
Darah : Hb 7.0 gr/dL
Leukosit : 14.930 /mm3
Trombosit : 182.000 /mm3 Hematokrit : 21%
Eritrosit : 252.000
PT/APTT: 11,0/25,5

Hitung Jenis Basofil : 0 %

Eosinofil : 0 %
Netrofil segmen : 89 %
Limfosit : 6 %
Monosit : 5 %
Sel patologis : -
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (27-11-2020)
Kimia Klinik Total protein : 5.0 g/dL
Hemostasis
Albumin : 2.7 g/dL
APTT APTT : 27.8 detik
APTT control : 10.9 Globulin : 2.3 g/dL
PT PT : 11.5 detik SGOT : 791 U/L
INR : 1.1 SGPT : 811 U/L
PT kontrol : 25.6 Ureum darah : 51 mg/dL
Kreatinin darah : 0.7 mg/dL
Elektrolit Natrium : 138 mmol/L
Gula darah sewaktu : 104 mg/dL
Kalium : 3.7 mmol/L
Klorida : 109 mmol/L
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Analisis gas Darah (27-11-2020)

 NA+ : 137 mmol/L  CA ++ DP : 0,700 mmol/L

 K+ : 3.4 mmol/L  HCO3 : 24,5 mmol/L
 CA++ :0,69 mmol/L  HCO3 std : 25.2 mmol/L
 GLU : 122 mg/dL  TCO2 : 25.6 mmol/L
 LAC : 1,4 mmol/L  BEecf : 0,3 mmol/L
 HCT :18% mmol/L  BE (B) : 0,3 mmol/L
 pH (T) : 7,44 mmol/L  SO2C : 99%
 pCO2 (T) : 36 mm Hg  THbc : 5,6 mmol/L
 pO2 (T) : 121 mm Hg  Temp : 37 celcius
 THb : 7.0 g/dL
Kesan
Anemia, leukositosis dengan neutrofilia, total protein dan
albumin menurun, SGOT SGPT meningkat, ureum meningkat
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Urinalisa (27-11-2020)
Urin lengkap Mikroskopis
Makroskopis  Leukosit : 3-4 /LPB
 Warna : Kuning  Eritrosit : 1-2 /LPB
 Kekeruhan : positif  Silinder : positif /LPK
 BJ : 1.025 *ditemukan silinder hialin 1-2/LPK
 pH : 5.0  Kristal : positif /LPK
 Epitel : positif /LPK
Kimia  Leptospira : -
 Protein : negatif  Yeast :-
 Glukosa : negatif  Bakteri : positif
 Bilirubin : negatif Kesan:
 Urobilinogen : positif
Ditemukan eritrosit 1-2 /LPB; Ditemukan
silinder hialin 1-2 /LPK; Ditemukan kristal
asam urat (+); Ditemukan bakteri (+)
Penampang Anterior
Penampang
Posterior
Penampang Lateral
 Rontgen toraks
Pemeriksaan tanggal 27-11-2020

Kesan

Fraktur multiple costae (costae V,VI,VII,VIII

posterior) hemithorax dextra dengan
hemopneumotoraks dextra dan emfisema
subkutis dextra
Diagnosis kerja
Hematopneumothorax (D) + Flail chest + Multiple
fraktur costae V,VI,VII,VIII posterior segmen (D)
tertutup + kontusio paru + emfisema subkutis +
trauma hepar AAST grade 2
 Daftar Masalah
 Riwayat trauma tumpul di dada ec kecelakaan lalu lintas
 Penurunan kesadaran GCS 14 (E3M6V5)
 Nyeri dada
 Nyeri kepala
 Sesak nafas
 Batuk
 Anemia, leukositosis dengan neutrofilia, total protein dan albumin
menurun, SGOT SGPT meningkat, ureum meningkat
 Rencana Terapi
Tatalaksana CITO Medikamentosa
 Chest tube torakostomi dengan WSD  IVFD RL 500cc/8 jam
 Observasi TTV  Ceftriaxone 2x1g IV
 Bed rest  Ranitidin 2x50mg IV
 Transfusi PRC 1 kantong/ hari hingga Hb ≥  Ketorolac 3x30mg IV
10 mg/dL  Nebu fluimucyl + Nacl 2cc 3x1
 Cek Hb serial

Rencana operasi
 ORIF costae (iga clip)
 Prognosis
Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia

Quo ad sanactionam : dubia

 04.
DISKUSI
Telah datang seorang pasien perempuan berusia 43 tahun
ke IGD RSUP. M. Djamil Padang dari rujukan rumah sakit
daerah dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit.

primary survey yang paten serta tidak terdapat tanda-tanda trauma servikal,
breathing dinding dada kanan terlihat tertinggal dibanding dinding dada kiri
saat inspirasi, pernafasan paradoxical, RR 24x/ menit, saturasi O2 98% dengan
NRM 10 L/mnt. Pada palpasi ditemukan fremitus (+/+), nyeri tekan (+/-),
emfisema subkutis dan krepitas dari suprasternal sampai hemitoraks superior
dektra dan sinistra. Pada perkusi sonor. Auskultasi ditemukan rongkhi kasar
(+/-), vesikuler (+ menurun /+). C Circulation, akral hangat, tekanan darah
110/70x per menit, nadi 92x permenit, CRT <2 detik, tidak tampak adanya
perdarahan aktif. Disability, GCS 14 (E3M6V5), pupil anisokor 2mm/4mm,
reflek cahaya +/+. Exposure terdapat luka pin poin di frontal kanan dan terdapat
jejas di hemithorax mid axila dextra.

Primary Survey terdapat masalah yang bersifat immediate life threatening,

Sehingga pasien dilakukan insersi chest tube cito, dan transfusi PRC 1 kantong/
hari hingga Hb ≥ 10 mg/dL
 Secondary Survey, dari anamnesis awalnya diketahui sebelum penurunan
kesadaran, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, yaitu travel yang
tumpanginya menabrak truck dari arah berlawanan. Mekanisme trauma pada
pasien tidak begitu jelas. Pasien cenderung tidur sejak kejadian.

Pasien mengeluhkan nyeri kepala, Nyeri dada pada dada sebelah kanan dan
terdapat sesak napas sejak 1 hari yang lalu, tidak menciut, meningkat dengan
aktivitas. Pasien juga mengeluhkan batuk tidak yang berdahak, meningkat
dengan aktivitas, dimana gejala batuk dirasakan setelah terjadi terjadi
kecelakaan didalam mobil travel.

Pada pasien tidak tidak ada kejang, mual dan muntah, dan riwayat demam dan
batuk pilek disangkal.

Pasien merupakan rujukan dari RS daerah namun belum dilakukan pemasangan

chest tube disana dan diberikan medikmentosa sebagai tatalaksana awal
 Pada anamnesis disimpulkan trauma yang dialami pasien merupakan trauma
tumpul langsung di daerah thoraks diperkirakan trauma yang terjadi bersifat
high energy, oleh karenanya pada pasien terdapat multipel trauma di berbagai
tempat.

Elaborasi hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik mengindikasikan terdapat

akumulasi cairan dan juga invasi udara pada pleura/ paru pasien sehingga hal
ini membuat pasien merasa kesulitan bernapas, terdapatnya perasaan krepitasi
mengarahkan akan terdapatnya fraktur. fraktur yang terjadi dapat menginvasi
parenkim paru sehingga bisa memperparah kondisi sesaknya selain nyeri oleh
karena kerusakan jaringan karena fraktur.

Tekanan berenergi tinggi ini juga mengenai bagian abdomen lateral dextra
sehingga menyebabkan trauma hepar.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, urinalisa, analisis gas darah,
imaging yaitu foto rontgen,USG, dan CT-Scan. Dari pemeriksaan darah lengkap didapatkan kesan anemia
sedang, serta peningkatan SGOT dan SGPT. Anemia dikarenakan terjadi perdarahan akibat kehilangan
darah akut. SGOT dan SGPT yang meningkat disebabkan karena trauma hepar. Dari analisis gas darah
tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan imaging foto rontgen thorax AP terbaru didapatkan kesan fraktur
multiple costae (costae V,VI,VII,VIII posterior) hemithorax dextra dengan hemopneumotoraks dan
emfisema subkutis.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien
ditegakkan sebagai:

Hematopneumothorax (dextra), Flail chest, Multiple fraktur costae V,VI,VII,VIII posterior

segmen (dextra) tertutup ,kontusio paru, emfisema subkutis dan trauma hepar AAST grade 2.
Prinsip penatalaksanaan kasus trauma merujuk pada panduan ATLS, yaitu primary survey
dengan resusitasi dan secondary survey. Komponen yang dinilai dan ditatalaksana sesuai
dengan komponen ABCDE, yaitu Airway, Breathing, Circulation, Disability dan
Exposure/environment. Saat prinsip ini sudah selesai dinilai dan ditatalaksana dan pasien
sudah dalam keadaan stabil, bisa dilanjutkan dengan secondary survey dan dilakukan
pemeriksaan penunjang tambahan untuk terapi definitif pasien
 Tatalaksana definitif pada pasien adalah pilihan surgery pada fraktur iganya berupa
operasi ORIF (Iga clip). Adapun terapi lain yang diberikan pada pasien adalah pemberian
terapi cairan berupa IVFD RL 500cc/8 jam, antinyeri dari Ketorolac 3x30mg IV Karena
proses inflamasi yang terjadi saat pemakaian anti nyeri dapat menghambat prostaglandin
yang merupakan proteksi lambung, maka diberikan juga obat proteksi lambung seperti
Ranitidin 2x1 ampul.
Thank you