Refleksi

Kasus
Anastasya Esa Susanti – 2165050050
Pembimbing: dr. Wijaya Aji, M. Sc., Sp.
KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang
Periode 30 Mei – 2 Juli 2022
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 30 Juli 1983
Usia : 38 tahun 10 bulan
Alamat : Gunung Kidul, D. I. Yogyakarta
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : I. R. T.
Pendidikan Terakhir : SMA
 RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : 25 Juni 2022, pukul 12.00 WIB

Alloanamnesis : 25 Juni 2022, pukul 16.00 WIB

● Tanggal masuk : 25 Juni 2022

● Tanggal pemeriksaan : 25 Juni 2022
● Cara masuk : Diantar oleh suami dan ibu pasien
KELUHAN UTAMA
Pasien datang diantar keluarga karena pasien tidak bisa
tidur, tidak mau makan, selalu murung, menjadi pendiam
dan suka menyendiri, serta bicara sendiri sejak 14 hari
SMRS.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Autoanamnesis
• Pasien mengaku sulit tidur sejak 11 hari yang lalu.
Tahun 2012
• Pasien
Pasienmendengar
suka melamun, suara – suara seperti ada yang menyalahkan dirinya.
berbicara sendiri secara
tiba-tiba
• Pasien merasa dirinya berdosa dan bersalah atas kejadian anaknya sakit hingga dirawat

di RS.

• Pasien mengatakan dirinya tidak mengetahui alasannya dibawa ke RSJ Prof. dr. Soerojo

Magelang dan tidak merasa dirinya sakit sehinga perlu dibawa ke RS.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Alloanamnesis : Suami dan ibu pasien
• Suami pasien mengatakan gejala yang dialami pasien muncul sejak 14 hari
yang lalu ketika anak pasien sakit DBD sehingga harus dirawat di rumah
sakit.
• Pasien awalnya hanya sulit tidur dan mudah menangis
• Ibu pasien mengatakan, pasien sering bicara sendiri seolah sedang minta
maaf dan minta ampun serta menyalahkan diri sendiri.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Alloanamnesis : Suami dan ibu pasien
• Pasien tidak mau mandi, makan harus disuapi, dan tidak bisa tidur
• Ibu pasien mengatakan, pasien sering tiba-tiba mengatakan pada ibu pasien
minta ampun dan minta maaf karena dirinya merasa sangat bersalah.
• Sering cekcok dengan suami karena ada masalah internal keluarga (pasien
tidak mau menceritakan detail)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Gangguan Riwayat Gangguan
Psikiatri Organik
Trauma kepala (-)
Pasien pernah dirawat di RSJ Kejang (-)
Klaten karena depresi tahun
2020, minum obat tidak rutin

Riwayat
Riwayat Medis Penggunaan Zat
Umum Psikoaktif
Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-) Alkohol (-)
Alergi obat (-) Zat psikoaktif (-)
Asma (-)
ANAMNESIS RIWAYAT PRIBADI

Masa anak – anak Masa anak – anak akhir

Masa anak-anak awal
Prenatal dan perinatal pertengahan (sampai usia 3 (pubertas sampai masa
(sampai usia 3 tahun)
– 11 tahun) remaja)

Pasien merupakan anak pertama dari empat

bersaudara, pasien merupakan anak kandung dan
pasien mengaku lahir normal.
ANAMNESIS RIWAYAT PRIBADI

Masa anak – anak Masa anak – anak akhir

Masa anak-anak awal
Prenatal dan perinatal pertengahan (sampai usia 3 (pubertas sampai masa
(sampai usia 3 tahun)
– 11 tahun) remaja)

Tidak ada gangguan tumbuh kembang, sesuai dengan

anak sesusianya dalam hal perkembangan berbicara,
berjalan, serta bergerak secara motorik maupun
sensorik. Tidak terdapat riwayat trauma kepala
maupun kejang.
ANAMNESIS RIWAYAT PRIBADI

Masa anak – anak Masa anak – anak akhir

Masa anak-anak awal
Prenatal dan perinatal pertengahan (sampai usia (pubertas sampai masa
(sampai usia 3 tahun)
3 – 11 tahun) remaja)

Tidak ada masalah pada tumbuh kembang

pasien dan pasien dapat bersosialisasi dengan
baik.
ANAMNESIS RIWAYAT PRIBADI

Masa anak – anak Masa anak – anak akhir

Masa anak-anak awal
Prenatal dan perinatal pertengahan (sampai usia 3 (pubertas sampai masa
(sampai usia 3 tahun)
– 11 tahun) remaja)

Pasien merupakan orang yang susah

menyesuaikan diri dengan lingkungan,
tetapi masih sering bersosialisasi dan
mengikuti kegiatan remaja di
lingkungan rumah
GENOGRAM

Genogram
Informasi:
Laki-Laki

Wanita

Riwayat Psikiatri

Meninggal

Tinggal Bersama

Pasien
Pemeriksaan Fisik,
Neurologis, dan Status
Mental
 STATUS GENERALIS
– Kepala : Normocephali Tanda-tanda Vital
– Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- - Tekanan darah : 140/90 mmHg
– Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret --/ - Nadi : 110x/menit
– Telinga : Normotia/normotia, sekret -/- - RR :
– Mulut : Sianosis (-) 20x/menit
– Tenggorokan : Faring hiperemis (-) - Suhu : 36.4°C
– Leher : Pembesaran KGB (-)
– Thorax
 Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-) dan gallop (-)
 Paru : Inspeksi pergerakan dinding dada simetris, Vesikuler(+/+),
wheezing (-/-), ronki (-/-)
– Abdomen : BU (+), 4 kali/menit, timpani, nyeri ketuk (-), supel, nyeri tekan (-)
– Urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan
– Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema - / - / - / -, simetris, tidak deformitas
maupun edema
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Tidak dilakukan.
 STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
● Penampilan: Tampak seorang perempuan sesuai dengan usianya, roman muka seusai usia
tampak sedih, berpakaian rapi, kebersihan dan rawat diri baik
● Pembicaraan: Pembicaraan tidak jelas, pasien tidak berusaha menjawab semua pertanyaan
pemeriksa, intonasi suara cukup, volume suara cukup, artikulasi jelas, kuantitas cukup dan kualitas
cukup.
● Perilaku dan aktivitas motoric : Hipoaktif
● Sikap terhadap pemeriksa : Non Kooperatif, pasien mau menjawab hanya bila ia ingin menjawab
(ditanyakan berulang kali).
● Perhatian dan kontak psikis : Kontak mata tidak dapat dipertahankan.
 STATUS MENTAL
Kesadaran
● Kuantitatif : Composmentis, GCS E4V5M6
● Psikiatri : Berkabut

Alam perasaan
● Mood : Hipotim
● Afek : tumpul

Gangguan persepsi
● Halusinasi : Auditorik (+)
● Ilusi : (-)
● Depersonalisasi : (-)
● Derealisasi : (-)
 STATUS MENTAL
Kesadaran dan Kognisi
● Orientasi
- Orang : baik , pasien mengenali siapa yang diajak bicara
- Tempat : baik, pasien tahu berada di RSJ Magelang
- Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat diwawancara
- Situasi : pasien tidak menjawab pertanyaan
 STATUS MENTAL
Daya Ingat
- Jangka panjang : baik, pasien mengingat tanggal lahirnya
- Jangka pendek : baik, pasien mengingat tadi pagi sebelum ke rumah sakit
menyuapi bubur anaknya.

Daya Konsentrasi dan Perhatian

● Konsentrasi : mudah teralih
● Perhatian : sulit ditarik perhatiannya
 STATUS MENTAL
Bentuk pikir : Realistik

Arus pikir : Sirkumstansial

Isi pikir : Terdapat waham nihilistik

Kemampuan menolong diri sendiri : Tidak menjawab pertanyaan

Tilikan : Derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit

Taraf dapat dipercaya : Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya

Pengendalian impuls : Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik dan

tidak menunjukkan agresifitas

 SINDROM PADA PASIEN
Sindrom Depresif dan Psikotik
• Halusinasi auditorik (+)
• Waham nihilistik (+)
• Kehilangan minat dan kegembiraan
• Konsentrasi dan perhatian berkurang
• Mudah lelah melakukan pekerjaan ringan
• Mengalami gejala 14 hari yang lalu
 SINDROM PADA PASIEN
Sindrom Depresif dan Psikotik
• Tidur terganggu
• Nafsu makan berkurang hingga tidak mau makan
• Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
• Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna karena dirinya
tidak mampu merawat anak dengan baik
Diagnosis Banding
Dan Diagnosis
Multiaksial
 DIAGNOSIS BANDING
F32.3 Depresi Berat Dengan Gejala Psikotik
Episode depresi berat yang emenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas: Terpenuhi
- Semua 3 gejala utama depresi harus ada
- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya
berintensitas berat

Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide Terpenuhi
tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa
bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa
suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.
Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.
Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi
dengan afek (mood-congruent)
 DIAGNOSIS BANDING
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
Kategori ini harus dipakai baik untuk episode skizoafekrif tipe depresif Tidak terpenuhi
tunggal, dan untuk gangguan berulang dimana sebagian besar episode
didominasi oleh skizoafektif tipe depresi
Afek depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala Terpenuhi
khas baik depresif maupun kelainan perilaku terkait seperti
tercantum dalam uraian untuk episode depresif (F32)

Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan Terpenuhi
sebaiknya dua, gejala khas skizofrenia (sebagaimana ditetapkan
dalam pedoman diagnostic skizofrenia, F20. – A-D
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

● Aksis I : F32.3 Skizofrenia Tak Terinci

● Aksis II : tidak ada diagnosis
● Aksis III : tidak ada diagnosis
● Aksis IV : masalah dengan “primary support group” (keluarga)
● Aksis V : GAF 40 - 31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita & komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
TATALAKSANA DAN PROGNOSIS
Tatalaksana

Terapi yang diberikan pada pasien ini:

- Risperidon syrup : 1 mg/ml , 2 cc x 2
- Diazepam : 10 mg Inj.
- Haloperidol : 5 mg/1 ml Inj.
- Brintellix : 1 x 10 mg
- Trihexyphenidyl : 1 x 2 mg
 TATALAKSANA
Suportif
Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien memahami dan
menghadapi penyakitnya. Memberikan penjelasan dan pemahaman tentang
penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang mungkin timbul
selama pengobatan, serta memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur.
 TATALAKSANA
Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada orang terdekat pasien agar dapat
menerima kondisi pasien dan memberikan dukungan moral serta
menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses
penyembuhan dan keteraturan pengobatan.
 EDUKASI
Edukasi paien ini harus didasarkan pada daftar masalah pasien
Terapi interpersonal dan sosial:
- Peningkatan hubungan pribadi dan wawasan tentang suasana hati
- Keterampilan pemecahan masalah interpersonal
- Pertahankan pola tidur yang stabil
- Tetap pada rutinitas sehari-hari
- Tetapkan tujuan yang realistis
- Dapatkan bantuan dari keluarga dan teman
- Kurangi stress di rumah
- Pantau suasana hati setiap hari
- Mempelajari tanda dan gejala gangguannya; apa yg memicu perubahan suasana hati
 Prognosis
● Premorbid
- Riwayat gangguan dalam keluarga : tidak ada (Baik)
- Dukungan keluarga/sosial : ada (Baik)
- Status sosial ekonomi : tidak bekerja (Buruk)

● Morbid
- Onset usia : dewasa (Baik)
- Jenis penyakit : depresi dengan gejala psikotik (Buruk)
- Perjalanan penyakit : kronis (Buruk)
- Penyakit organik : tidak ada (Baik)
- Respon terapi : respon baik terhadap terapi (Baik)
- Kepatuhan minum obat : tidak patuh (Buruk)
- Insight : tilikan derajat 1 (Buruk)
Prognosis

● Ad Vitam : dubia ad bonam

● Ad Functionam : dubia ad bonam
● Ad Sanationam : dubia ad bonam
 Refleksi Kasus
Hal yang ingin dipelajari

Hal yang ingin dipelajari dari kasus ini yaitu kami dapat mengenali gejala dan tanda dari gangguan
mental depresi berat dengan gejala psikotik. Keberhasilan diagnostik didapat dengan melakukan
anamnesis lengkap pada pasien dan keluarga atau orang terdekat yang tau persis perjalanan penyakit
pasien dan gejala yang timbul. Hal-hal penting yang dipelajari dari kasus ini dapat mendiagnosis
pasien melalu autoanamnesis dan alloanamnesis serta pemeriksaan fisik dan status mental. Mampu
mengidentifikasi gejala yang terdapat pada pasien mengimplementasikan pedoman diagnostik yang
ada dalam PPDGJ – III sebagai acuan menegakkan diagnosis.
 Refleksi kasus
1. pada pasien terdapat riwayat depresi 2 tahun yang lalu, namun
keluarga pasien tidak memantau kepatuhan minum obat, saat
ditanya keluarga pasien mengaku lupa nama obat yang diberikan,
hanya ingat warnanya ada 2 macam putih dan kuning
2. Minim dukungan keluarga, suami mengaku komunikasinya
kurang baik dengan pasien.
3. Keluarga tidak mengetahui suasana hati pasien karena pasien
merupakan orang yang pendiam dan memendam perasaan, jadi
tidak pernah membawanya control bila gejala tidak muncul dan
mengingatkan minum obat.
 Refleksi Kasus
Hal yang menarik
 Pasien miskin bicara (mutism), sehingga perlu dilakukan anamnesis baik auto
maupun allo dengan baik dan teliti.
 Pasien pernah di diagnosis depresi 2 tahun lalu namun tidak pernah minum obat.
 Pada kasus ini terdapat hal yang menarik pada pasien yaitu pada pasien didapatkan
stressor dan waham nihilistik.
 Pada kasus ini pasien diantar keluarga ke RSJ Magelang, namun Ketika dimintai
keterangan saat allo anamnesis stressor pada pasien tidak hanya anak sakit, yaitu
permasalahan dengan suami yang tidak berkenan dijelaskan secara rinci.
TERIMA KASIH