Kesalahan pada Pemeriksaan

Hemostasis
Rahajuningsih Dharma
Program Magister Biomedik FKUI

Jakarta 23 April 2022

 Pokok bahasan
• Laboratory error
• Kesalahan pada pemeriksaan hemostasis t
– Preanalytical factors
– Analytical factors
– Post analytical factors
 Mengapa pemeriksaan hemostasis rentan
terhadap kesalahan
Trombosit
• Mudah melekat
• Mudah pecah
• Fungsi trombosit
dipengaruhi beberapa jenis
makanan dan obat -obatan
• Fungsi trombosit harus
diperiksa pada bahan yang
segar
Tes koagulasi
• Koagulasi merupakan proses
yang melibatkan banyak
faktor koagulasi
• Beberapa faktor koagulasi
bersifat tidak stabil
• Beberapa faktor koagulasi
mudah teraktivasi
• Proses koagulasi
merupakan reaksi enzimatik,
dipengaruhi suhu, pH
 Preanalitik
• Seluruh tahapan mulai dari order tes sampai pemeriksaan
sampel
• Kesalahan lab terbanyak pada tahap preanalitik
• Pre analitik meliputi :
– Persiapan pasien
– Pengambilan darah
– Pengiriman bahan
– Sentrifugasi
– Penyimpanan
Puasa /Tidak
Tidak harus puasa
sebelum
pemeriksaan
agregasi trombosit

Tidak boleh
makanan yang
tinggi lemak
karena
meningkatkan
kilomikron
Makanan yang dapat
mempengaruhi hemostasis
Pemeriksaan agregasi trombosit
1. Semua obat yang diminum
dalam minggu terakhir harus
dicatat.

2. Obat yang dapat mengganggu

fungsi trombosit secara
reversibel seperti NSAID harus
dihentikan 3 hari sebelum
sampling.

3. Obat yang dapat mengganggu

fungsi trombosit secara menetap
seperti aspirin harus dihentikan
selama 10 hari.
 Obat-obat yang menurunkan INR

Mekanisme Nama obat

Meningkatkan sintesis Vitamin K
faktor koagulasi
Menurunkan Metimasol, propiltiourasil
katabolisme faktor
koagulasi
Menginduksi Alkohol, barbiturat, karbamasepin,
metabolism warfarin dikloksasilin, glutethimid,
griseofulvin, fenitoin, pirimidon,
rifampisin
Mengurangi absorbs Kolestiramin, kolestipol, sukralfat
warfarin
Tidak jelas Asam askorbat, asatioprin,
kortikosteroid, siklosporin,
merkaptopurin
 Obat-obat yang meningkatkan INR
Mekanisme Nama obat
Meningkatkan Hormon tiroksin
katabolisme faktor
koagulasi
Menurunkan sintesis Sefamandol, sefotetan, sefmetasol,
faktor koagulasi sefoperason, vitamin E
Mengganggu produksi Antibiotika spectrum luas
vitamin K di usus
Menghambat Asetaminofen, allopurinol,
metabolism warfarin amiodaron, selekoxib, kloramfenikol,
simetidin, fluorourasil, isoniazid,
fluorokuinolon, makrolid antibiotic,
metronidasol, omeprasol,fenitoin,
kuinidin, statin, sulfa
 Persiapan pasien
• Merokok. 30 menit sebelum pengambilan darah jangan
merokok karena merokok menyebabkan disfungsi endotel .
• Minum kopi. Dalam 2 jam sebelum ambil darah jangan minum
kopi karena akan menganggu fungsi trombosit melalui
phenolic acid.
• 2 jam sebelum ambil darah jangan melakukan aktivitas fisik
karena dapat meningkatkan jumlah trombosit , aktivasi
sistem koagulasi dan fibrinolisis .
• Latihan fisik yang berlebihan dapat meningkatkan pelepasan
mikropartikel trombosit yang menyebabkan kondisi
prokoagulan
• Stess harus dihindari karena terjadi pelepasan vWF , F VIII
dan fibrinogen sebelum pengambilan darah pasien harus
duduk istirahat sebentar
 Pengambilan darah
1. Antikoagulan Na sitrat 0,109M dengan perbandingan 1: 9.
Perbandingan diubah jika Ht terlalu tinggi atau rendah
2. Untuk orang dewasa jarum ukuran 19-21 gauge
3. Bendungan dengan tourniquet paling lama 1 menit
4. Dapat menggunakan semprit plastik atau tabung vakum
5. Untuk pemeriksaan agregasi trombosit , 3 ml darah yang
keluar pertama dibuang
6. Lakukan homogenisasi dengan membolak balik tabung 5 x
7. Penampung tabung plastik atau gelas berlapis silikon
Volume antikoagulan dan darah pada berbagai
nilai hematokrit
Hematokrit Volume Volume darah
antikoagulan
25 – 55 % 0,5 ml 4,5 ml

20 % 0,7 ml 4,3 ml

60 % 0,4 ml 4,6 ml

70 % 0,25 ml 4,75 ml

80 % 0,2 ml 4,8 ml
Rumus untuk menyesuaikan volume
darah

• Volume antikoagulan 0.5 mL

• Volume darah :

60 x 4.5
100 - Ht
 Kesalahan antikoagulan

• Jika memakai antikoagulan EDTA

– PT dan APTT akan memanjang palsu
– F V dan F VIII akan rendah palsu
– Jika dikerjakan mixing study akan menghasilkan
inhibitor palsu
– Protein C dan S rendah palsu
– LA positif palsu
– APC tidak membeku
 Jika memakai plasma heparin

• Pada pemeriksaan PT, APTT dan thrombin time tidak

ada bekuan (no clot)
• F VIII dan F IX rendah palsu
• vWF ristocetin cofactor rendah palsu
• Protein C dan protein S (clotting assay) rendah palsu
• Anti Xa tinggi
 Karakteristik secara kimiawi
• Plasma sitrat : • Plasma EDTA :
– Na 160 mM, – K 20mM,
– K 3,2 mM, – Ca dan Mg sangat
– Ca 2,0 mM, rendah
– Mg 0,79 • Heparinized plasma:
– anti Xa tinggi ( 3 IU/mL)
Urutan pengambilan darah menurut
rekomendasi CLSI
• Tabung
kultur

• Tabung
sitrat

• Tabung
serum

• Tabung
heparin

• Tabung
EDTA

• Tabung
glukosa
 Pengiriman whole blood
• Sampel WB harus dikirim pada suhu kamar
• Pengiriman dengan es tidak dianjurkan karena bisa
terjadi cold activation F VII, kehilangan vWF dan
trombosit rusak
• Idealnya WB dikirim ke lab dalam 1 jam setelah ambil
darah
• Penggunaan antikoagulan CTAD (citrate, theophyllin,
adenosine, dipyriydamole) dapat mencegah netralisasi
heparin oleh PF4, darah bisa stabil sampai 4 jam
• Untuk platelet function testing jangan mengirim dengan
pneumatic tube ( aktivasi trombosit)
Pengiriman bahan untuk agregasi trombosit

Posisi tabung tegak

Tidak boleh dengan pneumatic tube
 Sentrifugasi
• Sentrifugasi dilakukan dalam waktu 1- 4 jam setelah
ambil darah dengan rotor swing out
• Jika APTT untuk monitoring heparin, sentrifugasi harus
dilakukan dalam waktu 1 jam setelah ambil darah kecuali
jika dipakai antikoagulan CTAD (citrat, teofilin, adenosin,
dipiridamol)
• Untuk mendapatkan PPP kecepatan 1500 g selama 15
menit
• Untuk PRP kecepatan 200 g selama10 menit
• Untuk LA perlu double sentrifugation :
– Sentrifugasi I 1500 g selama 15 menit pd suhu kamar,
plasma dipisahkan lalu
– Sentrifugasi II 1500 g selama 15 menit, padasuhu kamr
Nomogram tentang hubungan rpm, g dan R
Penyebab kesalahan sampel di lab
hemostasis
Hemolisis (40%)

Terdapat bekuan (29%)

Underfilling (28%)

Kontaminasi infus (2%)

Lipemik dan ikterik (masing2 1%)

Interferensi oleh hemolisis,
ikterik dan lipemik
 Hemolisis

Penyebab Hemolisis
In vivo (an.hemolitik) In vitro (jarum, mengocok)

Interferensi
Analitik (serapan baseline) Biologis (membran,sitoplasma)

Efek pada tes koagulasi (optik dan mekanik)

Pemendekan krn aktivasi Pemanjangan krn konsumsi

Lippi G et al Semin Thromb Hemost

 Hemolisis
Hemolysis
Hemoglobin

Analytical interference

Phospholipid bilayer
Biological interference

Thromboplastin
like substance
Coagulation activation
Or Consumption
Affect to optical and
Leukocytes, platelets injury mechanical
 Derajat hemolisis
Concentration of cell- Color
free hemoglobin
< 0,05 g/L Yellow (no hemolysis)
0,05 - 0,3 g/L Yellow to slightly pink
0,3 -  0,6 g/L Pink to slightly red
0,6 – 2,0 g/L Slightly red
> 2,0 g/L Red to brown hue /
grossly hemolyzed

Kebanyakan sampel hemolisis yang dijumpai adalah slightly

hemolyzed (< 0,3 g/L), seringkali dari IGD atau ICU
 Penyebab hemolisis

• Akses vena yang sulit

• Traumatic venipuncture
• Jarum terlalu kecil< 23G
• Mengocok terlalu kuat
• Transport  mechanical injury
• Transport pada suhu ekstrem
• Sentrifugasi : kecepatan terlalu tinggi, waktu terlalu lama,
suhu terlalu tinggi atau rendah
 Plasma Ikterik
• Plasma ikterik disebabkan kadar bilirubin tinggi.
• Plasma ikterik dapat menyebabkan interferensi
secara analitik karena bilirubin mempunyai serapan
tinggi antara 400 nm – 520 nm.
• Jika untuk tes koagulasi dipakai panjang gelombang
600 nm pada ACL Top atau 660 nm pada CS 2100i,
kadar bilirubin sampai 14 mg/dL tidak menimbulkan
interferensi.
• Ikterik bisa disebabkan oleh penyakit hati yang juga
menyebabkan gangguan koagulasi
 Plasma lipemik
• Interferensi oleh lipid : light scatter, volume displacement,
efek lipid terhadap hemostasis
• Interferensi terutama jika dipakai < 500 nm.
• Koreksi :
– Memakai  >650 nm,
– Pengenceran
– Lipid extraction dengan pelarut organik seperti fluorine
chlorinated hydrocarbon
– High speed microcentrifugation,
– Lipid clearing substance(Lipo Clear, hexane)
Pengisian darah yang kurang (Underfilling)

Kesalahan yang bermakna secara klinis dapat terjadi

apabila volume darah
< 89% untuk APTT
<78% untuk fibrinogen
< 67% untuk F VIII
Pada 67% dari volume seharusnya masih relieable
untuk PT dan APC resistance
 Stabilitas plasma
• Plasma stabil selama
– 4 jam di suhu kamar dalam tabung bertutup
– 2 minggu pada -20oC
– 6 bulan pada suhu - 80oC
• Penyimpanan dalam lemari es tidak dianjurkan
karena bisa terjadi aktivasi dingin F VII dan
penurunan bertahap vWf dan F VIII.
 Pengiriman
• Jika harus dirujuk, plasma sitrat dikirim dalam tabung
plastik tertutup pada suhu kamar, bukan suhu dingin
karena bisa terjadi cold activation, kecuali untuk
pemeriksaan F VIII dikirim pada suhu -20oC
• Untuk agregasi trombosit,bahan dikirim dalam tabung
plastic tertutup pada suhu kamar tidak boleh dikirim
dengan pneumatic tube karena dapat terjadi aktivasi
trombosit
 Faktor yang harus diperhatikan pada
tahap analitik
• Alat harus dikalibrasi
• Reagen :
– Kaolin tidak dipakai untuk koagulometer optik
– Jangan memakai reagen APTT dengan fosfolipid
rendah (hanya untuk untuk deteksi LA)
– Pilih reagen tromboplastin dengan nilai ISI
mendekati 1
– Penyimpanan reagen pada suhu yang dianjurkan
• Kurva kalibrasi untuk fibrinogen, F VIII/IX harus dibuat
baru jika reagen baru
 Penyebab Pseudothrombocytopenia

Platelet clumping

Giant platelet

Platelet satellitism
Faktor yang harus diperhatian pada tahap
pasca analitik
• Turn around time
• Nilai kritis
• Satuan harus benar pada D dimer FEU atau DDU
• Rentang nilai rujukan : ditetapkan sendiri atau
transfer dari pabrik atau lab lain
• Interpretasi dan saran
 Ringkasan
• Pemeriksaan hemostasis sangat rentan terjadi kesalahan
karena trombosit mudah menggumpal, faktor koagulasi
mudah teraktivasi dan ada yang tidak stabil.
• Pada persiapan pasien perlu diperhatikan tentang makanan,
obat-obatan, aktivitas fisik yang berpengaruh terhadap
hemostasis
• Pada pengambilan darah perlu diperhatikan rasio
antikoagulan : darah, ukuran jarum, urutan tabung
• Perlu diperhatikan cara pengiriman, sentrifugasi dan suhu
penyimpanan
Terima kasih