REVIEW PENINGKATAN

MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
2022
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
RSU ANANDA
 Pengukuran indikator mutu : indicator nasional Mutu ( INM ) , Indikator mutu
prioritas Rumah sakit dan Indikator mutu prioritas unit
 Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan
 penerapan PPK/ Alogaritme / protocol dan menerapkan pengukuran dengan
klinikal pathway
 Mengukur dampak efektifitas dan efisiensi terhadap keuangan dan sumber daya
 Penerapan dan analisis IKP
 Penerapan SKP 1-6
 Peningkatan semua staf dan perannya dalam PMKP
 Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu dan masalah mutu dan capaian data
kepada Staf
Siapa KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
 STRUKTUR KOMITE MUTU RSU ANANDA
 Ketua Komite : NS. RARAS M. HARDYANINGTYAS, S. KEP.
 Sekretaris : NS. HENI LAILATUL NIKMAH, S. KEP
 RR. INTEN PURWANDARI, S.Tr. FIS, Ftr.

 Sub Komite Peningkatan Mutu : dr.TANTI SRIGITA RAMDHANI

 Apt. DENI YUDHA ADI S., S. FARM

 Sub Komite Keselamatan Pasien: Ns. RARAS M. H., S.KEP.

 Dr. MALUVI KHOLIL

 Sub Komite Manajemen Risiko : RIZA

 TEGUH YUDI ANTO

 Penaggung jawab data Unit dan validator : SELURUH KEPALA UNIT

 Pengumpul data unit : Terlampir ( ditunjuk per unit)
Proses pemilihan indikator mutu
prioritas unit di RSU Ananda
 Dilakukan rapat bersama antara kepala unit. Pimpinan Rs/Kasie. komite,
Komite PMKP yang memandu rapat
 dipilih indikator prioritas unit berdasarkan hasil evaluasi laporan tahun
sebelumnya, tren kasus yang sangat berdampak/eviden base di unit.
 diprioritaskan berdasarkan high Volume (b:30)/ jumlah kasus, High risk
(b:50)/ resiko , proble Prone( b: 20)/---dipilih skor terbesar . nilai 1-5 nilai
xbobot = skor
proses pemilihan indikator prioritas RS

 Dilakukan rapat bersama antara pemilik/ dewas, direktur RS, kepala

Pimpinan Rs/Kasie. komite, , kepala unit kerja yang membahas pemilihan
indikator mutu prioritas RS dipandu oleh komite PMKP
 dan dipilih indikator prioritas RS berdasarkan berdasarkan hasil evaluasi
laporan tahun sebelumnya, apa yang ingin dicapai berdasarkan renstra, tren
kasus yang sangat berdampak/eviden base RS.
 diprioritaskan berdasarkan high Volume (b:30)/ jumlah kasus, High risk
(b:50)/ resiko , proble Prone( b: 20)/---dipilih skor terbesar . nilai 1-5 nilai x
bobot = skor
Apa saja komponen indikator priritas RS

 Indikator prioritas RS
1. 6 indikator sasaran SKP ( minimal 1 indikator tiap sasaran :
 a)Ketepatan identifikasi pasien
 b)Kepatuhan SBAR
 c)Kepatuhan pelabelan HA
 d)Tidak adanya kejadian tertinggal benda Asing
 e)Kepatuhan cuci tangan
 f)Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh
2.Indikator tujuan strategis Rs : Peningkatan pelayanan tindakan operatif ≥10 %
3.Indikator perbaikan sistem : repon time operasi Sc Emergency ≤30 menit ≥80%
4.Indikator klinis prioritas: kejadian ILO ≤2 %\
5. Indikator managamn resiko ; Pelaksanaan FMEA 1x dalam 1 tahun : thn 2022 redesign IKO
Apa saja indikator nasional mutu

 Kepatuhan cuci tangan

 Kepatuhan APD
 Kepatuhan identifikasi pasien
 Waktu tanggap operasi Sc emergency
 Waktu tunggu rawat jalan
 Kepatuhan visite dokter
 Penundaan operasi elektif
 Respon time pelaporan nilai kritis laborat
 Kepatuhan terhadap alur klinis
 Kepatuhan penggunaan formularium nasional
 Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
 Waktu tanggap /Respon time komplin
 Kepuasan pasien
Bagaimana cara mengukur indicator

 Indikator diukur di unit kerja oleh pengumpul data setiap bula

 Diukur bersadarkan panduan profil indicator
 Dilakukan kroscek oleh kepala ruang sebagai penanggung jawab data dan validator
data
 Kepala ruang mengumpulkan lewat laporan bulanan setipa bulan dan masuk ke
PMKP
 Tampilan contoh profil indikator
Bagaimana cara menyusun
nyusun profil indikator

 Penyusunan profil indikator melalui rapat bersama dengan komite pMKP ,

pengumpul data dan ka unit sebgai peanggung jawab data. Komite PMKP
memberikan arahan dan panduan untuk menyusun profil
Apa saja data yang harus di validasi

 Pengukuran mutu baru atau indicator baru;

 Bila data akan dipublikasikan ke masyarakat
 Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan misalnya
perubahan profil indicator, instrument pengumpulan data, proses agregasi
data, perubahan staf pengumpul atau validator
 Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
 Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat system pencatatn
pasien dari manual ke elektronik
 Bila terdapat perubahan sumber data seperti perubahan umur rata-rata
pasien, perubahn protocol riset, PPK baru diberlakukan, perubahan protocol
riset dan metodologi baru
 Kapan unit melakukan pengukuran
data
Da
ta
pe
ng
uk
ura
n
mu
tu
dil
ap
or
ka
n
ole
h
ke
pal
a
rua
ng
set
iap
bul
an
me
nja
di
1
de
ng
an
de
ng

 Setiap bulan petugas pengumpul data melkukan pengukuran indikator mutu

an
lap
ora
n
ke
pal
a
rua
ng

prioritas unit maupun indikator mutu nasional dan prioritas Rs yang

ke
pi
mp
Rs/
ka
sie
à
ma
su
k

diintegrasikan pengukurannya ke unit kerja dan dikumpulkan ke kapal ruang/

Data pengukuran mutu dilaporkan oleh kepala ruang setiap bulan menjadi 1 dengan dengan laporan kepala ruang ke pimp Rs/ kasieàmasuk ke PMKP ( dilakukan analisa tren
ke
dengan metode statistik setiap 3 bulan
P
M
KP
(d
ila
ku
ka
n

PJ data
an
ali
sa
tre
n
de
ng
an
me
tod
e
sta
tist
ik
set
iap
3
bul
an

 Data pengukuran mutu dilaporkan oleh kepala ruang setiap bulan menjadi 1
dengan dengan laporan kepala ruang ke pimp Rs/ kasie masuk ke PMKP
( dilakukan analisa tren dengan metode statistik setiap 3 bulan
Bagaimana supervisi pengukuran mutu

Supervisi pengukuran mutu dilakukan oleh

komite PMKP (melibatkan Komite PPI dan
SKP ) setiap bulan ke unit kerja untuk
memantau proses pengukuran di unit dan
memberikan bimbingan
Bagaimana analisa data mutu

Analisa data oleh petugas kopeten sudah

memiliki sertifikat pelatihan mangaman data
mutu di komite PMKP dengan metode statistik
tertentu untuk mendapatkan pola trent data
sehingga dapat diperoleh variasi informasi yang
berhubungan dengan kesimpulan penyebab
maupun peluang solusi permasalahnan
Kapan rapat evaluasi pengukuran mutu

 Rapat evaluasi dan pelaporan hasil pengukuran mutu dilakukan 3 bulan sekali
oleh komite PMKP mengundah seluruh unit kerja, Pic data , Komite , kasie
dan direktur Rs

 Disampaiakn evaluasi hasil pengukuran mutu, apakah terjadi peningkatan/

penurunan hasil dan potensi peluang perbaikan atau rekomendasi serta
evaluasi terhadap tindakan kontrol yng sebelumnya sudah dilaksanakan

 Laporan mjutu dilaporkan ke direktur RS dan dilajutkan ke pemilik ( setiap 3

bulan )
Apa saja Cp yang di evaluasi

 1.HIV( dalam )
 2.TB( paru ) )
 3.DM ( dalam )
 4.HIpertensi ( dalam )
 5.Keganasan
 6.Apencitis ( bedah )
 7.HIL ( Bedah )
 8.Thyipoid ( Dalam) )
 9.DHF ( anak )
 10.Sectio caesaria ( obgyn )
 11.Pnemonia ( Paru )
 CVA infac ( syaraf )
Apa insiden keselamatan pasien

 pasien merupakan suatu kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan

asuhan kepada pasien atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan
rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana prasana yang berpotensi atau
telah menyebabkan bahaya bagi pasien
 Apa saja jenis insiden keselatan
pasien

 -1. KPCS (Kondisi Potensial Cedera sentinel )yaitu merupakan suatu kondisi selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien yang berpotensi menyebabkan cidera senti el
 -2. KTC (Kejadian Tidak Cedera) yaitu : merupakan insiden keselamatan pasien yang sudah
terpapar pada pasien namun tidak mengakibatkan cidera pada pasien
 -3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera/ near miss); merupakan insiden keselamatan pasien yang belum
terpapar pada pasien

 -1. KPCS (Kondisi Potensial Cedera sentinel )yaitu merupakan suatu kondisi selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien yang berpotensi menyebabkan cidera senti el
 -2. KTC (Kejadian Tidak Cedera) yaitu : merupakan insiden keselamatan pasien yang sudah
terpapar pada pasien namun tidak mengakibatkan cidera pada pasien
 -3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera/ near miss); merupakan insiden keselamatan pasien yang belum
terpapar pada pasien
`

4. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yaitu : merupakan insiden keselamatan pasien

yang mengakibatkan cidera pada pasien
KTD meliputi :
a.Semua reaksi transfusi
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat
c.semua kesalahan pengobatan yang signifikan
d.semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca operasi;
e.efek samping atau pola efek samping selama sedasi moder atau mendalam dan
pemakaian anestesi
infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular;
( ILO, HAP dll)
Bagaimana cara lapornya

 -Mengisi laporan KPRS di SIM RSklik nama px –input data insiden keselamatan pasien
isi form
 Jika terjadi kendala pengisian SIM Rs bisa tetap isi form pelporan KPRS manual di
unit
Siapa yang melaporkan KPRS

 Petugas yang pertama kali menemukan aatau mendapat laporan dari

keluarga/ passien / penguunjung, yang harus melalukan pelporan tertulis/
sim RS -*Jangan menunda laporan*
 Kapan batas waktu pelaporan KPRS

 Laporan KPRS dilaporkan maksimal 2x24 jam setelah kejadian

Bagaimana selanjutnya

 -Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung

pelapor KARU UNIT.
 -Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan Hasil grading akan menentukan bentuk
investigasi dan Analisa
 grading
 1.Tahap Penilaian matriks resiko
 Tabel 3.1
 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Gradingnya bagaimana :
( Skoring resiko) = Dampak x Probabilitas.
Tabel dampak
Tingkat Risiko Deskripsi
1 Tidak signifikan
2 Minor
3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik
Dampak
Tidak ada cedera
 Cedera ringan, misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
 Cedera sedang, misal luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversible), tidak
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat. Missal cacad, lumpuh
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversible), tidak
berhubungan dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
 Peluang
Tingka
t Deskripsi
Resiko Tidak
Mode Katastropi
Probabilitas Signifika Minor Mayor
rat k
n

1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali) Sangat sering terjadi

(tiap minggu/bulan)
5

Ekstri

3 Mungkin / Posible (1-2 thn/kali)

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
m

4 Sering / Likely (beberapa kali/thn) Sering terjadi

(beberapa kali / tahun)

 Skoring resiko :Sangat

4

sering / Almost certain ( Tiap Minggu /

5
Ekstri
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
m

Bulan )
Mungkin terjadi
(1-<2 thn/kali)
3

Ekstri
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
m

Jarang terjadi
(>2-<5 thn/kali)
2

Moder
Rendah Rendah Tinggi Ekstrim
at

Sangat jarang terjadi

(>5 thn/kali)
1

Moder
Rendah Rendah Tinggi Ekstrim
at
 Analisa TIM IKP RS

 Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading
 a.Grading biru hijau —>investigasi sederhana oleh ka . Unit maksimal 7 hari
 B.grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah / Root
Cause Analysis (RCA) maksimal 45 hari
Kapan dilaksanakan RCA

 Bila dari hasil skoring dan band resiko menunjukkan hasil warna Kuning dan
Merah maka komite PMKP akan membentuk panitia RCA yang melaksanakan
tugasnya melakukan investigasi komprehensif melibatkan tim ahli dan unit
terkait maksimal 45 hari setelah laporan diterima
 Siapa saja tim RCA

 Ketua Tim dari PMKP/tim Mutu

 Tim KPRS RSU Ananda
 Tim Ahli / profesi terkait
 Ka. Unit terkait
 Saksi
Apa hasil setelah RCA

 1.Laporan hasil RCA dismpaikan Tim PMKP kepada Direktur RS, Direktur PT
berupa:
 2.Laporan penyebab akar masalah kasus
 3.Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk /
"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang Kembali
 4.Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit
Pelaporan KPRS diterapkan di unit mana
saja
 a.Seluruh unit kerja bertugas melaporkan kejadian KPRs bila menemukan
 b.Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing – masing
 c.Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
Bagaimana cara resiko unit kerja

 Tim PMKP membimbing Kepala ruang , melibatkan tim unit kerja

mengidentifikasi resiko di unit kerja baik berupa
 1.Resiko operasional : klinis ( KPRS, PPI , ILO) dan non klinis( keamanan
keselamatan, fasilitas dll)
 2.Resiko keuangan : keterlamabatan pembayaran tagihan , gaji dll
 3.Resiko strategi : Promosi unggulan Rs tidak diketahui masyarakat
 4.kepatuhan regulasi : kejadian centinel tidak terlapor
 resiko reputasi : komplin medsoss
Penyusunan resiko prioritas bagaimana
Rs
 Dilakukan rapat oleh komite PMKp melibatkan ka. Unit, komite, kasie dan
direktur RS untuk melkukan skoring priritas resiko
 -dampak x frekuensi x kemudahan terdeteksi
 skor terbesar dilakukan FMEA- FMEA 22 terkait redesign IKO
Profil resiko

 Penyusunan Profil resiko dalam rapat dengan unit kerja, kasie dan direktur
untuk menyusun rencana penanganan, pengelolaan resiko dan mekanisme
pemantauan evaluasinya
Pelaporan managaman resiko

 kukan pemantauan terhadap pelaksanaan upaya pengelolaan resiko dan

dilaporkan dalam pelaporan Managemen resiko ke Direktur setiap 6 Bulan
Terimakasih