LAPORAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL DI PUSKESMAS

KEGIATAN LABORATORRIUM

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

Hasil pemeriksaan laboratorium merupakan komponen yang diperlukan dalam melaksanakan asuhan klinik terhadap pasien. Para klinisi
mengharapkan hasil pemeriksaaan laboratorium yang akurat, diterima dalam waktu yang tepat dengan biaya yang wajar. Perkembangan
metodologi dan teknologi laboratorium yang tepat menjadi tantangan para pengelola laboratorium agar dapat mengikuti perkenbangan
teknologi kedokteran scara umum. Oleh karena itu laboratorium harus dijalankan oleh tenga yang professional dilengkapi dengan
peralatan yang standar agar hasil laboratorium juga baik dan akurat

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian pelaksanaan pelayanan laboratorium dengan kerangka acuan kegiatan pelayanan
laboratorium

III.Lingkup audit:
Unit yang di audit adalah unit laboratorium yang terdiri dari tiga orang analis
IV. Objek audit:
- Segala hal terkait proses pelaksanaan kegiatan pelayanan laboratorium, mulai dari jenis – jenis pelayanan, kepatuhan petugas
terhadap SK, SOP dan pedoman lainnya, .

V. Jadual dan alokasi waktu

a. Tanggal 16 s/d 20 mei 2017
b. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan telusur dokumen dan rekaman yang ada.

VI. Kriteria audit: standar instrumen akreditasi 8.1.1

a. Rencana Usulan Kegiatan
b. Surat keputusan
c. Standart Operasioanal Prosedur
d. Pedoman Pelaksanaan Layan Laboratorium

VII. Proses Audit:

Audit dilakukan terhadap pelaksanaan pelayanan laboratorium dari tanggal 16 sampai dengan 20 mei 2017. Audit dilakukan di
Puskesmas di unit laboratorium. Pada tanggal 16 sampai dengan 17 mei 2017 dilakukan observasi dengan 3 orang analis yang
bertugas di laboratorium yang terkait dengan pelaksanaan pelayanan laboratorium. Sedangkan dari tanggal 18 sampai dengan 19 mei
2017 dilakukan wawancara dengan ketiga orang analis tersebut. Kegiatan di lanjutkan dengan telusur dokumen serta rekaman
implementasi kegiatan pelayanan laboratorium
VIII. Hasil dan analisis tindak lanjut (Temuan dan rencana tindak lanjut audit)
A. Temuan audit:
1. Jenis layanan Lab tidak ada
2. SOP pelayanan Laboratorium tidak tersedia
3. Terdapat reagen kadaluarsa dan penyimpanan reagen tidak sesuai standar.
4. Rentang hasil belum ditetapkan
5. Ukuran kinerja layanan Lab belum ditetapkan
6. pelaksanaan Kalibrasi dan validasi instrument tidak dilakukan
7. Spesimen tidak diberi identitas
8. Target jumlah pemeriksaan lab tidak sesuai dengan yang sudah ditetapkan
9. Petugas tidak mengganti sarung tangan untuk memeriksa pasien berikutnya
10. Petugas kurang paham tentang prosedur identifikasi pasien
B. Tindak lanjut:
1. Membuat dan mensosialisasikan SK Penetapan jenis-jenis pelayanan
2. Membuat dan mensosialisasikan SOP pelayanan Lab
3. Membuat dan mensosialisasikan:
- SOP pengelolaan reagen
- dilakukan monitoring terhadap reagen
- SOP pelabelan reagen
- SOP penyimpanan dan distribusi reagen
 - SK tentang jenis regeansia essensial

4. Panduan evaluasi reagensia

5. Membuat dan mensosialisasikan:
- SOP pemantauan waktu penyampian hasil pemeriksaan
- SK tentang waktu penyampaian hasil laporan pemeriksaan
- Membuat dan mensosialisasikan:
- SOP penilaian ketepatan waktu
- SOP pemeliharaan alat
- SOP Kalibrasi dan validasi instrumen
6. Membuat dan mensosialisasikan:
- SOP cara pemberian identitas specimen/SOP pemeriksaan spesimen
7. Melaksanakan indicator klinik yang sudah ditetapkan
8. Melaksanakan SOP penggunaan APD
9. Melakukan perbaikan RPK

IX. Rekomendasi dan waktu penyelesaian tindak lanjut

1. Penetapan SK Jenis jenis layanan laboratorium
2. Membuat SOP yang berhubungan dengan pelayanan laboratorium
3. RUK 2018 untuk kegiatan laboratorium
4. Perbaikan RPK bulanan tahun 2017
5. Sosialisasi SK dan SOP yang telah dibuat
 6. Pembuatan indicator klinik

N Uraian Bukti-bukti objektif Ketidaksesuaian Standar/kriteria/ Tindakan Tindak Target La

o Ketidaksesuai thd perysaratan yang perbaikan an waktu m
an standar/kriteria/ins digunakan penceg penyelesa pi
trumen ahan ian
ra
n:
Te
m
ua
n
da
n
Ti
nd
ak
La
nj
ut
1 Jenis layanan Jenis-jenis pelayanan Tidak ada SK jenis SK penetapan Membuat dan --- 1 Bulan
Lab tidak ada Lab yang disediakan layanan jenis-jenis mensosialisasikan setelah
belum ditetapkan pelayanan SK Penetapan dilakukan
jenis-jenis audit
pelayanan

2 SOP pelayanan Prosedur pemeriksaan Tidak ada SOP SOP pelayanan Membuat dan sda
Laboratorium Lab tidak tersedia di pelayanan Lab Lab mensosialisasikan
tidak tersedia Lab SOP pelayanan
Lab

3 Terdapat - Ditemukan re- - SOP pengel- - SOP Membuat dan

reagen agen BTA olaan reagen pengel- mensosialisasi
kadaluarsa dan yang ked- tidak ada olaan rea- kan:
aluwarsa - Tidak dil- gen
penyimpanan
- Reagen dile- akukan moni- - dilakukan - SOP
reagen tidak takkan dilantai toring ter- monitoring pengel-
sesuai standar ruang Lab hadap reagen terhadap olaan rea-
- SOP pela- reagen gen
belan reagen - SOP pela- - dilakukan
tidak ada belan rea- monitoring
- SOP gen terhadap
penyimpanan - SOP reagen
dan distribusi penyim- - SOP pela-
reagen tidak panan dan belan rea-
ada distribusi gen
- SK tentang reagen - SOP
jenis re- - SK tentang penyim-
geansia es- jenis re- panan dan
sensial tidak geansia es- distribusi
tersedia sensial reagen
 Panduan evaluasi - Panduan - SK tentang
reagensia tidak evaluasi jenis re-
tersedia reagensia geansia es-
sensial
Panduan evaluasi
reagensia

4 Rentang hasil Belum ditetapkan SOP pemantauan SOP pemantauan Membuat dan
belum rentang nilai hasil Lab waktu penyampian waktu penyampian mensosialisasikan:
ditetapkan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan
tidak ada SOP pemantauan
SK tentang waktu waktu penyampian
SK tentang waktu penyampaian hasil hasil pemeriksaan
penyampaian hasil laporan
laporan pemeriksaan pemeriksaan SK tentang waktu
tidak ada penyampaian hasil
laporan
pemeriksaan

5 Ukuran kinerja Belum ditetapkan SOP penilaian SOP penilaian Membuat dan
layanan Lab ukuran kinerja ketepatan waktu ketepatan waktu mensosialisasikan:
belum pelayanan lab tidak ada
ditetapkan SOP penilaian
ketepatan waktu

6 pelaksanaan Tidak Tidak tersedia SOP SOP SOP

Kalibrasi dan dijumpai bukti pemeliharaan alat pemeliharaan alat pemeliharaan alat
validasi pelaksanaan
kalibrasi dan Tidak ada SOP SOP Kalibrasi SOP Kalibrasi
instrument
validasi in- Kalibrasi dan dan validasi dan validasi
tidak dilakukan strument validasi
 instrument instrumen instrumen

7 Spesimen tidak Dari 12 pasien hanya Tidak ada SOP cara SOP cara Membuat dan
diberi identitas 8 pasien yang pemberian identitas pemberian mensosialisasikan:
dilakukan identifikasi specimen/SOP identitas
dengan cara benar pemeriksaan specimen/SOP SOP cara
specimen pemeriksaan pemberian
spesimen identitas
specimen/SOP
pemeriksaan
spesimen

8 Target jumlah Dari 2500 pasien Ketidak sesuaian Sesuai dengan Melaksanakan
pemeriksaan hanya 450 pasien yang dengan indicator indicator klinik indicator klinik
lab tidak sesuai dilakukan klinis sudah yang yang sudah yang sudah
dengan yang pemeriksaan ditetapkan ditetapkan ditetapkan
sudah laboratorium
ditetapkan

9 Petugas tidak Dari 12 pasien yang Tidak sesuai dengan SOP Penggunaan Melaksanakan
mengganti dilakukan SOP penggunaan APD SOP penggunaan
sarung tangan pengambilan sampel APD APD
untuk darah hanya 4 kali Perbaikan RPK
memeriksa dilakukan pengantian Ketidak sesuaian Melakukan
pasien sarung tangan RPK perbaikan RPK
berikutnya
Jumlah sarung tangan
terbatas