Identitas pasien

Nama : Ny Iin Batara

Umur : 30 th
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Smp
Alamat : kp Cibegal 03/04 Desa Gunungtanjung

Nama Suami : Tn Nana

Umur : 30 th
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SD
Alamat : kp Cibegal 03/04 Desa Gunungtanjung
Subjektif
Tanggal 13-3-2019 Jam 07.00 WIB pasien datang ke
PONED rujukan dari Bidan Eros dengan keluan mules sejak
jam 01.00 WIB, Belum keluar air-air
HPHT : 09-06-2018
TP : 16-03-2019

Objectif
K/U : Baik, kesadaran: Composmentis, Konjungtiva: Mera Muda,
TD: 100/70 mmHg, N: 78X/m, R: 23 x/m, TFU: 35 cm, LP: 103 cm,
TBJA: 3569 gram, BB: 65 kg, DJJ: 149x/m, His: 3x10’30”, v/t v/v
t.a.k, portio tebal lembek, oedema portio (+), pembukaan: 4 cm,
ketuban (+), penurunan kepala H1, Presentasi Kepala
Assesment
G2P1A0 Hamil 39-40 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan oedem
portio

Planning;
– Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
– Mengobservasi TTV, HIS,BJF, penurunan kepala dan pembukaan
– Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
– Menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring kiri atau kanan
Konsul dr; - pasang infus RL
- Observasi
Jam : 11.00 wib
Subjektif
ibu mules dan lemas

Objektif
K/U : Baik, kesadaran: Composmentis, Konjungtiva: Merah Muda,
TD: 110/70 mmHg, N: 80X/m, R: 20 x/m, DJJ: 140 x/m, His:
3x10’35”, v/t v/v t.a.k, portio tebal lembek, oedema portio (+),
pembukaan: 5 cm, ketuban (-) pecah jam: ......, penurunan kepala
HII.

Asessment
G2P1A0 Hamil 39-40 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan oedem
portio
Planning
•Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
•Mengobservasi TTV, HIS, BJF, Penurunan Kepala, Pembukaan
•Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
Di karenakan oedem portio semakin besar , dan pasien semakin lemas ,
konsul dokter, adv dokter konsul siresik, konsul siresik: adv pro rujuk