JAMINAN SOSIAL

DAN
ASURANSI KESEHATAN
By. MARLINA ELFA LUBIS, M. Kes
PERTEMU
AN
07
POOLING DAN BENEFIT
PACKAGE
 KONSEP POOLING
 Pooling merupakan kontribusi yang digunakan untuk membeli
atau menyediakan intervensi kesehatan yang tepat dan efektif.
(WHO, 2005)
 Pooling adalah bagaimana pengumpulan dana dibagikan yang
mempunyai risiko kesehatan diantara pengumpul dana/anggota
kelompok (pool member). (World Bank, 2014)
 Dana yang dikumpulkan untuk kesehatan akan dibayarkan ke
provider kesehatan, namun tempat penampungan (pools) dana
bisa berbagai macam, seperti anggaran pemerintah pusat dan
pemerintah daerah, asuransi kesehatan publik dan swasta, dan
asuransi kesehatan berbasis masyarakat.
 Pooling memastikan prediktabilitas dan potensi redistribusi
lintas kategori risiko kesehatan individu serta berbagai opsi
untuk mendanai risiko-risiko kesehatan tersebut secara adil dan
efisien pada seluruh kelompok masyarakat baik yang
berpenghasilan tinggi maupun berpenghasilan rendah.
 Menempatkan masyarakat dalam sebuah pool dan
mempersyaratkan masyarakat untuk berkontribusi membiayai
kesehatan sesuai dengan kapasitasnya ketimbang dari risiko
kesehatannya akan memungkinkan adanya subsidi silang, subsidi
risiko maupun pembiayaan, dan dapat meningkatkan proteksi
finansial bagi seluruh kelompok masyarakat yang ada
 PROGRAM KESEHATAN PEMERINTAH
Tahun 2023
1. Pelayanan primer
(Revitalisasi puskesmas, posyandu, program yang sifatnya
promotif-preventif)
2. Restrukturisasi rumah sakit di seluruh Indonesia
(Untuk meningkatkan layanan kesehatan dalam menangani
pasien dengan penyakit mematikan dan butuh biaya
banyak seperti jantung, stroke, kanker, dsb)
3. Membangun industri kesehatan bekerja sama dengan
Kementerian Perindustrian
4. Mengembangkan kecukupan sumber daya manusia kesehatan
(Memastikan kecukupan dokter-dokter spesialis)
5. Memperbaiki sistem pembiayaan kesehatan
6. Menyiapkan penerapkan program-program kesehatan masa
depan berbasis bioteknologi, teknologi informasi, dan
kecerdasan buatan.
 KONSEP BENEFIT PACKAGE

 Paket manfaat yang diterima dalam program JKN

adalah komprehensive sesuai kebutuhan medis.
 Pelayanan yang diberikan bersifat paripurna (preventif,
promotif, kuratif dan rehabilitatif) tidak dipengaruhi
oleh besarnya biaya premi bagi peserta.
 Promotif dan preventif yang diberikan dalam konteks
upaya kesehatan perorangan (personal care).
 Meskipun manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif
namun masih ada yang dibatasi, yaitu kaca mata, alat bantu dengar
(hearing aid), alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan
korset).
 Sedangkan yang tidak dijamin meliputi:
1. Tidak sesuai prosedur
2. Pelayanan diluar FasKes yang bekerjasama dengan BPJS
3. Pelayanan bertujuan kosmetik
4. General check-up, pengobatan alternatif
5. Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan impotensi
6. Pelayanan kesehatan pada saat bencana
7. Pasien bunuh diri /penyakit yang timbul akibat kesengajaan untuk
menyiksa diri sendiri/bunuh diri/narkoba
 Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip asuransi sosial
sesuai dengan amanat UU SJSN, yaitu: Nirlaba, wajib membayar
iuran, gotong royong, portabilitas, equalitas dan transparan
akuntabel, effektif effisien serta dana yang dikelola sepenuhnya
digunakan untuk manfaat sebesar-besarnya bagi peserta JKN.
 JKN di Indonesia, penerapannya melalui mekanisme asuransi sosial
dengan prinsip kendali biaya dan mutu. Yakni integrasinya
pelayanan kesehatan yang bermutu dengan biaya yang terkendali.
 Keuntungan memiliki asuransi kesehatan sosial selain premi yang
terjangkau dengan manfaat komprehensif, kepastian pembiayaan
pelayanan kesehatan yang berkelanjutan (sustainabilitas) dan dapat
dilayani di seluruh wilayah Indonesia ( portabilitas).