ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A (31 Tahun) DENGAN DIAGNOSIS MEDIS MORBILI

RUANG RAWAT BOUGENVILLE RS MITRA KELUARGA
KENJERAN

DISUSUN OLEH
Anindita Ayuningtias
 ● Morbili (campak) adalah infeksi virus akut, ditandai oleh demam
tinggi dan ruam makulopapel yang timbul secara berurutan mulai dari
leher, wajah, badan, anggota atas dan bawah. Morbili disebabkan oleh
Paramixovirus yang menyerang anak-anak bahkan juga orang dewasa,
umumnya ditularkan melalui kontak langsung dan melalui udara.

MORBILI Virus menginfeksi saluran pernapasan, kemudian menyebar ke seluruh

tubuh.1
● Tanda gejala : Demam, batuk, coryza/ pilek, atau konjungtivitis,
kelelahan. Koplik bintik-bintik (bintik-bintik putih kecil di dalam mulut),
Ruam maculopapular menyebar ke bawah ke leher, badan, lengan, dan
kaki.
● Manifestasi klinis : Infeksi terjadi secara bertahap selama 2 sampai 3
minggu3:
1. Fase Infeksi dan inkubasi.
2. Fase munculnya tanda gejala spesifik
3. Fase akut dan ruam
4. Fase penyembuhan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 Usia 31 Tahun Dx. Morbiliformis dan

PASIEN Tn. A
Tanggal masuk ruangan 8 konjungtivitis
April 2023 No Medrec 10222***
Cara masuk: Kursi Roda Riw alergi: tidak ada

Keadaan Umum Pengkajian

Keluhan

Ku sakit sedang - Demam

GCS E4M6V5 (Composmentis) - Nyeri Menelan VAS skala 3
P: nyeri tenggorokan memberat saat
TD 110/70 mmHg menelan.
HR 86x/menit Q: seperti tertusuk duri
R: tenggorokan
RR 20 x/menit S: nyeri skala 3
Sp02 98% T: hilang timbul
- Bintik-bitnik kemerahan di wajah,
T 36 C - leher, mata, dada, lengan atas
BB 75 kg - Batuk dan pilek

TB 168 cm

Respirasi
● Pola nafas: Reguler
● Suara Nafas: vesikuler di
kedua lapang paru
● Gerakan dada: simetris kanan
kiri
● Jenis pernafasan: pernapasan
dada
● Irama nafas: reguler
● Kesulitan bernafas : tidak ada
● Batuk : ada dahak
● Sekresi : bening cair
Gastrointestinal:
● Mulut : bibir berwarna merah,
lembab
● Nafsu makan : nafsu makan
menurun, pasien menghabiskan
¾ porsi makan dari rumah sakit
● Gigi : lengkap tidak ada yang
tanggal maupun berlubang, tidak
tampak adanya karang gigi.
● Lidah : bersih berwarna
kemerahan tidak ada jamur
PENGKAJIAN PASIEN
INFORMASI PASIEN
Kardiovaskuler :
● Warna kulit : kemerahan
pada area dada
● Denyut nadi: teratur 98
x/menit
● Sirkulas: normal crt <2 detik
● Pulsasi : teraba kuat
Gastrointestinal :
● Tenggorokan : ovula berada di
tengah simetris kanan kiri, ada
gangguan menelan.
● tonsil: T1
● Leher : Kelenjar Tiroid: tidak
terdapat pembesaran kelenjar
tiroid
● KGB: tidak teraba
● Abdomen : supel, timpani,
Bising usus: 10x/menit
Integumen: Neurologi
● Warna kulit : kemerahan pada
wajah, leher, lengan atas, dada. Penglihatan: konjungtivitis
● Turgor : elastis Lain-lain tidak ada kelainan
● Kebersihan kulit: bersih, tidak
tampak adanya jamur kulit
● Integritas kulit : terdapat bentol-
bentol kemerahan pada area
wajah, leher, dada, lengan atas
● Luka : tidak terdapat luka
● Resiko luka tekan : tidak
ada, pasien aktif miring kanan kiri
secara mandiri
Nyeri Pola eliminasi:
Nyeri Menelan VAS skala 3 ● BAB : normal, BAB terakhir
● P: nyeri tenggorokan memberat saat pagi SMRS
menelan. ● BAK : Normal spontan
● Q: seperti tertusuk duri warna kuning jernih, produksi
● R: tenggorokan banyak
● S: nyeri skala 3 ● Reproduksi : tidak terkaji
● T: hilang timbul .

Pola Istirahat
● Pola tidur : Malam : 6-7 jam
tanpa bantuan obat
● Kemampuan melakukan
aktivitas sehari-hari :
ketergantungan ringan
● Muskuloskeletal : Tidak ada
kelainan
● Menggunakan restrain : tidak
● Risiko jatuh : risiko jatuh
rendah
PENGKAJIAN PASIEN
INFORMASI PASIEN
Sosial ekonomi Psikologi - Mental - Spiritual - Komunikasi / Kebutuhan
● Tinggal bersama: istri dan anak Budaya Edukasi
● Dukungan social: keluarga, rekan ● Status psikologis : tenang ● Bicara: normal
kerja ● Status mental: kooperatif ● Kebutuhan penterjemah: tidak
● Kondisi lingkungan di ruma: ● Spiritual: ● Kemampuan baca tulis: baik
bersih ● Kebutuhan kerohanian: tidak. ● Nilai budaya: takdir
● Kondisi lantai: bersih tidak licin Kebutuhan keyakinan: tidak ● Suku: madura
● Tangga rumah: ada ● Privasi : tidak ada ● Kendala fisik: tidak ada
● Penerangan: cukup ● Hambatan emosional: tidak
● Tempat tidur: bed ● Kesediaan pasien / keluarga
● WC: duduk menerima informasi: ya
● Kebersihan lingkungan: baik ● Hambatan komunikasi: tidak ada
● Akses Pelayanan Kesehatan
Terdekat: Rumah Sakit
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
LABORATORIUM
● Lab tgl 7/4/2023: SGOT *72 SGPT *47 Natrium *134 kalium *3.17
● Lab tgl 9/4/2023: Hemoglobin *13.6 LED *14 Leukosit *2.9 Eusinofil *5
trombosit *103 hematokrit *38
● Antigen Negatif
ANALISIS
DATA
 DATA MASALAH ETIOLOGI
Data Subjektif: Termoregulasi tidak efektif Prses penyakit
- Pasien mengatakan demam 4 hari SMRS. D.0149  
- Pasien mengatakan badanya menggigil
Data objektif:
- Suhu 8/4/23 05.35WIB 380C
- Suhu 8/4/23 11.15WIB 37,50C
- Riwayat demam IGD 7/4/23 39,60C
- Kulit teraba hangat
- Kulit kemerahan

Lab tgl 7/4/2023: SGOT *72 SGPT *47

Lab tgl 9/4/2023: Leukosit *2.9
 DATA MASALAH ETIOLOGI
Data subjektif: Gangguan integritas kulit Proses penyakit (Reaksi inflamasi pada
-   D.0129 organ integument)
Data objektif:
- warna kulit kemerahan pada wajah, leher, lengan
atas, dada, mata
- terdapat rash, ruam di area wajah, leher, lengan atas,
dada.
 DATA MASALAH FAKTOR RISIKO
Data Subjektif: Nyeri akut D.0077 Agen pencedera fisiologis: inflamasi pada
- pasien mengatakan nyeri ketika menelan organ gastrointestinal
pengkajian nyeri PQRST:
P: nyeri tenggorokan memberat saat menelan.
Q: seperti tertusuk duri
R: tenggorokan
S: nyeri skala 3
T: hilang timbul
Data objektif:
- pasien hanya menghabiskan ¾ porsi dari makanan
RS.
 
 DATA MASALAH ETIOLOGI
Data subjektif: Bersihan jalan napas tidak Hipersekresi jalan napas
- Pasien mengatakan batuk efektif
- Pasien mengatakan pilek
Data objektif
- Batuk tidak efektif
- Frekuensi batuk jarang
https://slidesgo.com/

NCP
 LUARAN DAN INTERVENSI
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Termoregulasi tidak efektif b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen demam I.03099
selama 3x24 jam termoregulasi membaik Observasi:
proses penyakit d.d suhu tubuh
dengan kriteria hasil 1. Monitor tanda-tanda vital (suhu tubuh,
fluktuatif, menggigil, kulit teraba Termoregulasi L.14134 frekuensi nadi, frekuensi napas, dan tekanan
hangat. 1. Menggigil menurun darah).
  2. Kulit merah menurun 2. Monitor intake dan output cairan
3. Suhu tubuh membaik Terapeutik
4. Suhu kulit membaik 3. Tutupi badan pasien dengan selimut/pakaian
yang tepat (selimut/pakaian tipis ubtuk pasien
demam)
4. Lakukan tapid sponge jika perlu
Edukasi
5. Anjurkan istirahat
6. Anjurkan memperbanyak minum
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
jika perlu
8. Kolaborasi pemberian antipiretik jika perlu
9. Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
 
 LUARAN DAN INTERVENSI
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Gangguan integritas kulit b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan integritas kulit I11353
selama 3x24 jam Observasi
Proses penyakit (Reaksi inflamasi
Integritas kulit meningkat dengan kriteria 1. Identifikai penyebab gangguan kulit
pada organ integument) d.d hasil: Terapeutik
kemerahan, dan rash pada area 1. Kerusakan lapisan kulit menurun. 2. Gunakan produk berbahan ringan/alami
2. Tekstur kulit membaik dan hipoalergik pada kulit sensitive.
wajah, leher, dada, lengan atas.
3. Kemerahan menurun. Edukasi
 
3. Anjurkan minum yang cukup
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
 
 LUARAN DAN INTERVENSI
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d Agen pencedera Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen nyeri I.08238
selama 1x24 jam nyeri menurun dengan Observasi
fisiologis d.d mengeluh nyeri
kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 
Tingkat nyeri L.08066 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
1. Keluhan nyeri menurun menjadi Terapeutik
skala 1. 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
2. Nafsu makan meningkat Edukasi
  3. Jelaskan strategi mengurangi nyeri
Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
 LUARAN DAN INTERVENSI
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Latihan batuk efektif I.1006
selama 3x24 jam Observasi:
b.d hipersekresi jalan napas d.d Bersihan jalan napas meningkat dengan 1. Identifikasi kemampuan batuk
batuk berdahak kriteria hasil: Terapeutik
  Bersihan jalan napas L.01001 2. Atur posisi semifowler/Fowler
1. Batuk efektif meningkat Eduukasi
2. Produksi sputum menurun 3. Anjurkan tarik napas dalam menggunakan
  hidung selama 4 detik tahan 2 detik
kemduain dikeluarkan dengan mulut
mencucu selama 8 detik
4. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
https://slidesgo.com/

IMPLEMENTASI
https://slidesgo.com/

EVALUASI
—Next
https://slidesgo.com/

TERIMA KASIH
Mohon kritik dan
sarannya