NEPHROLITHIASIS

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

 Pria > wanita.

 Amerika: prevalensi tertinggi pada kulit putih, diikuti Hispanik, Asia, dan kulit hitam.
 Jarang pada usia < 20 tahun.
 Insidensi puncak pada dekade ke-4 dan ke-6.
 Insidensi lebih tinggi di daerah panas dan kering.
 Angka kejadian tinggi pada pekerja yang terpapar panas dan rentan dehidrasi.
 Risiko berbanding lurus dengan berat badan.
 Batu ginjal berkaitan dengan kelainan sistemik (DM, sindroma metabolik, penyakit kardiovaskular).
PATOGENESIS
SATURASI URIN

Undersaturated Metastable Unstable

Konsentrasi garam Konsentrasi garam
pembentuk batu Konsentrasi >>> → garam
pembentuk batu > pembentuk batu tidak akan
(consentration products) kelarutan zat. lagi larut dan terbentuk
< kelarutan zat → kristal → unstable urin →
solubility product (urin Kristalisasi tidak langsung
terbentuk karena inhibitor. formation product.
undersaturated).
PATOGENESIS
TEORI PEMBENTUKAN BATU
Free particle growth
Kristal tidak punya cukup waktu untuk
tumbuh selama urin transit di nefron.
Fixed particle growth
Kristal menempel pada nefron di tempat
ikatannya, sehingga memperlama waktu
transit → tumbuh dan agregasi. Ketika
kristal cukup besar → retensi di tubulus
renal.
PATOGENESIS
INHIBITOR PEMBENTUKAN KRISTAL

 Inorganic pyrophosphate bertanggung jawab pada 25-50% aktivitas penghambatan kristalisasi calcium
phosphate.
 Citrate, magnesium, dan pyrophosphate bersama-sama bertanggung jawab pada 20% penghambatan batu
calcium.
HIGH-RISK STONE
FORMERS
HIGH-RISK STONE
FORMERS
KLASIFIKASI
ETIOLOGI

Batu Infeksi Batu Non-Infeksi Batu Genetik

• Magnesium • Calcium oxalate • Cystine

ammonium phosphate • Calcium phosphate • Xanthine Drugs Stone
(MAP) • Uric acid • 2,8-
• Carbonate apatite Dihydroxyadenine
• Ammonium urate
KLASIFIKASI
X-RAY CHARACTERISTICS

Radiopaque Poor Radio Pacity Radiolucent

• Calcium oxalate dehydrate • Magnesium ammonium • Uric acid
• Calcium oxalate phosphate • Ammonium urate
monohydrate • Apatite • Xanthine
• Calcium phosphates • Cystine • 2,8-Dihydroxyadenine
• Drug-stones
KLASIFIKASI
KOMPOSISI
KLASIFIKASI
LOKASI BATU DI GINJAL
BATU CALYX BATU PYELUM BATU STAGHORN
• Batu calyx superior • Batu pyelum extrarenal • Large renal stones that occupy
most or all of renal collecting
• Batu calyx media • Batu pyelum intrarenal system.
• Batu calyx inferior • Involve renal pelvis and branch
into surrounding infundibula and
calyces.
• Complete staghorn stones occupy
the entire renal collecting system,
whereas partial staghorn stones
occupy less.
DIAGNOSIS
ANAMNESIS

Faktor risiko
 Adanya kristaluria.

 Faktor sosioekonomi: batu saluran kemih biasanya didapatkan pada daerah industri.

 Diet.

 Pekerjaan: dokter dan pekerja kantoran biasanya lebih sering mengalami penyakit ini dibandingkan para buruh yang
memiliki aktivitas fisik lebih berat.
 Cuaca: daerah panas lebih mudah terjadi dehidrasi dan merangsang terjadinya agregasi batu.

 Riwayat keluarga:

 Obat-obatan.

45
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik ditujukan hanya untuk mencari rasa nyeri
abdomen atau pinggang yang berasal dari tempat impaksi
batu.
 Pasien menggeliat kesakitan atau berganti-ganti posisi
tidur berusaha mendapatkan posisi yang dapat meredakan
nyerinya.
 Palpasi dari testis atau ovarium tidak dapat memicu nyeri.
 Peningkatan dari nadi dan tekanan darah.
 Dapat ditemui demam atau mengigil.
 Nyeri CVA.
 Massa abdominal.
 Ileus.
46
DIAGNOSIS

Darah
 Kreatinin
Urinalisis dipstick
 Asam urat
 Sel darah merah
 Kalsium (ionised)
 Sel darah putih
 Natrium
 Nitrit
 Kalium
 pH urin
 Hitung jenis darah
 Mikroskopis urin dan atau kultur urin.
 C-reactive protein.
DIAGNOSIS
IMAGING
Ultrasonografi
 Identifikasi batu kaliks, pelvis dan pyelo-ureter
junction serta dilatasi system pelvokalises.
 Sensitivitas 45% dan spesifisitas 88%.
Batu staghorn

Batu calyx inferior Batu pyelum dengan pelvocaliectasis

DIAGNOSIS
IMAGING

BNO
Membedakan batu radiopaque dan radiolucent.

Batu pyelum Batu staghorn bilateral

DIAGNOSIS
IMAGING

Intravenous urography
Informasi fungsi ginjal, anatomi collecting system dan level obstruksi.
DIAGNOSIS
IMAGING

Non-contrast-enhanced CT (NCCT)
 NCCT merupakan Gold Standard dalam hal akurasi diagnostik untuk batu, dengan sensitivitas yang dilaporkan sebesar 98% dan
spesifisitas 97% keuntungan CT scan untuk batu.
 Menentukan diameter, densitas batu, jarak skin-to-stone, HU.
 Kemampuan untuk memperoleh informasi anatomis rinci tentang ginjal itu sendiri termasuk ada atau tidaknya hidronefrosis,
kondisi sekitrar, dan kelainan parenkim.
 Kondisi ginjal kontralateral, anatomi organ sekitar ginjal

 NCCT bisa mendeteksi batu asam urat dan xanthine (radiolucent pada BNO), tetapi tidak untuk batu indinavir.
EVALUASI RADIOLOGIS

 USG adalah alat pencitraan diagnostik primer.

 BNO tidak dilakukan jika akan mempertimbangkan pemeriksaan NCCT.
 Randomised study: CT pra-operasi untuk persiapan PCNL akan membantu untuk akses yang lebih mudah
dan waktu yang lebih pendek dibandingkan IVU pra-operasi.
 Pada kasus yang direncanakan untuk pengangkatan batu dan collecting system ginjal perlu dinilai →
penggunaan kontras harus dilakukan.
 Imaging assessments tidak boleh menunda penanganan nyeri dan kondisi emergensi lainnya.
EVALUASI RADIOLOGIS
PADA KEHAMILAN

 USG pilihan pertama.

 MRI sebagai modalitas lini kedua.
 Low-dose CT sebagai opsi terakhir.
 Ambang batas dosis radiasi yang aman: < 50 mGy.
 Risiko minimum saat usia kehamilan sebelum minggu ke-8 dan setelah minggu ke-23.
EVALUASI RADIOLOGIS
PADA ANAK-ANAK

 Evaluasi metabolisme berdasarkan hasil analisis batu.

 USG sebagai modalitas lini pertama.
 USG sebaiknya mencakup ginjal, ureter dan buli-buli.
 BNO atau low-dose non-contrast-enhanced CT dilakukan apabila USG tidak memberikan informasi yang
diharapkan.
TATALAKSANA
COLIC RENAL

 1st line: NSAID, 2nd line: opioid.

 NSAID (metamizole dipyrone dan paracetamol)
efektif untuk acute stone colic → better analgesic
efficacy than opioids.
 Diclofenac dan ibuprofen → ↑ major coronary
events.
 Diclofenac kontraindikasi pada congestive heart
failure, ischaemic heart disease, peripheral arterial
disease dan cerebrovascular disease.
 Opioid (terutama pethidine) berkaitan dengan
vomiting dibandingkan NSAID.
TATALAKSANA
SEPSIS DAN ANURIA

 Dekompresi segera collecting system pada kasus

obstruksi dengan drainase perkutan atau stenting
ureter.
 Tunda terapi definitif sampai sepsis perbaikan.
 Periksa ulang kultur urin pasca dekompresi.
 Segera beri antibiotik dan evaluasi sesuai hasil
temuan kultur urin.
 Jika perlu, perawatan di ruang intensif.
TATALAKSANA
MEDICAL EXPULSIVE THERAPY

 MET digunakan jika tidak ada indikasi active stone

removal.
 Hentikan terapi jika: infeksi, nyeri tidak membaik,
gangguan fungsi ginjal.
 Obat yang digunakan: α-blockers (tamsulosin),
calcium-channel inhibitors (nifedipine) dan
phosphodiesterase type 5 (PDE-5) inhibitors
(tadalafil).
 α-blockers meningkatkan stone expulsion rate pada
batu ureter distal > 5 mm.
TATALAKSANA
CHEMOLYSIS

Percutaneous irrigation chemolysis

 Opsi untuk batu infeksi dan asam urat.
 Untuk melarutkan batu struvit digunakan Suby’s G solution (10% hemiacidrin; pH 3.5-4).

Oral chemolysis
 Untuk batu yang tersusun atas asam urat, tetapi bukan sodium atau ammonium urate.
 Oral chemolitholysis berdasarkan pada alkalinisasi urin menggunakan alkaline citrate atau sodium bicarbonate.
 Kombinasi alkalinisasi dengan tamsulosin bisa meningkatkan frekuensi pasase spontan batu asam urat pada ureter
distal ukuran > 5 mm.
TATALAKSANA
ACTIVE STONE REMOVAL

Indikasi
 Stone growth.
 Batu pada pasien dengan risiko tinggi stone formation.
 Batu menyebabkan obstruksi.
 Infeksi.
 Batu menimbulkan gejala (nyeri, hematuria).
 Batu > 15 mm.
 Batu < 15 mm, tetapi observasi bukan opsi pilihan.
 Keinginan pasien.
 Komorbiditas.
 Kondisi social pasien (profesi, sedang perjalanan jauh).
 Pilihan terapi.
ALGORITMA TATALAKSANA BATU GINJAL
TATALAKSANA
PERSIAPAN OPERASI

 ISK harus ditangani sebelum tindakan.

 Drainase harus dilakukan beberapa hari sebelum tindakan pada pasien dengan infeksi disertai obstruksi.
 Kultur urin atau mikroskopis urin diperiksa sebelum tindakan.
 Antibiotik profilaksis dosis tunggal cukup untuk menurunkan komplikasi demam.
 Pasien dengan gangguan pembekuan darah atau sedang terapi antikoagulan harus dikonsulkan ke Internist.
TATALAKSANA
EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL)

 Stenting → tidak meningkatkan stone free rate (SFR), tetapi ↓ steinstrasse.

 Menurunkan frekuensi shock wave (120 ke 60-90 shock waves) → ↑ SFR.
 Kerusakan jaringan ↑ seiring peningkatan frekuensi.
 Memulai ESWL dengan energi rendah → mencegah cidera ginjal.
 Clinical experience : repeat sessions are feasible (within 1 day for ureteral stones).
 Penanganan nyeri → membatasi pergerakan selama terapi.
 Antibiotik profilaksis direkomendasikan pada pasien dengan stent, kateter, nefrostomi, atau batu struvit.
 MET pasca ESWL → ↑ SFR dan ↓ kebutuhan analgetik.
TATALAKSANA
EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL)

Faktor-faktor yang bisa mempengaruhi keberhasilan

Kontraindikasi
ESWL
 Kehamilan → efek pada janin.
 Sudut infundibular-pelvic sempit.
 Gangguan pembekuan darah.
 Calyx panjang.
 ISK tidak terkontrol.
 Jarak skin-to-stone jauh.
 Severe skeletal malformations dan severe obesity
 Infundibulum sempit.
(sulit targeting batu).
 Shock wave-resistant stones (calcium oxalate
 Aneurisma arteri pada area dekat batu.
monohydrate, brushite, cystine).
 Obstruksi distal dari batu.
TATALAKSANA
URETEROSCOPY/ RETROGRADE INTRA RENAL SURGERY (RIRS)

 SFR 91% untuk batu > 2 cm.

 Pre-stenting → hasil dari URS meningkat.
 Ukuran batu sampai 3 cm bisa ditangani dengan RIRS walaupun sering dibutuhkan tindakan berulang.
 URS bisa dilakukan tanpa kontraindikasi spesifik.
TATALAKSANA
PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL)

Kontraindikasi
 Pasien sedang terapi antikoagulan (stop sebelum operasi).
 ISK yang tidak diobati.
 Tumor di area akses tract.
 Potensi keganasan ginjal.
 Kehamilan.
TATALAKSANA
PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL)

Litotripsi
 Nephroscope: rigid atau flexible.
 Metode litotripsi: ultrasonic, pneumatic dan laser (Ho:YAG).

Pre-operative imaging
USG atau CT bisa memberikan informasi organ struktur sekitar (spleen, liver, large bowel, pleura, dan paru-paru).

Positioning of the patient

 Baik prone atau supine sama amannya.
 Posisi prone menawarkan beberapa opsi untuk puncture sehingga dipilih untuk batu di pole atas atau akses multipel.
 Posisi supine memungkinkan tindakan simultan dari dari tindakan ureteroscopy.
TATALAKSANA
OPEN SURGERY

 Opsi terakhir setelah kemungkinan tindakan lain sudah dieksplorasi.

 Complex stones (partial/complete staghorn) pendekatan primer dengan PCNL atau kombinasi dengan RIRS
sebagai tambahan.
 Percutaneous approaches or multiple endourological approaches → unsuccessfully → open or laparoscopic
surgery.
TATALAKSANA
PADA KEHAMILAN

 Konservatif dan observasi.

 Jika spontaneous passage tidak terjadi atau muncul komplikasi (gejala yang tidak bsa ditangani, hidronefrosis,
induksi persalinan premature) → insersi stent atau nefrostomi perkutan.
 Stenting → toleransi rendah, multiple exchanges selama kehamilan karena berpotensi enkrustasi → URS.
 Non-urgent URS sebaiknya dilakukan saat trimester kedua.
 Kehamilan kontraindikasi absolut untuk ESWL.
TATALAKSANA
BATU PADA ANAK

 Batu ginjal diameter ≤ 20 mm → SWL.

 Batu ginjal diameter > 20 mm → PCNL.
PENCEGAHAN
DIET DAN GAYA HIDUP
KOMPLIKASI
THANKS
PR
1. RANDALL PLAQUE

Subepithelial calcification of the renal

papilla which are <2 mm in their greatest
dimension. They act as an anchor for calcium
oxalate crystals and are considered to be a
predisposing factor for renal stone formation.

Randall's plaque is microscopically a plaque of

calcium deposited in the interstitial tissue of the
renal papilla. These plaques are thought to serve as
a nidus for urinary stone formation. Large amounts
of Randall's plaque are unique to idiopathic
calcium oxalate stone formers
PR
2. AEROPHAGIA

 Foto polos pada abdomen menunjukkan perut berisi

gas yang luar biasa. Seluruh usus halus dan usus besar
terisi udara secara seragam. Dinding usus dan lipatannya
tampak normal. Tidak ada udara bebas yang terlihat.

 Aerophagia patologis, yang disebabkan oleh menelan

udara yang berlebihan dan tidak tepat, adalah kondisi
yang jarang terjadi pada Pediatri klinis. Penyakit ini
terutama menyerang anak-anak normal yang
menghadapi situasi stres, tetapi sekitar seperempatnya
menghadirkan masalah kejiwaan dan / atau neurologis
yang parah.
PR
3. RIRS (RETROGRADE INTRA RENAL SURGERY)

RIRS is performed to remove stones without making

any incisions on the kidney using a laser and a viewing
tube called a fiber optic endoscope that goes into the
kidney through the urethra. This is achieved with general,
local, or spinal anesthesia. This technique requires a
qualified urologist who has qualified in RIRS preparation.

The scope is placed through the urethra, into the ureter, and
ultimately into the urine-collecting part of the kidney to
perform this procedure. Therefore, the scope is moved
retrograde, i.e. up the system of the urinary tract to
within the kidney, i.e. intrarenal. If the scope has been
developed, the doctor can see the stone and can manipulate
it or crush it with an ultrasonic probe or evaporate it with
a laser probe.
PR
3. RIRS (RETROGRADE INTRA RENAL SURGERY)

 The main aim of a renal stone procedure is to fully

remove the stones with minimal morbidity – RIRS
removes renal stones by means of versatile
ureterorenoscopy and lithotripters like holmium
laser, ensuring no trace of stones remains.
 Additionally, advancements in related equipment
such as guide-wires, ureteral access sheath, and
stone baskets have improved the effectiveness of
the RIRS technique.
 As of today, RIRS is a prime treatment option for
renal stones that is less than 2 cm long and can not
be treated effectively using other approaches.
PR
3. RIRS (RETROGRADE INTRA RENAL SURGERY)
 Before the surgery:
 The doctor will perform several tests to analyze the stones’
position, general health conditions, as well as anesthesia
response – at least 2 weeks before scheduling a retrograde
intrarenal operation. If necessary in a few cases, the doctor
may do the pre-operative stenting 2 weeks before the actual
procedure; this stenting makes it easier for the
ureteroscope to enter the kidneys since ureter is already
dilated. In addition, the patient needs to fast for at least 6
hours on the day of the surgery.
 During the surgery:
 The patient will be under the influence of anesthesia and an
endoscope – a small, flexible tube – will be used by the
urologist to enter the bladder via the urethra and then the
urine storage area in the kidney. The endoscope will
identify stones during this process, and blast them with a
laser. Furthermore, the DJ stenting was done two weeks
before helps smooth and fasten the recovery time; in most
cases, patients are discharged the following day after surgery.
 PR
3. RIRS (RETROGRADE INTRA RENAL SURGERY)
Flexible Ureteroscopy Technique
Ureteroskopi - Setelah guidewire di ureter, cystoscope dikeluarkan, dan dual-
lumen catheter (10 Fr) dimasukkan melewati wire
- Pasien diposisikan pada posisi cystolithotomy
- Kateter mendilatasi orifice ureter memungkinkan masuknya
- Bila menggunakan rigid scope yang panjang kaki wire kedua
kontralateral dielevasi agar lebih mudah memasukkan
- Flexible ureteroscope dimasukkan
ureteroskop
- Pergerakan flexible ureteroscope termasuk defleksi, rotasi,
- Kandung kemih dikosongkan dahulu agar memungkinkan serta memaju-mundurkan scope
akumulasi cairan irigasi
- Irigasi dilakukan dengan normal saline
Semirigid Ureteroscopy Technique
- Scope harus lurus saat menggunakan laser agar tidak merusak
- Umumnya terbatas sampai ureter distal dari iliac vessels working channel
- Ureteroscope dimasukkan melalui uretra, kemudian ke
kandung kemih dibantu video camera
- Dengan guidewire, ureteral orifice mudah terlihat
- Ujung diarahkan ke posterolateral hingga masuk ke ureter
- Bila perlu, wire tambahan dapat dimasukkan melalui
scope untuk menahan orifice terbuka agar scope bisa
masuk
PR 4. PERBEDAAN EXTENDED PYELOLITHOTOMY, NEPHROLITHOTOMY DAN
PYELONEFROLITHOTOMY

Extended pyelolithotomy:
 In case of intrarenal pelvis, incision is done on the
hilum between the
pelvis and kidney over the renal sinus, dissection is
carried out so as
to remove the stones from pelvis as well as calyces.
Nephrolithotomy:  By placing incision just behind the
most convex surface, stone is removed.
Pyelonephrolithoyomy: by making incisions both over
the kidney and pelvis, stones / stones are removed. It is
often done in staghorn calculus.
TEKNIK OPERASI
PYELOLITHOTOMY

 Using Gil-Vernet retractor to expose pelvis renalis.

 U-shaped incision is made in renal pelvis over the
stone using a hooked 12-blade scalpel or a Potts
(A) U-shaped
scissor. incision is made in
 The apex of the incision at least 1 cm away from the renal pelvis using
a Potts scissor or a
ureteropelvic junction. 12-blade scalpel.
(B) U-shaped
ureteral
flap is retracted
exposing the
stone.
HATUR NUHUN