Medication Error

PERMENKES No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

SASARAN KESELAMATAN PASIEN MELIPUTI :

MEDICATION ERROR
Medication Error
• Suatu kejadian yang tidak hanya dapat merugikan pasien
tetapi juga dapat membahayakan keselamatan pasien yang
dilakukan oleh petugas kesehatan khususnya dalam hal
pelayanan pengobatan pasien
• Dapat terjadi pada tahapan pelayanan kefarmasian
1. Prescribing (peresepan),
2. Transcribing (pembacaan),
3. Dispensing (menyiapkan dan meracik) dan
4. Administering (penyerahan)
Contoh
INDEKS ME untuk kategori errors (berdasarkan dampak)
STRATEGI MENCEGAH ME PADA PELAYANAN KEFARMASIAN :

• Strategi
Membuat riwayat/ catatan
mencegah pengobatan
terjadinya pasien
medication error
• Penggunaan otomatisasi (automatic stop order), sistem
komputerisasi
• (e-prescribing) dan pencatatan pengobatan pasien
• Permintaan obat secara lisan hanya dapat dilayani dalam keadaan
emergencnsi dan itupun harus dilakukan konfirmasi ulang untuk
memastikan obat yang diminta benar, dengan mengeja nama
obat serta memastikan dosisnya. Informasi obat yang penting
harus diberikan kepada petugas yang meminta/menerima obat
tersebut. Petugas yang menerima permintaan harus menulis
dengan jelas intruksi lisan setelah mendapat konirmasi
Langkah-langkah bila terjadi ME yaitu:

1. Tetapkan topik FMEA dan bentuk tim

2. Gambarkan alur proses

3. Identifikasi modus kegagalan dan dampaknya (Hazard analysis)

4. Identifikasi prioritas modus kegagalan

5. Identifikasi akar penyebab modus kegagalan

6. Desain ulang proses

7. Analisis dan tes proses baru

8. Implementasi dan monitor proses baru

TERIMA KASIH