Pemaparan Kasus An.

Lionel di ruang permata

Kepala Ruangan : Aprilianti.F, Amd.Kep
Dokter Penanggung Jawab : dr. Indra Hutagalung, Sp. A
Perawat Penaggung Jawab : Emelda Emeldut, Amd.Kep
Perawat Pelaksana : Evatur Rahmi, Amd. Kep
: Ns. Dyah Wuni, S.kep
MRS : 17 OKTOBER 2023
PUKUL : 23.13 WIB

Orang tua klien mengatakan saat di IGD dengan kuluhan demam pagi ini, batuk kering dan pilek
Berat badan : 44 kg
Suhu : 38,7 c
Nadi : 110 x/menit
Spo2 : 99 %
Terapi Sementara dr.IGD pukul 23.35 ( Sanmol 500 mg IV )
 SOAP TGL 17-10-23 Dinas malam
S: Orang tua pasien mengatakan demam sejak kemarin, batuk pilek
0: Keadaan umum sedang, terpasang infus RL 20 tpm
A: Hipertermi
P: - observasi TTV
- berikan terapi sesuai instruksi
I:
JAM Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
24.00 Menerima pasien An. Lionel kamar 513
00.30 Observasi tanda-tanda vital : Suhu : 38 c, Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 22x/menit

03.00 Observasi tanda-tanda vital: Suhu : 38 c, Nadi : 110x/menit

Memberikan terapi Sanmol 500 mg IV
05.30 Observasi tanda-tanda vital : Suhu : 37,9 c, Nadi : 110
x/menit, Respirasi : 23x/menit

07.00 Memberikan terapi injeksi sanmol 500 mg

 SOAP TGL 18-10-23
S: Orang tua pasien mengatakan demam naik turun
0: Keadaan umum sedang, terpasang infus RL 20 tpm
A: Hipertermi
P: - observasi TTV
- berikan terapi sesuai instruksi
I:
JAM Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
10.30 Visite dr. indra, Sp. A
1. RL 20 tpm makro 6. Vestein 2x 7,5 ml
2. Sanmol 4-6 x 500 mg 7. Mycostatin 3x 2,5 ml

3. Starxon 2x 1 gr 8. Kalnex 2 x 500 mg

4. Ezomax 2x 20 mg 9. Besok Cek Darah Rutin
& NS1
5. Phental 2x 50 mg
10.30 Mengobservasi tanda –tanda vital : Suhu : 38,7 C, Nadi : 97x/
menit
Respirasi : 22x/menit
Memberikan terapi injeksi Sanmol 500 mg
12.00 Melakukan Skintest Starxon
Memberikan Injeksi enzomax 20 mg, kalnex 500 mg
Mengantarkan terapi oral veistein 7,5 ml dan Mycostatin 2,5 ml
12.30 Mengobservasi skintest Antibiotik, alergi (-)
Memberikan terapi injeksi starxon 1 gr
15.00 Mengobservasi tanda-tanda vital : Suhu : 40,9 c, nadi : 116x/menit,
RR: 22x/menit
Memberikan terapi Injeksi sanmol 500 mg
18.00 Mengantarkan Terapi oral veistein 7,5 ml
JAM Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
24.00 Mengobservasi tanda-tanda vital : Suhu : 39,2, Nadi : 112x/ menit,
Respirasi : 22x/ menit
Memberikan terapi iInjeksi sanmol 500 mg, ezomax 20 mg, starxon 1 gr
dan kalnex 500 mg
05.00 Observasi tanda-tanda vital:
Suhu : 38,9C, Nadi : 118x/menit, Respirasi 20x/menit
05.20 Memberikan terapi injeksi sanmol 500 mg
06.00 Terapi oral veistein 7,5 ml
 SOAP TGL 19-10-23
S: Orang tua pasien mengatakan demam naik turun
0: Keadaan umum sedang, terpasang infus RL 20 tpm
A: Hipertermi
P: - observasi TTV
- berikan terapi sesuai instruksi
I:
JAM Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
08.00 Memberikan terapi injeksi starxon 1 gr, kalnex 500 mg, enzomax 20 mg
08.30 Dr. Indra, Sp.A visite
- Infus RL 40 Tpm 2 jam selanjutnya 25 tpm
- Kalnex 3 x 500 mg (Jika Perlu)
- Besok cek darah rutin
11.30 Mengobservasi tanda-tanda vital : Suhu : 37.7 c, Nadi : 98x/menit
Respirasi : 22x/menit
Memberikan Terapi Injeksi sanmol 500 mg
12.00 Mengantarkan terapi oral veistein 7,5 ml
17.00 Mengobservasi tanda-tanda vital : Suhu : 39,2 C, Nadi : 116x/mnt, RR:
22x /mnt
Memberikan terapi Injeksi sanmol 500 mg
18.00 Mengantarkan Terapi oral veistein 7,5 ml
20.00 Memberikan terapi injeksi starxon 1 gr, enzomax 20 mg, kalnex 500 mg
 SOAP TGL 19-10-23 Dinas Malam
S: Orang tua pasien mengatakan demam naik turun, mimisan 1x
0: Kesadaran compos mentis, terpasang infus RL 20 tpm
A: Hipertermi
P: - observasi TTV
- berikan terapi sesuai instruksi
I:
JAM Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
23.00 Mengobservasi tanda-tanda vital :
Suhu : 38,5 C, Nadi : 121x/menit, respirasi :21x/menit
Memberikan terapi injeksi sanmol 500 mg
03.00 Mengobservasi tanda-tanda vital
Suhu : 38,1 C, Nadi: 110 x/menit,
Memberikan terapi injeksi sanmol 500 mg IV
03.05 OS Mimisan lumayan banyak, memberikan Dep NS
05.30 Mengobservasi tanda-tanda vital
Suhu : 37,9 C, Nadi : 102x/menit, Respirasi: 22x/menit
06.00 Memberika terapi injeksi sanmol 500 mg dan terapi oral veistein 7,5 ml
 SOAP TGL 20-10-23
S: Orang tua pasien mengatakan demam naik turun
0: Keadaan umum sedang, terpasang infus RL 25 tpm
A: Hipertermi
P: - observasi TTV
- berikan terapi sesuai instruksi
I:
JAM Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
08.00 Memberikan terapi injeksi kalnex 500 mg, Ezomax 20 mg, dan Starxon
1 gr
08.30 melakukan Visite Bersama dr. Indra a/i:
- kalnex naik 3 x 500 mg
- besok cek darah rutin
- Infus Rl 40 tpm selama 2 jam selanjutnya RL 25 tpm
11.00 mengobservasi TTV Suhu : 38.9 C, Nadi : 97x/menit, Respirasi:
22x/menit
12.00 Memebrikan terapi Injeksi sanmol 500 mg dan mengantar Terapi oral
veistein 7,5 ml
16.00 Mengobservasi tanda-tanda vital :
Suhu : 39 C, Nadi : 110x/menit, Respirasi : 24x/menit
Memberikan terapi Injeksi sanmol 500 mg
Infus pasien hypo, melapas infus, memasang infus ulang (+)
18.00 Mengantarkan Terapi oral veistein 7,5 ml
20.00 Injeksi starxon 1 gr
 SOAP tgl 20-10-23 dinas malam
S: orang tua mengatakan anaknya sakit perut (++), demam (+), sesak (+)
O: Kesadaran compos mentis, infus RL 20 tpm, 02 0,5 lpm
A: Resiko Syok
P: - Observasi TTV
- Berikan terapi sesuai instruksi
JAM Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
22.05 Pasien gelisah, sakit perut bagian atas, mual (+), muntah (+)
Mengobservasi Tanda-tanda vital : suhu : 38,1 C, Nadi: 131 x/menit, respirasi 28x/menit,
Spo2 : 92%
Memasang O2 0,5 lpm Spo2 : 99 %
Memberikan terapi Injeksi sanmol 500 mg
22.05 Dr. UGD visite (dr. Sabrina)
- 2x telp dr. indra, Sp.A Tidak diangkat
- Ekstra Invomit 4 mg
22.10 Memberikan terapi Injeksi invomit 4 mg
22.30 Menelpon dr. indra, Sp.A Melaporkan keadaaan umum dan tanda-tanda vital
Atas instruksi :
- Infus Rl 30 Tpm - Inpepsa 3x 7,5 ml -Invomit 3x 4 mg
- Phental 2x 50 mg - Exstra lasik 1 ampul
22.45 Memberikan terapi Injeksi lasik 1 ampul dan phental 50 mg
23.00 Mengantarkan Terapi oral inpepsa 7,5 ml
24.00 Mengobservasi tanda-tanda vital :
Suhu : 37.9 C, nadi : 100 x/menit, Respirasi : 24x/menit
Pasien Tenang Aff O2
JAM Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
02.00 Mengobservasi suhu 39,2 C
Memberikan terapi injeksi sanmol 500 mg + kompres air hangat
03.00 Pasien mengeluh nyeri perut dan sesak Spo2 : 92-93 %, Nadi :
119x/menit
Respirasi : 24x/menit, Suhu : 37,2 C, Akral hangat
Memberikan terapi Injeksi enzomax 20 mg
Memasang O2 1 lpm Spo2 : 97 %
05.00 Observasi tanda-tanda vital : suhu : 37.5 C, Respirasi : 22x/menit, Nadi :
117x/menit, SpO2: 95 %
06.00 Terapi oral veistein 7,5 ml + Inpepsa 7,5 ml
06.10 Injeksi sanmol 500 mg
 SOAP tgl 21-10-23 dinas Pagi
S: orang tua mengatakan anaknya sakit perut, demam Naik turun
O: Kesadaran compos mentis, infus RL 20 tpm, 02 0,5 lpm
A: Resiko Syok
P: - Observasi TTV
- Berikan terapi sesuai instruksi
JAM Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
08.00 Injeksi starxon 1 gr, enzomax 20 mg, dan kalnex 500 mg
08.00 dr. Indra, Sp.A visite a/i:
- Cek darah rutin / 12 jam -Interlac 1 x 1 tablet - Viusid 3x 7,5 ml
- Infus sanbehest 250 cc 1 jam Selanjutnya Rl 25 tpm
- Observasi tanda-tanda vital / 3 jam Jika nadi < 80 atau > 110 lapor dokter
11.00 Observasi tanda-tanda vital : Suhu : 36,6 C, Nadi : 107x/menit, Spo2 96-97 %, Respirasi
26x/menit
12.00 Terapi oral inpepsa 7,5 ml, viusid 7,5 ml, vestein 7,5 ml, interlac 1 tablet
 SOAP tgl 21-10-23 dinas Sore
S: orang tua mengatakan anaknya sakit perut, demam Naik turun, gelisah, sesak
O: Kesadaran compos mentis, infus RL 20 tpm, 02 0,5 lpm
A: Resiko Syok
P: - Observasi TTV
- Berikan terapi sesuai instruksi
JAM Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
15.00 lapor dr.indra via phone Nadi : 148x/menit, Suhu : 36,5 C, Respirasi : 28x/menit Spo2 : 99
%.
a/i - infus sanbehest 250 cc/ jam selanjutnya rl 25 tpm
15,30 Observasi tanda-tanda vital: suhu : 38 C, Nadi : 140x/menit, respirasi : 28x/menit, Spo2:
100 %
15.50 Observasi tanda-tanda vital: suhu : 38 C, Nadi : 50-60x/menit, Spo2: 85-88 %
16.00 Memberikan sanmol 500 mg
16.00 Dr. IGD Visite (dr. Sheila) a/i: -Kaltrofen supp extra
16.04 Lapor dr.indra via phone
a/I (+) Acc kaltrofren supp extra
infus pasang three way : 1. Sanbehest 10 tpm (pump)
2. Rl 20 Tpm
16.10 Memasang infus three way
JAM Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
16.15 Memasukkan kaltrofen supp
17.15 Observasi tanda-tanda vital :
Suhu : 36.5 C, Nadi: 144x/menit, Respirasi : 31x/menit, Akral teraba dingin
17.17 Lapor dr. UGD observasi ttv via phone
17.18 Telp dr. indra, Sp.A saran ICU tambah cek CRP + LED
17.25 dr. UGD Visite KIE keluarga saran ICU
17.32 dr. indra menelpon foto thoraks dulu sebelum masuk ICU
17.50 Mengantarkan pasien foto thoraks
18.10 Mengantarkan pasien pindah ICU
TERIMA KASIH