PENGELOLAAN SISTEM RUJUKAN

PELAYANAN KESEHATAN
INTEGRASI SISTEM INFORMASI

Kokendo Hutomo

Kantor Cabang Denpasar

Manfaat Tidak
Dijamin
 Manfaat Tidak Dijamin

 pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan meliputi rujukan
atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;

 pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan PIHAK
KESATU, kecuali dalam keadaan darurat;

 pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat Kecelakaan Kerja atau hubungan kerja yang telah
dijamin oleh program jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan Pemberi Kerja;

 pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai
nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat Peserta

 pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

 pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

 pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

 pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi;

 Manfaat Tidak Dijamin

 gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

 gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan
diri sendiri;

 pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian
teknologi kesehatan (health technology assessment);

 pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen;

 alat dan obat kontrasepsi, kosmetik;

 perbekalan kesehatan rumah tangga;

 pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

 pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah;

 pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial;

 pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak
pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
 Manfaat Tidak Dijamin

 Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan;

 Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.

 Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia,
dan Kepolisian Negara Republik Indonesia, sebagaimana dimaksud pada Peraturan Presiden Nomor 107
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Tertentu Berkaitan Dengan Kegiatan Operasional Kementerian
Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, Dan Kepolisian Negara Republik Indonesia antara lain :

Pelayanan kesehatan promotif dan preventif; Pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala anggota TNI dan
PNS Kementerian Pertahanan; Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon peserta rehabilitasi terpadu
penyandang cacat personel Kementerian Pertahanan dan TNI; Pelayanan kesehatan rehabilitasi kecacatan
personel Kementerian Pertahanan dan TNI; Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon PNS Kementerian
Pertahanan; dan Pelayanan pemeriksaan kesehatan pendidikan pengembangan PNS Kementerian
Pertahanan; Pemberian dukungan kesehatan latihan TNI; Pemberian dukungan kesehatan operasi TNI;
Pemeriksaan kesehatan anggota TNI; Pelayanan kesehatan akibat kegiatan latihan dan operasi TNI; dan
 APLIKASI VCLAIM
https://vclaim.bpjs-kesehatan.go.id/VClaim/
Alur Pelayanan Peserta JKN
 Kunjungan Rawat Jalan FKRTL

Kunjungan IGD

Kunjungan Rujukan Baru FKTP/FKRTL

Kunjungan Kontrol/ Rujukan Internal

 ALUR PELAYANAN IGD

Pelayanan Penunjang

Kegawatdaruratan •
Diagnostik
Laborat
• Radiologi
Tanpa Rujukan •
•
CT-Scan
dll
Pemeriksaan

Pasien
Rumah Sakit Kondisi Gawat Darurat
Kondisi Gawat Darurat
IGD
Tidak
menerbitkan
surat kontrol
• Resep Obat Dibuatkan Surat Perintah Rawat Inap
• Pengambilan Obat

Pulang
Pembuatan SEP IGD

PENERBITAN SEP
3X24 JAM HARI
KERJA ATAU
SEBELUM PASIEN
PULANG
 Pembuatan SEP IGD

TTD peserta/
Keluarga Peserta
 ALUR PELAYANAN POLIKLINIK
RUJUKAN BARU
Rujukan Konsul Poli spesialis
Online

Pemeriksaan/Konsul
Penunjang
Faskes 1 Rujukan Diagnostik
Pasien • Laborat
Rumah Sakit Internal • Radiologi
• CT-Scan
• Fisioterapi
Surat Rujuk Balik / • Poli Lainnya

Surat Kontrol Vclaim

Peraturan Presiden Nomor 82
Tahun 2018 tentang Jaminan • Resep Obat Dibuatkan Surat Perintah Rawat Inap
Kesehatan Pasal 55 • Pengambilan Obat

Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan

tingkat lanjutan, FKTP wajib merujuk ke FKRTL
sesuai dengan kasus dan kompetensi fasilitas
kesehatan serta sistem rujukan. Pulang
Pelayanan yang diberikan kepada Peserta yang
dirujuk ke FKRTL sebagaimana dimaksud ayat (4)
dilakukan paling lama 3 (tiga) bulan.
Pembuatan SEP Kunjungan dengan Rujukan Baru

PENERBITAN SEP
3X24 JAM HARI
KERJA ATAU
SEBELUM PASIEN
PULANG
Pembuatan SEP Kunjungan dengan Rujukan Baru
Pembuatan SEP Kunjungan dengan Rujukan Baru

TTD peserta/
Keluarga Peserta
 ALUR PELAYANAN POLIKLINIK
KONTROL
Surat
Konsul Poli spesialis
Kontrol
Rujukan
Internal
Pemeriksaan/Konsul
Penunjang
Diagnostik
Pasien • Laborat
Rumah Sakit • Radiologi
• CT-Scan
Surat Rujuk Balik / Surat • Fisioterapi
• Poli Lainnya
Kontrol Vclaim
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
• Resep Obat Dibuatkan Surat Perintah Rawat Inap
Apabila dokter spesialis/subspesialis memberikan surat • Pengambilan Obat
keterangan bahwa pasien masih memerlukan perawatan
di FKRTL tersebut, maka untuk kunjungan berikutnya
pasien langsung datang ke FKRTL (tanpa harus ke
FKTP terlebih dahulu) dengan membawa surat
keterangan dari dokter tersebut Pulang
 Surat Kontrol
1. Surat kontrol adalah permintaan kunjungan kembali kepada Peserta untuk mendapatkan
perawatan lanjutan yang diberikan oleh DPJP penerima rujukan.
2. Surat kontrol digunakan apabila DPJP FKRTL penerima rujukan masih memerlukan perawatan
lebih lanjut terhadap Peserta yang dirujuk.
3. Pelaksanaan kontrol di FKRTL, tetap memperhatikan masa berlaku surat rujukan dari Fasilitas
Kesehatan perujuk, yaitu 90 (Sembilan puluh) hari.
4. Surat kontrol hanya berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan.
5. Apabila berdasarkan penilaian indikasi medis DPJP, Peserta masih memerlukan kunjungan kontrol
lebih dari 1 (satu) kali, maka surat kontrol dapat diterbitkan kembali oleh DPJP dan berlaku sesuai
masa berlaku surat rujukan. BILA MASIH MEMERLUKAN KUNJUNGAN KONTROL INDIKASI
MEDIS, TIDAK PERLU DIARAHKAN KE FKTP UNTUK MENCARI RUJUKAN BARU

6. BILA PASIEN SUDAH TIDAK MEMERLUKAN PELAYANAN KONTROL SPESIALISTIK DAPAT

DIBUATKAN SURAT RUJUK BALIK NON-PRB DISERTAI JAWABAN/ADVISE KEPADA FKTP
 Surat Kontrol Post RITL
1. Surat kontrol pasca rawat inap adalah permintaan kunjungan rawat jalan setelah rawat inap yang
diberikan oleh DPJP Utama yang merawat Peserta.
2. Surat kontrol pasca rawat inap digunakan apabila DPJP Utama yang merawat Peserta menilai
bahwa Peserta masih memerlukan perawatan lebih lanjut melalui rawat jalan.
3. Surat kontrol pasca rawat inap dapat digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan kontrol pasca rawat
inap.
4. Apabila berdasarkan penilaian DPJP, Peserta masih memerlukan kunjungan kontrol lebih dari 1
(satu) kali, maka surat kontrol dapat diterbitkan kembali oleh DPJP melalui pembuatan surat
kontrol pada aplikasi VClaim dan berlaku sesuai masa berlaku surat rujukan dari FKTP
sebelumnya pada poli DPJP yang sama atas indikasi kontrol yang berkaitan serta pembuatan SEP
mengacu pada aplikasi Vclaim.
5. Surat kontrol pasca rawat inap yang diterbitkan untuk Peserta yang menjalani episode rawat inap
dari IGD FKRTL (tidak memiliki rujukan FKTP sebelumnya) hanya berlaku 1 (satu) kali kunjungan,
selanjutnya apabila diperlukan kontrol kembali, maka Peserta kembali ke FKTP peserta terdaftar.
 Surat Kontrol Rangkaian Pre-Operasi

TIDAK DITAGIHKAN
 Pembuatan Surat Kontrol

PASTIKAN JADWAL DAN

MASA BERLAKU SIP DI HFIS
 Mengecek Validitas Data Surat Kontrol

Data SEP dan tanggal SEP

yang digunakan untuk
pembuatan surat kontrol

Data Rujukan Awal dari SEP yang digunakan untuk pembuatan surat control
Mengecek masa berlaku rujukan dari FKTP/FKRTL
 Pembuatan SEP RJTL Kontrol

PENERBITAN SEP
3X24 JAM HARI
KERJA ATAU
SEBELUM PASIEN
PULANG

Lakukan Pengisian Self Assesment

Self Assesment SEP Kontrol
 SEP RJTL Kontrol

TTD peserta/
Keluarga Peserta

PASTIKAN SEP RJTL TELAH TERECORD PADA RIWAYAT VCLAIM

 Edit dan hapus Surat Kontrol

PASTIKAN TANGGAL PEMBUATAN SURAT KONTROL SESUAI

 ALUR PELAYANAN POLIKLINIK
RUJUKAN INTERNAL
Konsul Poli Spesialis Rujukan Internal
 Rujukan Internal adalah rujukan horizontal
konsultasi medis oleh dokter penanggung jawab
Rujukan
pasien (DPJP) utama kepada dokter spesialis Internal
atau sub spesialis lain atas penyakit pasiennya
dalam satu Rumah Sakit yang sama.

 Rujukan internal diberikan oleh DPJP bila Pemeriksaan/Konsul Poli Spesialis Utama Rujukan
diperlukan konsultasi dengan Poli spesialis atau
subspesialis lain atas penyakit pasien yang Penunjang Diagnostik
berhubungan dengan kondisi penyakit pasien.
• Laborat
 Ketentuan masa berlaku rujukan awal mengikuti • Radiologi
ketentuan rujukan yang berlaku saat ini (90 hari) • CT-Scan
• Fisioterapi
• Poli Lainnya
 Rujukan Internal
1. Poli DPJP penerima rujukan internal berkewajiban untuk memberikan jawaban kepada Poli DPJP
perujuk secara manual atau elektronik.
2. Rujukan internal yang dilakukan pada hari yang sama dengan pelayanan Poli DPJP penerima
rujukan, merupakan pelayanan yang menjadi kesatuan episode dengan pelayanan pada Poli
DPJP perujuk.
3. Rujukan internal yang dilakukan pada hari yang berbeda (dikarenakan tidak terdapat jadwal Poli
DPJP penerima Rujukan) dengan pelayanan Poli DPJP perujuk, berupa layanan
konsultasi/prosedur/terapi yang berkelanjutan merupakan episode yang berbeda dengan
pelayanan pada poli DPJP penerima rujukan.
4. Peserta yang menerima rujukan internal melakukan pendaftaran kembali ke petugas administrasi
FKRTL sebelum mendapatkan pelayanan lanjutan.
5. Proses administrasi rujukan internal terotomasi melalui sistem informasi BPJS Kesehatan.
6. Pelaksanaan rujukan internal di FKRTL, tetap memperhatikan masa berlaku surat rujukan dari
fasilitas kesehatan perujuk, yaitu 90 (sembilan puluh) hari.
Pembuatan SEP RJTL Rujukan Internal

Lakukan Pengisian Self Assesment

Self Assesment SEP Rujukan Internal
Pembuatan Surat
Perintah Rawat Inap –
SEP RITL
 Pembuatan Surat Perintah Rawat Inap

Unduh Sebelum terbit SEP

Pembuatan SEP RITL Dengan SPRI

PENERBITAN SEP
3X24 JAM HARI
KERJA ATAU
SEBELUM PASIEN
PULANG
Pembuatan SEP RITL Dengan SPRI
Edit dan hapus Surat Perintah Rawat Inap
 Rawat Jalan Berlanjut Rawat Inap

TIDAK DITAGIHKAN
SEP Flagging KLL
INSIDEN
 Pembuatan SEP Flagging KLL
KLL Baru
 Pembuatan SEP Flagging KLL
KLL Suplesi
Update Nomor Laporan Polisi
Monitoring SEP KLL - INSIDEN
 Variasi Respon PT Jasa Raharja
No Kondisi Keterangan
SEP dapat dibayarkan oleh PT JR sebesar plafon, RS
1 -1 Korban dapat dibayarkan segera menagihkan klaim ke PT JR melampirkan
NOMOR SEP (maks 7 hari setelah pasien pulang)
2 -2 Korban belum ditangani Kepolisian Menunggu Laporan Polisi
3 -3 Korban tidak bersedia melapor ke Polisi Penjaminan tidak dapat dipastikan (Pasien tunai)
4 -4 Korban akan ditindak lanjuti oleh petugas Menunggu kunjungan PT JR
5 -5 Terbit surat jaminan namun plafon habis Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kesehatan*
6 -6 Telah melakukan kunjungan RS Menunggu hasil kunjungan PT JR
7 -7 Bukan Korban Kecelakaan Lalu Lintas Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kesehatan*
8 -8 Potensi Jaminan KLL Menunggu respon PT JR
-9 Lakukan Verifikasi BA Rekonsiliasi dengan
9 Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kesehatan*
PT JR
10 0 Korban tidak dapat dibayarkan Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kesehatan*
Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kes setelah NOMOR
11 1 Terbit surat jaminan
SEP di-input di aplikasi pembayaran PT JR*
*Catatan : Tidak semua SEP dapat dilanjutkan verifikasi oleh BPJS Kesehatan, hanya klaim yang telah
mendapatkan kesimpulan akhir seperti -5, -7, -9, 0 dan 1.
Pencarian LP pada Vclaim
Pencarian LP pada Vclaim
Pelayanan Obat
Dan
Iterasi

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
Penyakit Kronis adalah penyakit yang membutuhkan obat untuk
pemakaian rutin selama 30 hari setiap bulan sesuai dengan
indikasi medis.
PELAYANAN OBAT
(1) Pelayanan Obat program rujuk balik
diberikan untuk penyakit kronis
sebagaimana pada ayat (1) diberikan untuk
penyakit DM, Hipertensi, Penyakit
Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK), Epilepsi, Gangguan
Kesehatan Jiwa Kronik, Stroke, dan
Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) dan
penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan.
(2) Peresepan obat program rujuk balik harus
sesuai dengan obat rujuk balik yang
tercantum dalam Fornas
 PENJAMINAN OBAT
A. Obat Penyakit Kronis bagi Peserta JKN diberikan maksimum untuk 30 hari
sesuai dengan indikasi medis dan mengacu pada Formularium Nasional
berikut ketentuannya
B. Dokter Spesialis/Sub Spesialis meresepkan obat penyakit kronis untuk
kebuthan 30 hari. Selanjutnya Dokter Spesialis/Sub Spesialis dapat
memberikan tanda “iter” (iteratie) pada resep yang berlaku maksimal 2 kali
iterasi.

DIPRAKTISKAN
(Digitalisasi Iterasi Peresepan Obat Kronis di FKRTL)
 TEKNIS PENGAJUAN KLAIM OBAT ITERASI
Teknis Pengajuan Klaim Obat:
Pengajuan klaim obat dilakukan sesuai dengan administrasi
klaim yang berlaku dan menggunakan Aplikasi Apotek Online

1) Flagging pada Resep Induk Iterasi (SEP RJTL Induk) di Aplikasi Apotek Online
2) Apotek harus langsung melakukan entry resep pada aplikasi apotek online (real-
time), untuk memastikan status keaktifan Peserta JKN
3) Memberikan Salinan atau copy resep sesuai dengan ketentuan yang berlaku
4) Petugas FKRTL wajib memastikan status keaktifan Peserta JKN pada tanggal
pelayanan obat
5) Peserta atau anggota keluarga wajib menandatangani bukti pelayanan obat
6) Pengajuan klaim obat tetap dilakukan sesuai dengan jadwal pengambilan obat yang
seharusnya
Flagging Iterasi pada Aplikasi Apotek Online
Pilih Iterasi dengan ketentuan sebagai berikut :
• Tanpa Iterasi : pilih “Tanpa Iterasi“ jika 1
nomor SEP RJTL akan dientrikan lebih dari 1
resep dan tidak menggunakan logic Iterasi
• Diperbolehkan Iterasi 1 Kali : Pilih
“Diperbolehkan Iterasi 1 Kali” jika SEP RJTL
akan didaftarkan sebagai induk resep
iterasi, dimana selanjutnya No. SEP yang
sama dapat dientrikan sebagai resep iterasi
dengan tanggal resep yang berbeda
sebanyak 1 kali.
• Diperbolehkan Iterasi 2 Kali : Pilih
“Diperbolehkan Iterasi 2 Kali” jika SEP RJTL
akan didaftarkan sebagai induk resep
iterasi, dimana selanjutnya No SEP yang
sama dapat dientrikan sebagai resep iterasi
dengan tanggal resep yang berbeda
sebanyak 2 kali.
 Business
Contigency Plan
 Business Contigency Plan
Vclaim tidak dapat diakses lebih dari 10 menit

• Petugas Rumah Sakit melapor kepada petugas PIPP (bagi RS yang punya petugas PIPP)/PIC BPJS Kesehatan di
RS yang ditunjuk bahwa aplikasi Vclaim tidak dapat diakses dalam waktu 10 menit.
• Petugas Rumah Sakit menginformasikan kepada Peserta bahwa ada gangguan dan melakukan pengecekan
aplikasi Lupis/SIPP dapat diakses.
• Jika aplikasi Lupis/SIPP dapat diakses, digunakan oleh petugas Rumah Sakit untuk melakukan pengecekan
status kepesertaan :
 jika status Peserta "aktif” maka peserta dapat dilayani dengan penerbitan SEP manual (tulis tangan tanpa
No. SEP).
 jika status Peserta "tidak aktif” maka Rumah Sakit menginformasikannya kepada peserta untuk melapor
ke BPJS Kesehatan.
 Business Contigency Plan
Vclaim tidak dapat diakses lebih dari 10 menit
• Jika aplikasi Lupis/SIPP tidak dapat diakses:
 Petugas RS juga dapat melihat tanggal dikeluarkannya surat rujukan online, jika tanggal surat rujukan
online dikeluarkan setelah tanggal 10 bulan berjalan maka status peserta dapat dipastikan aktif sampai
dengan tanggal 10 buIan berikutnya.
 Rumah Sakit dapat meminta Peserta untuk menunjukkan status kepesertaan pada aplikasi mobile JKN.
 Rumah Sakit menerbitkan SEP manual untuk Rawat Jalan yang ditandatangani Peserta dan menyatakan
"bersedia membayar sebagai pasien umum apabila kartu dinyatakan non aktif." (menjadi lampiran
tagihan Rumah Sakit bersamaan dengan SEP Vclaim)
• SEP RITL diterbitkan setelah aplikasi berjalan normal kembali paling lambat 3 x 24 jam hari kerja.
• Apabila aplikasi Vclaim sudah dapat diakses maka Petugas Rumah Sakit wajib melakukan entry SEP
manual pada aplikasi Vclaim
Surat Rujukan
Horizontal - Vertikal
 Surat Rujukan
1. Setiap fasilitas kesehatan berkewajiban merujuk Peserta sesuai indikasi medis dan prosedur
yang berlaku
2. Rujukan dilakukan karena fasilitas kesehatan perujuk tidak memiliki kompetensi yang diperlukan
dalam penanganan Peserta sesuai indikasi medis dimana kompetensi untuk penanganan Peserta
tersebut dimiliki oleh fasilitas kesehatan penerima rujukan berdasarkan informasi dalam sistem
rujukan Vclaim terintegrasi.
3. Rujukan atas Permintaan Sendiri tidak dapat dijaminkan
4. Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari Peserta dan/atau keluarganya setelah Peserta
dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang,
sekurang-kurangnya meliputi:
• diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
• alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
• risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan; dan
• transportasi rujukan, jika memerlukan ambulan, disertai penjelasan risiko atau penyulit yang
dapat timbul selama dalam perjalanan.
 Surat Rujukan
5. Rujukan oleh fasilitas kesehatan wajib disertai surat pengantar rujukan dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Surat pengantar rujukan minimal memuat informasi:
• identitas Peserta;
• hasil pemeriksaan;
• diagnosis kerja;
• terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
• indikasi rujukan; dan
• nama dan tanda-tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
b. Surat pengantar dapat berupa dokumen fisik atau informasi elektronik dalam aplikasi yang
digunakan untuk merujuk peserta yaitu:
• Dari FKTP ke FKRTL melalui Aplikasi PCare; dan
• Dari FKRTL ke FKRTL melalui Aplikasi V-Claim.
c. Fasilitas kesehatan dapat menambahkan informasi kondisi medis peserta dalam lampiran surat
pengantar rujukan apabila diperlukan.
 Surat Rujukan
6. Dalam keadaan gawat darurat, fasilitas kesehatan perujuk sebelum melakukan rujukan harus :
a. Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi Peserta sesuai indikasi
medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan Peserta selama
pelaksanaan rujukan;
b. Memastikan bahwa fasilitas kesehatan penerirna rujukan dapat menerima Peserta sesuai
kompetensi yang diperlukan untuk penanganan Peserta yang akan dirujuk melalui komunikasi
sesuai ketentuan yang berlaku.
7. Fasilitas kesehatan perujuk tidak diperkenankan meminta Peserta/keluarga untuk mencari rujukan
sendiri dengan mendatangi fasilitas kesehatan penerima rujukan.
8. Rujukan atas indikasi medis dan bukan atas permintaan Fasilitas kesehatan penerima rujukan
ataupun Peserta/keluarga.
9. Tujuan Rujukan Vertikal dapat ditujukan dan difokuskan kepada poli Spesialis atau Sub-
Spesialis sesuai Indikasi dan kompetensinya.
 Surat Rujukan

10. Jenis Kecurangan (fraud) oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL terkait rujukan yaitu
Rujukan semu (self-referals) merupakan klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke
rumah sakit tertentu atau ke dokter yang sama di Fasilitas Kesehatan lain kecuali dengan
alasan keterbatasan fasilitas, seperti:
• Pasien masuk dengan kasus rencana akan di operasi tetapi dokter tidak mau
mengoperasi di rumah sakit tersebut karena jasa operasi yang didapatkan sedikit
sehingga pasien dirujuk ke rumah sakit tertentu dimana dokter juga bekerja di rumah
sakit tersebut.
• Melakukan rujukan tanpa persetujuan pasien atau keluarga pasien ke rumah sakit
dimana dokter itu berdinas.
Surat Rujukan
Surat Rujukan
Surat Rujukan
Surat Rujukan
RUJUK BALIK
Non - PRB
 Surat Rujuk Balik Non-PRB

• Apabila DPJP penerima rujukan telah menyelesaikan

perawatan maka pelayanan kesehatan lanjutan bagi
Peserta dilakukan rujuk balik ke FKTP dimana
Peserta terdaftar.
• FKRTL penerima rujukan wajib melakukan rujuk balik
bagi Peserta yang telah mendapat pelayanan, disertai
jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan
terhadap Peserta yang kondisinya telah selesai
pengobatan, terkontrol/stabil, dan/atau masih
membutuhkan pelayanan lanjutan jangka panjang di
FKTP, baik secara manual atau elektronik.
Surat Rujuk Balik Non-PRB
Program Rujuk Balik
 LANDASAN HUKUM
PASAL 58
PASAL 55 PERPRES PERPRES Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, dan Fasilitas
Pelayanan yang diberikan kepada peserta 82 TAHUN 82 TAHUN Kesehatan bertanggung jawab atas ketersediaan
yang ditujuk ke FKRTL wajib dirujuk 2018 2018 obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
balik ke FKTP terdaftar dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan
sesuai dengan kewenangannya

PASAL 17 PERMENKE Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)

PERMENKE
Pelayanan Kesehatan Tingkat S 71 TAHUN S 28 TAHUN penerima rujukan wajib merujuk kembali peserta JKN
Pertama mencakup kasus 2013 2014 disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan
medis rujuk balik.
jika secara medis peserta sudah dapat dilayani di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang merujuk

Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit- Apabila dokter spesialis/subspesialis

penyakit kronis (diabetes mellitus, hipertensi,
jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis
PERMENKE PERMENK
S 28 TAHUN
(PPOK), epilepsy, skizofren, stroke, dan Sindroma
2014
Lupus Eritematosus) wajib dilakukan bila kondisi
pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan
surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter
spesialis/sub spesialis
memberikan surat keterangan rujuk balik,
ES 28
maka untuk perawatan selanjutnya pasien
TAHUN
2014 langsung ke FKTP membawa surat rujuk balik
dari dokter spesialis/subspesialis
 PROGRAM RUJUK BALIK
Pelayanan Program Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada penderita
penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan
keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas
rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.

Peserta JKN FKTP

Diagnosa PRB - Dengan Penyakit DPJP - Melaksanakan
- Memberikan pengobatan atau
Kronis 9 diagnose PRB
- Diabetes Mellitus - Kondisi Stabil rekomendasi rujuk asuhan Peserta
- - Masih Memerlukan balik PRB
Hipertensi
- Penyakit Jantung Pengobatan Jangka
- Asma Panjang
- PPOK
- Stroke - PIC PRB melakukan entry SRB pada
FKRTL
- Epilepsi Vclaim dan edukasi PRB
- Skizofrenia - Peserta melakukan Pengambilan Obat 7
- hari di IFRS
Sindroma Lupus
Eritematosus (SLE)
• Meningkatkan • Meningka
kemudahan
tkan
akses
MANFAAT PRB

fungsi
pelayanan • Mengurangi
faskes
kesehatan
selaku waktu
• Meningkatkan gate tunggu
pelayanan keeper pasien di
kesehatan yang dari poli RS
mencakup aspek • Meningkatk
akses promotif, pelayana an kualitas
preventif, n pelayanan
kuratif dan kompreh spesialistik
rehabilitatif ensif di RS
• Meningkatkan dalam • Meningkatk
hubungan pembiaya an fungsi
dokter dengan an yang spesialis sbg
pasien dalam rasional koordinator
konteks • Meningka dan
pelayanan tkan konsultan
holistik fungsi manajemen
• Memudahkan pengawa penyakit
untuk san
mendapatkan pengobat
obat yang an
diperlukan

Bagi Faskes II
Bagi Faskes I
Bagi Peserta
Alur Pelayanan PRB
 FLAGGING PESERTA POTENSI PRB

PADA MENU
PEMBUATAN
SEP
FLAGGING PESERTA POTENSI PRB
SURAT RUJUK BALIK
PROGRAM RUJUK BALIK
SURAT RUJUK BALIK
Formularium Nasional

Perubahan Reff
Harga Obat untuk
Pelayanan Juli
2021.

Dalam Proses
Update Reff
Harga Obat pada
Aplikasi Apotek
Online
SURAT RUJUK BALIK MANUAL
SURAT RUJUK BALIK PRB MANUAL DIDAPAT
SETELAH PASIEN PELAYANAN POLI

KEMUDIAN
PASIEN MENUJU PIC PRB

UNTUK DIBUATKAN SURAT RUJUK BALIK PRB

LUARAN VCLAIM

Pastikan diagnosa pasien merupakan 9

diagnosa Program Rujuk Balik PRB

Pastikan obat PRB yang diresepkan DPJP

terdaftar pada Daftar Formularium Nasional
Obat PRB

Pastikan kelengkapan hasil pemeriksaan

penunjang untuk Obat PRB sesuai restriksi
Formularium Nasional Obat PRB
 VCLAIM RUJUK BALIK (PRB)
Vclaim User PIC PRB dan Administrator

ISI No. SEP

 VCLAIM RUJUK BALIK (PRB)

CEK RIWAYAT SEP

PADA MENU PEMBUATAN SEP
VCLAIM RUJUK BALIK (PRB)
 VCLAIM RUJUK BALIK (PRB)

INPUT
IDENTITAS
SURAT
RUJUK
BALIK
VCLAIM RUJUK BALIK (PRB)

INPUT
OBAT PRB

+
KLIK TANDA “ ”
 VCLAIM RUJUK BALIK (PRB)

+
KLIK TANDA “ ”
 VCLAIM RUJUK BALIK (PRB)

OBAT YANG TIDAK ADA

PADA APLIKASI VCLAIM
NAMUN MERUPAKAN
OBAT PRB DIINPUT
PADA KOLOM
KETERANGAN
VCLAIM RUJUK BALIK (PRB)
SURAT RUJUK BALIK (SRB)
VCLAIM RUJUK BALIK (PRB)
 LIST RUJUK BALIK (PRB)

REKAPITULASI PASIEN YANG TELAH DIBUATKAN SRB

CETAK ULANG SRB
Pengajuan Approval
Fingerprint dan SEP
Backdate
Pengajuan SEP Backdate

Approval
Dilakukan Oleh
BPJS
Kesehatan
Pengajuan Fingerprint
Approval Fingerprint
 Simplifikasi
Perpanjangan
Rujukan Kasus
Thalasemia
Mayor,
Hemofillia dan
Hemodialisa
Perpanjangan Rujukan Khusus
 Perpanjangan Rujukan Thalasemia
Mayor dan Hemofillia

Pastikan Diagnosa perpanjangan dan Pembuatan SEP sebelum dan saat ini menggunakan kode:
• Thalasemia Mayor : D56.1
• Hemofillia : D66 atau D67
 Perpanjangan Rujukan Thalasemia Mayor dan Hemofillia

Diberikan pada Peserta dengan kriteria:

a. Telah ditegakkan diagnosis Thalasemia Mayor (D56.1) oleh DPJP di FKRTL dan diberikan
pengobatan rutin berupa terapi tranfusi darah dan/atau terapi obat kelasi besi sesuai indikasi
medis dan ketentuan; dan
b. Telah ditegakkan diagnosis Hemofilia (D66/ D67) oleh DPJP di FKRTL dan diberikan pengobatan
rutin berupa terapi tranfusi darah dan/atau terapi faktor pembekuan darah sesuai indikasi medis
dan ketentuan;
 Perpanjangan Rujukan Thalasemia Mayor dan Hemofillia

Mekanisme simplifikasi rujukan:

a. Peserta Thalasemia Mayor dan Hemofilia yang telah dirujukan dari FKTP sebelumnya, dapat
langsung melanjutkan pengobatan rutin di FKRTL berdasarkan surat kontrol yang diterbitkan DPJP
tanpa harus kembali ke FKTP terlebih dahulu;
b. Perpanjangan surat rujukan FKTP dilaksanakan oleh petugas FKRTL melalui aplikasi V-Claim
dengan batas waktu mulai hari ke-91 (sembilan puluh satu) sampai dengan hari ke-120 (seratus
dua puluh). Apabila Peserta tidak melakukan perpanjangan surat rujukan sampai hari ke-120
(seratus dua puluh), maka Peserta harus kembali ke FKTP terdaftar untuk mendapatkan
pelayanan sesuai ketentuan;
c. Masa berlaku surat rujukan FKTP yang telah diperpanjang oleh Petugas FKRTL pada Aplikasi V-
Claim adalah 90 (sembilan puluh) hari sejak masa rujukan habis, selanjutnya Petugas FKRTL
melakukan perpanjangan surat rujukan kembali
 Perpanjangan Rujukan Thalasemia Mayor dan Hemofillia

• Surat rujukan dari FKTP yang telah diperpanjang masa berlakunya, hanya digunakan oleh Peserta
untuk mendapatkan pengobatan rutin Thalasemia Mayor dan/atau Hernofilia di FKRTL sesuai
rujukan awal.
• Dalam hal Peserta memerlukan evaluasi pengobatan Thalasemia Mayor dan/atau Hemofilia di
FKRTL rujukan lain atau Peserta memerlukan pelayanan kesehatan di FKRTL selain pengobatan
rutin Thalasemia Mayor dan/atau Hemofilia, maka pelayanan kesehatan dilakukan sesuai dengan
prosedur pelayanan kesehatan bagi Peserta.

• Simplifikasi rujukan tidak berlaku bagi Peserta Thalasemia Mayor dan/atau Hemofilia yang berasal
dari lnstalasi Gawat Darurat atau dalam keadaan berpergian di luar wilayah
 Perpanjangan Rujukan Hemodialisa
1. Perpanjangan rujukan FKTP hanya dilakukan bila poli terakhir yang dikunjungi peserta adalah
poli Hemodialisa (poli HDL)
2. Perpanjangan dapat dilakukan paling lambat pada hari ke-7 setelah masa rujukan sebelumnya
habis dan perpanjangan tersebut dilakukan setiap 90 (sembilan puluh) hari. (untuk dapat di
buatkan rekapitulasi manual masa berlaku rujukan pasien HD)
3. Rujukan yang sudah diperpanjang hanya dapat digunakan untuk poli Hemodialisis sesuai dengan
rujukan awal diterbitkannya rujukan.
4. Apabila peserta memiliki keluhan lain maka harus kembali ke FKTP untuk meminta surat rujukan
ke poli lain, termasuk jika peserta akan dilakukan konsultasi rutin pada Dokter Spesialis Penyakit
Dalam.
5. Jika terdapat kondisi pasien dirujuk dari FKTP dengan tujuan spesialis penyakit dalam kemudian
pasien dirujuk internal ke poli HDL (sehingga status poli terakhir yang dikunjungi adalah poli HDL)
maka nomor rujukan online tersebut dapat dilakukan perpanjangan masa berlaku rujukan untuk 3
bulan selanjutnya sehingga pasien tidak perlu lagi kembali ke FKTP.

6. Fitur perpanjangan rujukan tidak berlaku bagi Peserta Hemodialisis yang dalam keadaan
bepergian atau yang berasal dari IGD.
 Perpanjangan Rujukan Hemodialisa

Rekap
Manual
Pasien
HD
 Pedoman Pelayanan Hemodialisis di Sarana Pelayanan Kesehatan

a. Tindakan inisiasi Hemodialisis (HD pertama) dilakukan setelah melalui pemeriksaan/konsultasi

dengan Konsultan atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Dokter Sp.PD) yang telah bersertifikat
HD.
b. Setiap tindakan hemodialisis terdiri dari:
1) Persiapan pelaksanaan hemodialisis : 30 menit,
2) Pelaksanaan hemodialisis : 5 jam
3) Evaluasi pasca hemodialisis : 30 menit,

Sehingga untuk setiap pelaksanaan HD diperlukan waktu pasca HD minimal 6 jam

Perhatikan kualitas sarana mesin HD dengan penjadwalan maintenance HD

 Pedoman Pelayanan Hemodialisis di Sarana Pelayanan Kesehatan

Persyaratan tindakan HD lebih dari 2 kali perminggu harus disertai keterangan diagnosis
sebagai berikut:
 Bila DPJP seorang spesialis penyakit dalam konsultan ginjal hipertensi (SpPD-KGH), maka
dibuat surat keterangan diagnosis dan alasan HD lebih dari 2 kali perminggu.
 Bila DPJP seorang spesialis penyakit dalam dengan kompetensi tambahan dialisis dasar, maka
selain surat keterangan diagnosis dari DPJP dan alasan HD lebih dari 2 kali perminggu harus
menyertakan surat persetujuan dari supervisor penjaminan mutunya (seorang SpPD-KGH yang
ditunjuk menjadi supervisor oleh Pemerintah di unit HD tersebut).
 Surat persetujuan dapat berupa hardcopy dengan tanda tangan basah atau soft copy dengan
tanda tangan digital.
 Surat keterangan diagnosis HD lebih dari 2 kali perminggu untuk pasien HD Kronik dibuat setiap
3 bulan sekali.
 Kelengkapan tersebut dilampirkan didalam softcopy pengajuan klaim.
 PERMENKES NO. 16 TAHUN 2019
PIHAK YANG DAPAT MELAKUKAN TINDAKAN KECURANGAN:
TENTANG PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA
PENGENAAN SANKSIPESERTA
ADMINISTRASI TERHADAP KECURANGAN (FRAUD)
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

FASILITAS KESEHATAN ATAU PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

PENYEDIA OBAT DAN ALAT KESEHATAN

PEMANGKU KEPENTINGAN LAINNYA

 PERMENKES NO. 16 TAHUN 2019
CONTOH JENIS KECURANGAN (FRAUD) OLEH PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN DI FKRTL
penggelembungan
memanipulasi diagnosis penjiplakan klaim dari klaim palsu (Phantom tagihan obat dan/atau
dan/atau tindakan pasien lain (cloning) billing) alat kesehatan (Inflated
bills)
pemecahan episode
tidak sesuai dengan pelayanan yang tidak sesuai
rujukan semu (self- tagihan atau klaim
ketentuan peraturan dengan indikasi medis
(services unbundling or referals) berulang (repeat billing)
perundang-undangan
fragmentation)

melakukan tindakan
memperpanjang lama memanipulasi kelas
menagihkan tindakan pengobatan yang tidak
perawatan (prolonged perawatan (manipulation
yang tidak dilakukan sesuai dengan indikasi
length of stay) of room charge)
medis

menarik biaya dari Peserta memberi dan/atau memalsukan Surat Izin

admisi yang berulang tidak sesuai dengan menerima suap dan/atau Praktek Tenaga Kesehatan
(readmisi) ketentuan peraturan imbalan terkait dengan dan Surat Izin Operasional
perundang-undangan Jaminan Kesehatan Fasilitas Kesehatan
 Kondisi yang dapat Menyebabkan
tidak memberikan fasilitas &
tidak melayani Peserta sesuai terbitnya TEGURAN
pelayanan kesehatan sesuai
dengan kewajibannya;
dengan hak peserta;
terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:

melanggar ketentuan dalam

Perjanjian/penyimpangan
memungut biaya tambahan
terhadap pelaksanaan
di luar ketentuan;
kewajiban dalam Perjanjian
(wanprestasi);

tidak lulus /tidak
Persetujuan PARA PIHAK
memenuhi standar pada
tahap evaluasi & penilaian
sesuai ketentuan regulasi
Salah satu Pihak
Kondisi yang dapat Menyebabkab
melanggar ketentuan PEMBATALAN
dan atau PENGAKHIRAN Kerja Sama
(wanprestasi);
secara tertulis untuk
mengakhiri Perjanjian didahului surat teguran
sebanyak 3 x (tembusan
ke Dinkes, PERSI, BPRS)

Izin operasional salah satu

Salah satu Pihak
Pihak berakhir dan atau
dinyatakan bangkrut atau
dicabut oleh Pemerintah;
pailit oleh pengadilan; Masa berlaku sertifikat
Salah satu Pihak
Salah satu Pihak Akreditasi berakhir
melakukan merger,
mengadakan/berada
konsolidasi, atau diakuisisi
dalam keadaan likuidasi
oleh perusahaan lain;

Salah satu pihak menerima

relaas gugatan perdata
dari pihak lainnya yang
berkaitan dengan
pelaksanaan perjanjian
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN