Operasionalisasi JKN Berlandaskan

Kemitraan BPJS dan Provider

Oleh:
Dr. MUH. RYMAN NAPIRAH, SKM., M.Kes.
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Landasan Filosofis

Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara

Pasal 34 ayat 2 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang
memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai
manusia yang bermanfaat".

Konvensi ILO 102 tahun 1952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan,
tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua,
tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan
persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil, dan makmur

 Jaminan Kesehatan Nasional
Landasan Yuridis

UU No. 40/2004

Prinsip Makna
1. Kegotong-royongan 1. Solidaritas, subsidi silang
2. Nirlaba 2. Optimalisasi biaya pelkes
3. Keterbukaan 3. Transparansi publik
4. Kehati-hatian 4. Administrasi sesuai ketentuan
5. Akuntabilitas 5. GCG
6. Portabilitas 6. Aksesibilitas (wilayah RI)
7. Kepesertaan wajib 7. Seluruh masyarakat
8. Dana amanat 8. Dana adalah milik masyarakat
9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya 9. Pengelolaan fokus pada sustainibilitas
diserahkan untuk pengembangan program dan peningkatan manfaat bagi peserta
dan sebesar-besarnya untuk kepentingan
peserta
 Kedudukan Jaminan Kesehatan Nasional
Subsistem Sistem Kesehatan Nasional
Sebelumnya....
 Sistem Asuransi: Sosial
(Askes) & Komersial
 Out of Pocket
 Tax Based

2014 dst….
Asuransi Kesehatan Sosial

1.Gotong-royong/Subsidi Silang
2.Kepesertaan wajib
3.Pengelolaan nirlaba
4.Iuran sesuai persentase
penghasilan
Sistem Kesehatan Nasional (SKN)
 Amanat UU Terkait Jaminan Kesehatan
UU No. 40/2004 Pasal 19
 Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip
asuransi sosial dan prinsip ekuitas
* Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & akses

UU No. 40/2004 Pasal 20

 Yang membayar iuran atau yang dibayarkan oleh pemerintah (tidak
mampu)
 Termasuk anggota keluarga inti (S/I/2A yang sah)
Kepesertaan

 Anggota keluarga lain dengan iuran tambahan

UU No. 40/2004 Pasal 21

 Pekerja dengan PHK ditanggung maksimal 6 bulan, setelah 6 bulan

belum bekerja dan dinilai tidak mampu akan ditanggung negara
 Cacat total dan tidak mampu ditanggung negara
 Amanat UU Terkait Jaminan Kesehatan (2)
UU No. 40/2004 Pasal 22
 Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
 Pengenaan iuran biaya utk pelayanan yang berpotensi moral hazard : Obat suplemen,
tindakan yang tidak sesuai kebutuhan medis

UU No. 40/2004 Pasal 23

 Pelayanan dilakukan pada fasilitas kesehatan pemerintah & swasta yang
Manfaat

bekerja sama dengan BPJS

 Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada fasilitas
kesehatan yang tidak bekerja sama
 Pelayanan rawat inap di kelas standar
UU No 40/2004 Pasal 21
UU No. 40/2004 Pasal 25 & 26

 Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan
pemerintah
 Jenis pelayanan yang tidak dijamin ditetapkan pemerintah
 Amanat UU Terkait BPJS
UU No. 40/2004
 BPJS bernegosiasi dengann asosiasi wilayah di setiap wilayah untuk menetapkan
pembayaran fasilitas kesehatan
Pasal 22

 BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima
 BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem mutu
dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif

UU No. 24/2011
 Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan
pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat kesepakatan
Pasal 11

besaran pembayaran, membuat dan menghentikan kontrak fasilitas kesehatan,

pemberian sanksi administratif bagi peserta atau pemberi kerja, melaporkan
pemberi kerja yang tidak patuh bekerja sama dengan pihak lain
 Fungsi Pokok BPJS Kesehatan
Efisien

❶Kolekting Kontribusi (Revenue Collection)

Memastikan tersedianya sumber dana untuk pembiayaan
pelayanan kesehatan bagi peserta JKN

 Fungsi terkait : Pemasaran, Kepesertaan,

Keuangan, Investasi
❷Pengelompokkan Risiko (Pooling Risk)
Memastikan tersedianya manfaat bagi peserta secara Universal
efisien dan efektif Coverage
 Fungsi terkait : Manajemen Manfaat,
Manajemen Provider, Manajemen Utilisasi

❸Pembayaran Provider (Purchasing)

Memastikan tersedianya pola dan besaran pembayaran
bagi provider
 Fungsi terkait : Manajemen Manfaat

Efektif
 Indonesia → Equity + Efisiensi…?
 Populasi → Seluruh penduduk indonesia Korelasi manfaat dengan biaya
 Cakupan manfaat → Komprehensif
 Proteksi finansial → Cost sharing ?

Perlu dana yang cukup…!

 Tantangan Bagi BPJS
Pelayanan Kesehatan
Demand unpredictable, Kuantitasnya bervariasi, Asimetri Informasi

Kecukupan Finansial Cakupan Manfaat

 Sektor Informal > Sektor Formal  Transisi demografi (Peningkatan

(BPS, 2011) usia lanjut)
 Tantangan geografi  Transisi epidemiologi (Penyakit
 Ability to Pay (Masyarakat kronis)
miskin makin banyak,  Masalah teknologi
redistribusi kesejahteraan ↓)  Ketiadaan konsensus tentang
 Willingness to Pay → Rp 3,500 to kualitas pelayanan
Rp 13,500 tergantung besar  Fragmentasi layanan
UMR (Mukti dan Riyarto, 2008)  Variasi pelayanan medik
 Dukungan regulasi (Sanksi ?)  Kendali suplai (Distribusi ?)
 Performa public health ?

Optimalisasi Pendapatan Kendali Biaya & Mutu

 Sasaran dan Strategi BPJS

❶ Sustainibilitas
Optimalisasi pendapatan, Rasionalisasi Sistem Pelayanan,
Sistem Pembayaran, Penetapan Standar Kualitas

❷ Customer Focus
Pemenuhan kebutuhan peserta secara efektif dan efisien

❸Good Corporate Governance

Kehati-hatian, Transparansi Pengelolaan

Managed Care sebagai landasan operasional

 Managed Care

Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan)

diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga
menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.

Fitur Managed Care yang dilaksanakan Askes saat ini:

• Gatekeeper concept  Primary care (Dokter Keluarga dan Puskesmas)
• Quality Assurances  Credentialing & Recredentialing
• Benefit komprehensif
• Fokus pada promotif dan preventif
• Sistem Rujukan berjenjang
• Drugs Formularium  DPHO
• Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, Perdiem)
• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)
• Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)
 Kerangka Sistem Pel. Kesehatan BPJS
Sesuai UU No. 40/2004 Pasal 22
Upaya Kesehatan Perorangan
Pe
Kontribusi la
i f ya
a t na
r &
Ku tati
f Pr n Pr BPJS dengan
an bili e v om
n
a ha en o Managed
y
a e Fisik tif tif
l * Care
Pe & R

Sosial
Mental Sehat
l
Pr sia
o m Spiritual So Pemerintah
os
iK kan
ij a
es b
eh Ke
at i /
APBN
an l as
u
R eg

*Pelayanan tertentu Upaya Kesehatan Masyarakat

Model berdasarkan Referensi: Shi L, 2012
 Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS
Harus :
❶ Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus
memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan
pasien, efektiitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta
efisiensi biaya (Perpres No. 12/2013 Pasal 42)

❷ Sesuai untuk menghadapi tantangan BPJS yakni dampak transisi

epidemiologi dan transisi demografi: Pelayanan primer sebagai
leading sektor, rujukan timbal balik, koordinasi pelayanan antar
tingkatan, regionalisasi pelayanan kesehatan

❸ Meminimalisasi disparitas serta berdampak pada peningkatan kepuasan

masyarakat
 Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

Cost
Penanganan
Equity ↓↓ subspesialistik
Biaya sgt mhl
ba nasi

i
las
alik
eg u
Tim ordi
lB

Penanganan
T, R
Ko

Equity ↓= spesialistik
I
an

tergantung income
ng
ku

Biaya mahal Gatekeeper

Du

Equity besar (aksesibel bagi

Semua keluhan
semua golongan) kesehatan, promotif,
Biaya terjangkau preventif, surveilans

Quantitas (Referensi: Starfield B, 1999)

 Pelayanan Berjenjang
Kapitasi,
• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di Pay For Performance
puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan,
klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan
kesehatan….Poli RS….

DRG/INA CBG’S
• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan
spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi
kesehatan spesialistik

DRG/INA CBG’S
• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub
spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi
sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan
teknologi kesehatan sub spesialistik

16
 Konsep Tata Laksana dan Rujukan Pelayanan Primer
No Item Dulunya BPJS
1 Gatekeeper Dokkel atau Dokter Termasuk bidan/perawat untuk
Puskesmas sebagai daerah yang tidak memiliki tenaga
Gatekeeper dokter
2 Pemberi Rujukan Rujukan dari Dokkel atau Rujukan dari PPK Pelayanan
Puskesmas Primer (termasuk bidan/perawat
yang tidak tersedia dokter)
3 Mekanisme Berjenjang Berjenjang dengan penunjukkan
sentra-sentra rujukan di tiap
daerah (regionalisasi)
4 Dasar PPK di Tiap Clinical judgement Panduan klinis (Evidence Based)
Tingkatan untuk
Merujuk
5 Perlakuan di Sesuai kartu terdaftar Sesuai PPK terdekat
Daerah Perbatasan
6 Model Pembayaran Kapitasi Pay for Performance (Kapitasi
dengan mekanisme withold sesuai
performa)
7 Monitoring Laporan Manual SIM Dokkel
 Model Regionalisasi

Cakupan Populasi

500.000 –
5.000.000
Tersier Propinsi
kan
u

50.000 –
Ruj

Sekunder 500.000 Kabupaten

3.000 –
50.000

Primer Kecamatan
Tingkat Layanan Tingkat Pengelolaan
 Negosiasi Dan Kontrak
UU No. 40/2003 & UU No. 24/2011

Menteri Kesehatan
Penetapan Pola Pembayaran

BPJS & Asosiasi PPK per Wilayah

Negosiasi besaran pembayaran
Kemitraan
Provider

BPJS
Seleksi, Nego, Kontrak, & Evaluasi PPK
 Konsep Kemitraan

Tahun 2013 Tahun 2014

TW I TW II Semester II Semester I & II
•Pendataan •Sosialisasi •Negosiasi Pembayaran •Penilaian Kinerja Provider
Seluruh Fasilitas Provider BPJS (syarat mutlak
Fasilitas kesehatan di Tahun 2014 dengan: Perpanjangan Kontrak)
kesehatan seluruh Provider Askes •Credentialing/
wilayah Provider Jamsostek Recredentialing
Provider TNI/POLRI (Kontrak/Perpanjangan
Provider Jamkesmas Kontrak RS)
Provider lain lolos •Pelaksanaan Rutin
seleksi Program Kemitraan
Provider Daerah
 Persyaratan Faskes untuk Menjadi Provider
Jenjang Pengertian Fasilitas Pelayanan Monitoring dan Evaluasi
Rujukan Kesehatan Oleh
Tingkat I Mampu memberikan 1. Puskesmas Dinkes Kabupaten/Kota
pelayanan kesehatan 2. Puskesmas perawatan dan organisasi profesi
dasar 3. Balai pengobatan cabang kabupaten/kota
4. Praktek perorangan (dokter,
bidan maupun perawat)
5. Dokter Pelayanan Primer
6. Klinik Pratama
7. Rumah bersalin
8. Klinik umum
9. RS Pratama
10. RS kelas D

Tingkat II Mampu memberikan RS kelas C baik milik Dinkes Provinsi dan

pelayanan kesehatan pemerintah, TNI/Polri, BUMN organisasi profesi cabang
spesialistik maupun swasta provinsi

Tingkat III Mampu memberikan RS kelas A dan B baik milik Kementerian Kesehatan,
pelayanan kesehatan sub pemerintah, TNI/Polri, BUMN organisasi profesi, institusi
spesialistik maupun swasta pendidikan
 Konsep Seleksi Provider Pelayanan Sekunder /
Tersier
KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi)
 Surat Permohonan dari Faskes  Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
 Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan (Dinkes) Kabupaten/Kota bahwa tidak sedang
Rumah Sakit dalam masa sanksi dari Dinkes
 Surat Keputusan / Surat Keterangan  Surat Pernyataan Kesediaan:
Penetapan Kelas Rumah Sakit dari Direktorat o menggunakan pola pembayaran BPJS
Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI o memberikan kemudahan akses rekam medis
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) jika diperlukan
 Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak o mematuhi ketentuan BPJS yang berlaku
sedang dalam masa sanksi pelanggaran etik o bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS
terjadi pelanggaran kode etik, adalah bukan
merupakan tanggung jawab BPJS

KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak

Rumah Sakit (recredentialing)
 Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak
kerja sama
 Hasil evaluasi kinerja provider dengan score ≥60
 Konsep Seleksi Provider Pelayanan Sekunder /
Tersier (2)

KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)

Kualitas (25%)
Sertifikat akreditasi RS
Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO,
dll)
Sertifikat AMDAL
Hasil survey kepuasan peserta yang dilakukan
oleh RS
Sarana dan Fasilitas (30%)
Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum
Sarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet
dilengkapi internet/vpn)
Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang
tunggu, dll)
Menyediakan tenaga customer service dan
administrasi khusus BPJS
Informasi Tambahan tentang Riwayat RS
(20%)
Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa)
Patient Schedulling (penjadwalan dalam
berobat)
Citra RS di masyarakat (opini)
Riwayat malpraktek / pelanggaran etik 3 tahun
terakhir
Komitmen Kesediaan (25%)
Menggunakan Aplikasi SIM BPJS
Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis
/standar operasional tindakan yang berlaku
Menggunakan formularium obat BPJS yang
berlaku
Melaksanakan rujuk balik ke Faskes primer
Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat
yang diselenggarakan BPJS

Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ Catatan Khusus Tim

POLRI/ Jamkesmas Seleksi
(awal 2014)Faskes
 Penilaian Kinerja Provider
sebagai Komponen Utama Recredentialing

Draft Komponen Penilaian Kinerja Provider (berdasarkan R.Perpres Jamkes)

Provider Primer Provider Sekunder/Tersier
• Kepuasan Peserta • Kepuasan Peserta
• Kualitas Pelayanan Kesehatan • Aspek Keamanan Pasien
• Pemenuhan Standar Mutu • Efektivitas Tindakan
Pelkes (oleh dokter, jam • Kesesuaian Kebutuhan Pasien
praktek, dll) • Efisiensi Biaya
• Pembiayaan Pelkes • Pemenuhan Standar Mutu Pelkes
• Utilization Review
• Ketepatan Pelaksanaan Jadwal
Tindakan (jadwal tindakan operasi,
dsb)
• Kejadian
Hasil Penilaian Kinerja Fraud
“BAIK”
Syarat Mutlak Perpanjangan Kontrak Provider
* Perumusan Komponen Kinerja Provider  Grup Manajemen Manfaat
 RUMAH SAKIT PROVIDER ASKES
PER 31 Januari 2013

49 RS 98 RS 158 RS
melayani melayani melayani
Onkologi Thalasemia /
PJT Hemofili
169 RS
melayani
964 RS HD

964 RS 375 RS
menggunakan 940 RS Koneksi
Aplikasi Askes VPN
SIM RS Center
 Jumlah PKS dengan Askes
Kategori Provider Jumlah RS
Sudah PKS % Belum PKS %
RS Provider PT Askes (Persero) 946 946 100,00% - 0,00%
RS Provider PT Jamsostek (Persero) 614 400 65,15% 214 34,85%
RS Provider Jamkesmas 1.107 724 65,40% 383 34,60%
RS Milik TNI 110 75 68,18% 35 31,82%
RS Milik POLRI 45 32 71,11% 13 28,89%
TOTAL RS Belum PKS dengan PT Askes (Persero) 2.177 645

• Total Provider yang akan bermitra dengan BPJS pada Awal Implementasi
adalah sebanyak 1.591 RS
 Harapan pada Profesi Kesehatan

1. Dukungan profesi untuk secara konsisten menerapkan pelayanan

yang efisien, efektif, dan berkualitas melalui penerapan kaidah-
kaidah evidence based
2. Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan
3. Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi
4. Kesiapan untuk mengisi kebutuhan di seluruh wilayah
BPJS Kesehatan, untuk generasi yang
lebih baik......!!!