MATERI

MANAJEMEN ASURANSI
KESEHATAN
JAMINAN SOSIAL
 JAMINAN SOSIAL
(SOCIAL SECURITY)
 Pendahuluan :
Sebelum mempelajari Manajemen Asuransi
Kesehatan, pada modul ini dijelaskan tentang
jaminan sosial dengan dasar hukum, program-
programnya dan pelaksanaannya di Indonesia.
Pelaksanaan program jaminan sosial menggunakan
mekanisme asuransi dalam hal ini asuransi sosial.
Untuk itu perlu dijelaskan dasar asuransi, dasar
hukum dan pelaksanaannya.
Pengertian Jaminan Sosial

Konvensi ILO 102 • Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan,

tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari
tahun 1952 tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga,
tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan
ahli waris

Pasal 28 H ayat • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang

3 UUD 45 memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh
sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi

seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang
UUD 45 lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan".
 Jaminan Sosial
 Program Pemerintah
 Perlindungan/menjamin seluruh penduduk
 Standar minimum kehidupan yang layak
 Resiko Sosial

 Sakit
 Kecelakaan Kerja
 Meninggal dunia
 Menjadi tua
 Pensiun
 Menganggur
 Kehilangan penghasilan sebagian atau seluruhnya
Dasar Hukum :

 Berdasarkan UUD 45 pasal 28 H ayat 3 dan pasal 34 ayat 2

 “setiap orang berhak atas jaminan sosial.... “ dan “Negara
mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat...”
 UU SJSN No. 40 tahun 2004  muncul setelah menunggu
selama 59 tahun
 UU BPJS No. 24 tahun 2011  setelah 7 tahun dari UU
SJSN
 Tanggal 1 Januari 2014  implementasi dari UU BPJS
setelah menunggu selama 3 tahun dari keluarnya UU BPJS
tahun 2011
Penyelenggaraan

 Menggunakan mekanisme asuransi  Asuransi

Sosial.
Asuransi Sosial pada hakekatnya merupakan
asuransi yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan dan dilaksanakan oleh suatu
organisasi biasanya lembaga pemerintah, untuk
memberikan manfaat tunai (cash benefit) atau
pelayanan (service benefit/benfit in kind) kepada
peserta atas timbulnya peristiwa-peristiwa tertentu.
Prinsip-prinsip yang digunakan dalam
penyelenggaraan asuransi sosial adalah :

a. Program wajib melalui undang-undang agar kepesertaannya merata dan kegotong

royongan bisa efektif
b. Perlindungan dasar yang diperlukan untuk menjaga harkat dan martabat manusia
c. Kepesertaan anti seleksi, tidak membedakan umur, status, kesehatan, dsb
d. Biaya iuran/premi berasal dari yang bersangkutan sendiri (karyawan, pengusaha
dan tenaga mandiri)
e. Manfaat merupakan hak yang timbul karena pembayaran premi sesuai syarat dan
ketentuan
f. Hubungan antara iuran dan manfaat tidak secara paralel tetapi ditekankan pada
kecukupan sosial (social adequacy) daripada keadilan individu (individual
equity)
g. Perhitungan kecukupan dana untuk memenuhi kewajiban (solvabilitas) dilakukan
dengan metode proyeksi (jumlah penduduk, jumlah angkatan kerja) karena
program bersifat wajib, antara lain hal ini mempengaruhi besarnya premi.
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
(UU No. 40 th. 2004)

 Tatacara penyelenggaraan program jaminan sosial

 Dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara
 Dengan mekanisme asuransi yaitu asuransi sosial
 Pengumpulan dana iuran bersifat wajib
 Badan Penyelenggara dibentuk berdasarkan undang-
undang
 Penyelenggaraan dimulai dari sektor formal :
 Pegawai Negeri, Pensiunan, ABRI
 Tenaga kerja perusahaan swasta dan BUMN
 Segitiga Emas Tripartit
dalam Penyelenggaraan
Sistem Asuransi Sosial

Pemerintah Program Asuransi Sosial

dan Badan Penyelenggara
Jamsos
Pembangunan Kontrol & Penjamin
Prasarana

Pph
Pajak Badan
Redistribusi Pendapatan

P. Kerja Pekerja

Gaji/Upah
Kewajiban Hak Jasa & Pikiran
Iuran :

 Dibayar oleh pemberi kerja

PN, ABRI  Pemerintah
Karyawan perusahaan swasta oleh pengusaha
BUMN oleh perusahaan
Fakir miskin oleh pemerintah
 Besar iuran ditetapkan berdasarkan :
 % dari upah/gaji atau jumlah nominal tertentu
 Jenis program yang diikuti
Badan Penyelenggara :

Badan Penyelenggara dibentuk berdasarkan undang-

undang No. 40 Tahun 2004 Bab III pasal 5 :
 Jamsostek (Persero)

 Taspen (Persero)

 Asabri (Persero)

 Askes (Persero)
Program Jaminan Sosial

 Jaminan Kesehatan
 Jaminan Kecelakaan Kerja
 Jaminan Hari Tua
 Jaminan Pensiun
 Jaminan Kematian
Pengelolaan Dana Jaminan Sosial

 Dana iuran harus dikelola dan dikembangkan oleh

Badan Penyelenggara
 Dana tersebut untuk membiayai program
Bantuan Sosial / Social Assistance

 Program bantuan pemerintah

 Rakyat miskin

 Tanpa kontribusi berupa iuran

 Dana berasal dari pendapatan pajak

 Bantuan berupa uang atau pelayanan  bentuk kepedulian /

kewajiban negara terhadap pemenuhan hak-hak dasar warganya

Misalnya pada kejadian :
 Bencana alam (banjir, longsor, gempa bumi)

 Paceklik / Kelaparan

 Wabah penyakit

 Dll
 Kriteria Keluarga Miskin
1. Luas lantai bangunan < 8 m2 per orang
2. Jenis lantai bangunan (tanah, bambu, kayu / murahan)
3. Jenis dinding
4. MCK tidak ada
5. Listrik tidak ada
6. Bahan bakar untuk memasak, kayu bakar / arang / minyak tanah
7. Daging / susu / ayam 1x/minggu
8. Satu stel pakaian baru / tahun
9. Makan 1 – 2 x/hari
10. Biaya pengobatan tidak ada
11. Sumber penghasilan :
 petani dengan luas 0,5 ha
 Buruh dengan upah < Rp. 600.000 / bulan
12. Pendidikan tertinggi kepala RT tidak tamat SD / tamat SD
13. Tidak memiliki tabungan / barang mudah dijual dengan nilai minimal Rp. 500.000,-
Kelebihan dan Kelemahan Bantuan Sosial :

 Kelebihan :
 Tercipta kesetiakawanan sosial
 Dengan adanya mean test diharapkan tepat sasaran
 Kesejahteraan rakyat miskin terjamin
 Kelemahan :
 Cenderung menimbulkan ketergantungan dan
meningkatkan pengeluaran fiskal pemerintah
 Perlu penelitian dalam penetapan syarat penerima
dengan “mean test”
DASAR – DASAR ASURANSI
I. Pendahuluan
 Anggaran pemerintah untuk bidang kesehatan yang lalu sebesar 2-3 %
APBN, sejak Th. 2011 telah ditingkatkan menjadi 5%
 WHO (th. 2000) negara Indonesia merupakan salah satu negara dengan
anggaran kesehatan terkecil di dunia, kurang dari 2% Gross Domestic
Bruto (GDB)
 Sebagian besar biaya kesehatan (70%) ditanggung oleh masyarakat 80%
dari kantong sendiri (out of pocket), sebagian kecil ± 15% dibayar
melalui asuransi
 Negara maju seperti Jerman, Inggris, Belanda, Kanada, amerika juga
beberapa negara Asia (Korea, Jepang) bahkan Singapura, pembiayaan
kesehatan melalui asuransi.
 Th. 2014 dengan keluarnya Undang-Undang No. 24 th. 2011 Tentang
BPJS, akan berlaku program kesehatan melalui BPJS Kesehatan secara
nasional
II. Pengertian Asuransi
1. Sesuai The Insurance Dictionary
Insurance : Protection, through specified money
compensation or reimbursement for loss, provided by written
contract against the happening of specified change or
unexpected events. The transfer of risk that results when one
party, for a consideration, agrees to reimburse another for
loss caused by designated contingencies. The party is called
the insurance company; the second, the insured, the contract,
the insurance policy; the consideration, the premium; the
property in question, the risk; and the contingency in question,
the hazard or peril. The term assurance, common in England
– is ordinarily considered identical to, and synonymous with,
insurance.
2. Menurut Undang-undang Republik Indonesia No. 2
Tahun 1992 Tentang Perasuransian
Sesuai Bab I Pasal 1 ayat 1 :
Asuransi atau Pertanggungan adalah perjanjian antara
dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung
mengikatkan diri kepada pihak tertanggung, dengan
menerima premi asuransi, untuk memberikan
penggantian kepada tertanggung karena kerugian,
kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan
atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari
suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan
suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau
hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.
 Bab I pasal 1 ayat 2 :
Obyek asuransi adalah benda dan jasa, jiwa dan raga, kesehatan
manusia, tanggung jawab hukum, serta semua kepentingan
lainnya yang dapat hilang, rugi dan atau berkurang nilainya.

3. Pengertian Umum (lebih sederhana)

Asuransi merupakan istilah generik yang luas, biasanya suatu
lembaga yang menangani risiko melalui perangkuman dan
pembagian resiko.
Asuransi termasuk kategori lembaga keuangan non bank karena
ada unsur pengumpulan dana, sebelum untuk membayar klaim
dana yang dipungut untuk investasi.
Bab IV pasal 4 dan pasal 5 :
Macam-macam Perusahaan Asuransi :

a. Perusahaan asuransi kerugian

b. Perusahaan asuransi jiwa
c. Perusahaan reasuransi  jasa pertanggungan ulang
d. Perusahaan pialang asuransi  jasa keperantaraan asuransi
e. Perusahaan pialang reasuransi  jasa keperantaraan
asuransi
f. Perusahaan agen asuransi  memasarkan jasa asuransi
g. Perusahaan penilai kerugian asuransi  penilaian terhadap
kerugian
h. Perusahaan konsultan aktuaria
a. Asuransi Kerugian, penanggulangan risiko kerugian,
kehilangan manfaat dan tanggung jawab hukum kepada
pihak ketiga
 Asuransi harta benda (properti) yang berhubungan

dengan uang (pencurian)

 Tanggung jawab hukum (liability)

 Asuransi diri (kecelakaan dan kesehatan)

Di Indonesia dibagi :
 Asuransi kebakaran karena kebakaran, petir, ledakan,

kejatuhan pesawat
 Asuransi pengangkutan

 Asuransi aneka (kendaraan bermotor, asuransi kesehatan,

asuransi kecelakaan diri, pencurian, uang dalam

pengangkutan, uang dalam penyimpanan, kecurangan, dll)
b. Asuransi Jiwa (life insurance)
 Asuransi kecelakaan diri
 Asuransi kesehatan
 Asuransi jiwa biasa (term insurance, whole life,
endowment, annuity, menyangkut meninggalnya
tertanggung dalam periode asuransi atau tetap
hidup sampai akhir periode asuransi

c. Reasuransi : pertanggungan ulang suatu cara

penyelesaian resiko dengan pembagian resiko
III. Jenis Asuransi Berdasarkan :

 Jenis risiko yang ditanggung :

 Asuransi jiwa, menanggung risiko perorangan (person)

 Asuransi kerugian; (resiko property, resiko labiliti)

 Keikutsertaan anggota :
 Asuransi Wajib

 Asuransi Sukarela

 Jumlah peserta yang ditanggung :

 Asuransi Perorangan (personal insurance)

 Asuransi Kelompok

 Sifatnya :
 Asuransi Sosial (Social Insurance)

 Asuransi Komersial (Private Insurance)

 Asuransi Syariah
IV. Istilah-istilah dalam Asuransi
Beberapa Istilah yang mendasari konsep asuransi
1. Ketidakpastian
 Ketidakpastian ekonomi (economic insecurity)
 Ketidakpastian jiwa dan harta benda
 Ketidakpastian kesehatan
 Ketidakpastian menjadi tua
2. Risiko : ketidakpastian yang mengakibatkan kerugian secara objektif
bersifat eksternal dan selalu ada, meskipun individu yang terekspos tidak
menyadari, misal terhentinya penghasilan karena kecelakaan, kematian,
menjadi sakit.
Risiko murni : situasi yang menyangkut kemungkinan rugi atau tidak rugi,
ini dapat diasuransikan (insurable), misal kematian
 Risiko personal ditanggulangi asuransi jiwa
 Risiko properti ditanggulangi asuransi kerugian
 Risiko Liability, mis. debt liability juga dapat ditanggulangi dengan
asuransi kerugian
 Risiko Spekulatif : yang menyangkut kemungkinan rugi atau
untung,misalnya perjudian, ini tidak dapat diasuransikan.

Cara – cara menangani risiko :

 Dihindari
 Ditanggung sendiri
 Dibagi
 Dikurangi
 Dialihkan
Risiko dihindari, dengan tidak berbuat apapun, karena
setiap kegiatan / usaha selalu mengandung risiko, hal ini
akan menghambat kemajuan individu / masyarakat.

Risiko ditanggung sendiri  untuk kerugian yang relatif

kecil tidak masalah, untuk kerugian yang besar sulit.

Risiko dibagi salah satu alternatif

Risiko dikurangi dengan ikut asuransi
Risiko dialihkan
3. Pihak yang mengadakan kesepakatan
Tertanggung : peserta asuransi bisa perorangan atau kelompok
Penanggung : badan asuransi
4. Premi / iuran : uang pertanggungan yang diserahkan
oleh tertanggung kepada penanggung
5. Hukum Jumlah Besar (The Law of Large Number) 
makin besar jumlah tertanggung, terjadi
pembagian/penyebaran risiko yang makin merata,
sehingga risiko untuk masing-masing individu menjadi
lebih kecil.
6. Indemnitas (indemnity) : merupakan prinsip ganti rugi
berkaitan dengan penggantian kerugian finansial yang
dialami tertanggung
7. Fraud disebut fraudulent misrepresentation ,
membuat pernyataan palsu atau tidak benar.
8. Abuse, adalah penyalahgunaan
9. Utilization / utilisasi : pemanfaatan (pelayanan,
jasa)
10. Over utilization : pemanfaatan pelayanan yang
berlebihan
11. Under utilization : pemanfaatan pelayanan rendah
12. Adverse Selection : seleksi yang merugikan,ada
kecenderungan masyarakat yang mempunyai
resiko lebih tinggi akan lebih berminat untuk
menjadi peserta asuransi.
13. Risk Overse : Penghindar risiko
14. Risk Neutral : bersifat netral terhadap resiko
15. Risk Looser/risk seeker : penggemar resiko
16. Morale Hazard : ancaman moril, sikap acuh
17. Moral Hazard : tendensi jahat
18. Service benefit / benefit in kind : manfaat berupa pelayanan
19. Cash benefit : manfaat tunai (berupa penggantian uang)
20. Peril : bahaya, (The cause of loss), penyebab kerugian
21. Hazard : ancaman, suatu situasi yang menambah peluang
terjadinya kerugian dari suatu bahaya (type konstruksi, bahan
bangunan, dsb)
22. Underwriting : Proses selsksi kesehatan tertanggung / peserta
untuk menentukan tingkat resiko, selanjutnya untuk
menentukan premi,memiliki jangka waktu 6 -12 bulan.
Asuransi Privat, Asuransi Sosial dan Asuransi
Syariah
 Asuransi Privat (Private Insurance)
 Program bersifat sukarela
 Pengalihan risiko dilakukan melalui suatu perjanjian berupa
polis
 Bisa asuransi personal (asuransi jiwa, asuransi kecelakaan,
asuransi kesehatan)
 Atau asuransi umum (asuransi kebakaran, angkutan, asuransi
mobil, asuransi gedung, dan asuransi kerugian) seperti :
• Asuransi mobil
• Asuransi kredit
• Asuransi kecurian
 Asuransi Sosial

 Asuransi yang diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan
 Dilaksanakan oleh suatu organisasi, biasanya
lembaga pemerintah
 Memberikan manfaat tunai (cash benefit), atau
pelayanan (service benefit/benefit in kind)
kepada peserta atas timbulnya peristiwa-
peristiwa tertentu
 Prinsip-prinsip yang digunakan dalam penyelenggaraan asuransi sosial
adalah :
a. Program wajib melalui undang-undang agar kepesertaannya merata
dan kegotong-royongan bisa efektif
b. Perlindungan dasar yang diperlukan untuk menjaga harkat dan
martabat manusia
c. Kepesertaan anti seleksi, tidak membedakan umur, status, kesehatan,
dsb.
d. Biaya iuran/premi berasal dari yang bersangkutan sendiri (karyawan,
pengusaha dan tenaga mandiri)
e. Manfaat merupakan hak yang timbul karena pembayaran premi sesuai
syarat dan ketentuan
f. Hubungan antara iuran dan manfaat tidak secara paralel tetapi
ditekankan pada kecukupan sosial (social adequancy) daripada
keadilan individu (individual equity)
g. Perhitungan kecukupan dana untuk memenuhi kewajiban (solvabilitas)
dilakukan dengan metode proyeksi (jumlah penduduk, jumlah
angkatan kerja) karena program bersifat wajib, antara lain hal ini
mempengaruhi besarnya premi.
 Bentuk – bentuk program berupa :

 Jaminan Hari Tua  JHT

 Jaminan Kecelakaan Kerja  JKK
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan  JPK
 Pensiun / Annuita

 Asuransi Sosial mempunyai sifat yang unik :

 Anti seleksi

 Wajib
 Perlindungan dasar

• Biasanya digunakan untuk menyelenggarakan jaminan sosial :

• PT. (Persero) Jamsostek
• PT. (Persero) AKI
• Perum Asabri
• PT. (Persero) Taspen
• Dll.
 Asuransi Syariah

 Di Indonesia dimulai ± 21 tahun yang lalu (th. 1993

 Dasar penyelenggaraan sesuai syariah (Syar’i)

 Kepesertaan sukarela

 Iuran dari unsur Tabarru dan tabungan

 Jaminan cash benefit dan pelayanan (service)

 Berbagai aspek yang dapat dihasilkan atau difasilitasi
oleh Asuransi Kesehatan Sosial dan Komersial

Asuransi
Sosial (Wajib) Komersial (Sukarela)
Aspek
Sifat gotong royong antar Tua-muda Sehat – sakit
golongan Kaya-miskin
Sehat-sakit
Seleksi bias Tidak ada Adverse atau favorable,
tergantung keahlian pihak
penanggung / asuradur

Premi Not risk – related Biasanya Risk – related

proporsional / % terhadap
penghasilan
Paket Sama untuk seluruh peserta
Keadilan / equity Egaliter, sosial
Biasanya dalam jumlah
tertentu
Bervariasi sesuai pilihan
peserta
Liberter, individual
 Asuransi
Aspek
Pilihan
penanggung/asuradur
Pilihan provider
Kemampuan pengendalian
biaya
Kompetisi
penanggung/asuradur
Response pelayanan medis
Badan Penyelenggara
Pembayaran PPK
Sosial (Wajib) Komersial (Sukarela)
Biasanya tidak ada atau Luas
kecil
Umumnya sangat luas pada Pada model tradisional,
penerapan teknik managed umumnya sangat luas pada
care, pilihan jadi terbatas model managed care
pilihan terbatas
Sangat tinggi Sangat rendah
Umumnya kecil/rendah Umumnya tinggi
Pemenuhan kebutuhan Pemenuhan permintaan
medis (medical needs) medis (demand)
Pemerintah atau quasi Bebas (pemerintah atau
pemerintah, swasta), Bersifat pencari
Bersifat nirlaba laba/nirlaba
Bervariasi dari kapitasi Bervariasi dari kapitasi
sampai fee for service sampai fee for service
 Contoh Badan Asuransi / Asuradur / Penanggung dan
Pemberian Manfaat Asuransi

Asuransi
Sosial (Wajib) Komersial (Sukarela)
Aspek
Uang Jasa Raharja, JKK, Produk Lippo, Metlife,
(Indemnitas/reimbursement Jamsostek, Medicare di AS ING Aetna, Jiwasraya,
) Bringin Life, dll.
Askes tradisional di AS
(diperkirakan tinggal 10-
15% saja)
Pelayanan / managed care Askes wajib, JPK, Yang dijual oleh PT. Askes
Jamsostek, AKN Kanada, Indonesia, PT. Allianz,
AKN Taiwan, AKN Managed Care dan Bapel
Filipina, AKN Korea, AKN JPKM di Amerika : Blue
Muangthai, dan askes Cross/Blue Shield, HMO,
semua negara maju lainnya PPO, POS (Managed Care
di dunia Organization)
 Matriks Pembiayaan dan Penyediaan (Delivery)
Pelayanan Kesehatan yang Dilaksanakan
Berbagai Negara di Dunia

Penyediaan Pembiayaan
Publik Swasta
Publik Inggris Indonesia dan
negara berkembang
lainnya
Swasta Kanada, Jerman, Amerika
Jepang dan Taiwan
 Jepang dan Jerman menyerahkan sebagian besar
pembiayaan dan penyediaan pelayanan kepada
sektor swasta, akan tetapi sosial (nirlaba) yang
diatur oleh pemerintah.
 Amerika menyerahkan kepada mekanisme pasar
(for profit dan non profit)
 Pembiayaan publik adalah pembiayaan dari dana
pemerintah atau asuransi sosial / jaminan sosial.
ASURANSI KESEHATAN
Definisi Asuransi
Menurut Undang-undang No. 2 / 1992

 Asuransi adalah perjanjian antara dua belah pihak atau lebih

dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada
tertanggung dengan menerima premi asuransi, untuk
memberikan penggantian kepada tertanggung karena
kerugian, kerusakan, kehilangan, keuntungan yang
diharapkan, atau tanggungjawab hukum kepada pihak ketiga
yang mungkin akan diderita tertangguna, yang timbul dari
suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu
pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya
seseorang yang dipertanggungkan.
Definisi Asuransi Kesehatan
1.Dua komponen penting pada asuransi kesehatan
adalah transfer resiko dari individu ke kelompok,
dan berbagi kerugian (sharing of losses) diantara
anggota kelompok.
(Black dan Skipper, 1994)
2. Asuransi : suatu instrumen sosial yang
menggabungkan resiko induvidu menjadi resiko
kelompok dan menggunakan dana yang
dikumpulkan oleh kelompok tersebut untuk
membayar kerugian yang diderita.

Esensi Asuransi adalah suatu instrumen sosial yang

melakukan kegiatan pengumpulan dana secara
sukarela, mencakup kelompok resiko dan setiap
individu atau badan yang menjadi anggotanya
mengalihkan resikonya kepada seluruh kelompok.
Thern (1960)
3.Asuransi merupakan manajemen resiko yang
mengandung unsur transfer resiko dengan membayar
premi atau iuran untuk berbagi resiko dan
pembayaran kerugian atau paket pelayanan oleh
asuradur. (Asosiasi Asuransi Kesehatan
Amerika/Health Insurance Association of
America/HIAA)

Asuradur dapat berbentuk perusahaan/badan lain

yang menerima dan mentransfer resiko.
Prinsip Asuransi Kesehatan
 Asuransi Kesehatan (Askes) adalah suatu sistem
pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan
konsep resiko. Masyarakat bersama-sama menjadi
anggota Askes dengan dasar bahwa keadaan sakit
merupakan suatu kondisi yang mungkin terjadi di
masa mendatang sebagai suatu resiko kehidupan.
Sehingga dalam hal ini orang yang jelas sakit tidak
dapat membeli askes komersial.
 Dalam sistem askes, resiko sakit secara bersama-
sama ditanggung oleh peserta dengan membayar
premi ke suatu perusahaan.
 Fungsi Asuransi Kesehatan
1. Transfer resiko individu ke kelompok
2. Membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi
yang adil oleh seluruh anggota kelompok.
 Usaha askes harus berdasarkan berdasarkan pada manajemen
resiko yang mempunyai proses : menentukan tujuan,
identifikasi resiko, evaluasi resiko, mencari penanganan
resiko, melaksanakan usaha pengurangan resiko
 Kesimpulan : Anggota suatu sistem askes bila sebagian besar
anggotanya mempunyai resiko besar maka premi yang harus
dibayar oleh para anggota menjadi besar.
Mekanisme Asuransi Kesehatan
 Prinsip dasar penyelenggaraan Askes = Gotong
royong, namun dengan penetapan besaran premi dan
pertanggungan sebelumnya.
 Dasar mekanismenya adalah The Law of The Large
Number (Hukum bilangan banyak) : Sesuatu kejadian
yang tidak pasti (uncertain) pada tingkat
Perorangan/keluarga menjadi hampir pasti pada
tingkat populasi yang besar.
Dasar Manajemen Resiko :
 Menentukan tujuan
 Identifikasi resiko

 Evaluasi resiko

 Penanganan resiko

 Usaha pengurangan resiko

 Evaluasi

Kesimpulan : Bila sebagian besar peserta mempunyai

resiko tinggi; premi yang harus dibayar menjadi
besar
 Adanya resiko Adverse Selection, terutama pada
asuransi kesehatan yang bersifat sukarela
 Adverse Selection (Vaughan 1989), Suatu
kecenderungan dimana masyarakat yang
mempunyai resiko > tinggi untuk sakit akan lebih
berminat untuk menjadi anggota badan
penyelenggara asuransi
Pemanfaatan :

 Premi  - Biaya Medik

- Biaya Manajemen
- Keuntungan bagi perusahaan
asuransi

 Revenue (Premi) > Biaya Pelayanan  Premi

ditetapkan secara flat rate atau % upah / gaji
 Kelompok Populasi dan Bauran Resiko

- Resiko baik - Resiko buruk

- Orang sehat
- Penghasilan tinggi
- Tidak ada tanggungan keluarga
- Bekerja
- Usia Muda
- Lingkungan kerja aman
- Wanita belum menikah
- Orang sakit dan penderita cacat
- Berpenghasilan rendah
- Memiliki tanggungan keluarga
- Tidak Bekerja
- Lanjut usia
- Lingkungan kerja yang berbahaya
- Wanita usia produktif

Supaya ada keseimbangan dalam hal revenue dan resiko maka pada
cakupan sebaiknya asuransi kesehatan dapat menjangkau peserta yang
beresiko baik.
Pengelola asuransi harus dapat menetapkan bauran yang tepat.
Bentuk Asuransi Kesehatan

 Pola Hubungan Bipartit :

Premi
Penyelenggara
Peserta
Asuransi Kesehatan
Ganti Rugi
 Pola Hubungan Tripartit :
Premi Penyelenggara
Peserta Asuransi kesehatan

Pelayanan Provider/Pemberi Biaya Pelayanan

Pelayanan Kesehatan
Managed Care :

 Mengintregasikan sistem pembiayaan dengan

pengendalian biaya pelayanan kesehatan. (Intregating
the Delivery and Financing of Health Care)
 Contoh :
- USA : - HMO (Health Maintenance Organization) 
Risk Profit Sharing dengan Provider
- PPO (Preffered Provider Organization)
 Restrukturisasi sistem pelayanan dengan Gate Keeper Poli
Umum/dr. umum  rujukan ke spesialis – rawat jalan/rawat inap
 Kunci utama :
- Pengurangan syarat administratif peserta
- Penurunan utilisasi, terutama layanan rawat inap
- Cakupan layanan luas, termasuk preventif
- Meningkatkan risk sharing dengan provider
- Manajemen lebih ketat terhadap provider/peserta
- Pelayanan yang cost efektif, tepat dan optimal
- Perlu standar pelayanan dan review utilisasi
 Dampak :
- Ketidakpuasan peserta, dokter dan rumah sakit
- Minat kepesertaan menurun
 Usaha Perbaikan :
- Perbaikan manajemen
- Layanan komprehensif
- Adanya komunikasi dan informasi
- Manajemen utilisasi
- Quality assurance
Asuransi Tradisional

Adalah sistem asuransi kesehatan yang pada

umumnya memberikan biaya berobat dalam bentuk
uang tunai (cash benefit).
Di Indonesia perusahaan asuransi mengontrak PPK
dengan fee for service (biaya per pelayanan); PPK
menagih ke asuradur / perusahaan asuransi
JPKM
 Sistem pelayanan kesehatan yang menggunakan konsep “Managed
Care”
 Dilakukan manajemen resiko
 Dilakukan rencana-rencana tindakan klinis yang dapat diperoleh
oleh peserta
 Pengendalian pembayaran terhadap provider
 Adanya pengkajian penggunaan klinis (utilization review)
 Dasar hukum Peraturan Menteri Kesehatan No.
571/Menkes/VIII/1993
Prinsip :
1. Tidak ada seleksi
2. Cost sharing
3. Kontrak dengan provider dengan sistem prae payment dan kapitasi
4. Merangsang adanya utilization review
5. Menghubungkan antara mutu pelayanan dengan biaya yang
dikeluarkan
 Perbedaan Askes Tradisional dan Managed Care
Tradisional Insurance Managed Care
Bebas memilih dokter atau provider Peserta berobat melalui Provider yang telah
ditentukan
Fee for service dengan reimbursement Pembayaran ke Provider berdasarkan kapitasi
atau negociated price
Tidak ada integrasi/kesatuan fungsi Ada kesatuan/integrasi antara fungsi keuangan
keuangan/pembiayaan dan pelayanan kesehatan dan pelayanan kesehatan

Pihak asuransi menanggung semua resiko Adanya risk sharing antara Provider dengan
insurer
Tidak ada interest dan tidak concerned untuk Aktif memantau kualitas dan kelayakan
melaksanakan pemantauan pelayanan kesehatan

Relatif lebih sulit karena ada unsur out of pocket Relatif lebih mudah memasarkan terutama bagi
money untuk mendapatkan pelayanan kesehatan segmen pasar menengah kebawah karena tanpa
atau sedikit out of pocket money

Relatif lebih cepat persiapannya dan lebih mudah Pelaksanaan dan pengelolaan lebih sulit dan
pelaksanaannya memerlukan waktu persiapan yang lebih lama
untuk memulai program managed care

Pengaturan reasuransi lebih mudah karena Pengaturan reasuransi managed care relatif lebih
sebagian besar reasuradur telah sulit karena belum semua reasuradur familiar
BEBERAPA TERMINOLOGI ASURANSI
BEBERAPA TERMINOLOGI ASURANSI
INSURANCE  BANYAK DIGUNAKAN DI AMERIKA
ASSURANCE BANYAK DIPAKAI DI INGGRIS
ASURANSI  DIPERGUNAKAN DI INDONESIA
ASURADUR  PENANGGUNG  LEMBAGA ASURANSI
INSURANCE COMPANY : PERUSAHAAN ASURANSI YANG

MENANGANI RISIKO
THE INSURED : ORANG / BARANG YANG

DIASURANSIKAN
THE CONTRACT : PERJANJIAN ANTARA PERUSAHAAN
ASURANSI DENGAN YANG DIASURANSIKAN
POLIS / THE INSURANCE POLICY : ISTILAH KONTRAK

UNTUK ASURANSI
PREMIUM : PREMI; IURAN
CONTIGENCY : KEADAAN DARURAT (CONTIGENCY
RESERVE)
HAZARD : ANCAMAN  KEADAAN YANG DAPAT
MENCIPTAKAN ATAU MENAMBAH PELUANG
TERJADINYA BAHAYA
PERIL : BAHAYA  SEBAB DARI KERUGIAN
CLAIM : KLAIM : TUNTUTAN GANTI RUGI,

PERMINTAAN PEMBAYARAN
HUKUM JUMLAH BESAR (THE LAW OF LARGE

NUMBER) :
MAKIN BESAR JUMLAH PESERTA MAKIN BANYAK
YANG IKUT MENANGGUNG RESIKO, SEHINGGA BAGI
PERORANGAN MAKIN KECIL RESIKO YANG
DITANGGUNG
PEER REVIEW : TILIKAN SEJAWAT (SESAMA DOKTER,

BIASANYA YANG LEBIH AHLI ATAU LEBIH SENIOR)

COST SHARING : SEMUA BIAYA DITENTUKAN

PLAFOND BIAYA PELAYANAN OLEH PENANGGUNG,

SELISIH DIBAYAR OLEH PENANGGUNG
 THE RISK : RESIKO ADALAH KETIDAKPASTIAN
YANG SENANTIASA DIHADAPI
SESEORANG DAN YANG AKAN
MENGAKIBATKAN KERUGIAN
 DEDUCTABLE : PEMBAYARAN SEBAGIAN BIAYA

PENGOBATAN LEBIH DULU OLEH PESERTA,

SEBELUM PERUSAHAAN ASURANSI
 LIMIT-MINIMUM/MAKSIMUM : BIAYA PELAYANAN

MINIMUM/MAKSIMUM YANG DITANGGUNG

 CO-PAYMENT : PEMBAYARAN PENDAMPING

 CO-INSURANCE : PEMBAYARAN % BIAYA SESUAI

KESEPAKATAN, 20% - 70% / ASURANSI

PENDAMPING
 FEE FOR SERVICE : PEMBAYARAN PER PELAYANAN
 NEGOCIATED PRICE : TARIF YANG DISEPAKATI
BERSAMA
KAPITASI: PEMBAYARAN DIMUKA PER KAPITA
 YANG
AKAN DILAYANI OLEH PPK

BUDGET SYSTEM: ANGGARAN YANG DISUSUN OLEH PPK

REIMBURSEMENT: RESTITUSI; SISTEM PENGGANTIAN

BIAYA
LAW INFORCEMENT: PENEGAKAN HUKUM

CASH BENEFIT : JAMINAN UANG TUNAI

BENEFIT IN KIND : BERUPA SERVICE (PELAYANAN)

PELAYANAN KESEHATAN PARIPURNA : PELAYANAN

KOMPREHENSIF, PREVENTIF, PROMOTIF, KURATIF,

REHABILITATIF
UNDERWRITING : - METODE PEMERIKSAAN KESEHATAN

UNTUK SELEKSI TERTANGGUNG

•MEMILIKI JANGKA WAKTU (6-12 BULAN)
•DALAM ARTI SEMPIT PROSES SELEKSI RESIKO
UNTUK MENENTUKAN BESARNYA PREMI
 ADVERSE SELECTION : SUATU KECENDERUNGAN
DIMANA MASYARAKAT YANG
MEMPUNYAI RESIKO LEBIH TINGGI
AKAN LEBIH BERMINAT UNTUK MENJADI
PESERTA ASURANSI
 PROVIDER : PEMBERI PELAYANAN
KESEHATAN (PPK)  RS, POLIKLINIK,
PUSKESMAS, DLL
 RISK POOLING : PERANGKUMAN RESIKO
 TAILOR MADE : PAKET KHUSUS
 BENEFIT :PEMBERIAN/PEMBAYARAN
MANFAAT KEPADA
TERTANGGUNG DALAM BENTUK UANG
ATAU PELAYANAN
 INDEMNITY (INDEMNITAS) (ASURANSI GANTI RUGI) :
PEMBAYARAN SELURUHNYA ATAU SEBAGIAN KERUGIAN
(INDEMNITAS) SESUAI DENGAN YANG TERCANTUM
DALAM POLIS
 MANAGED CARE : INTEGRASI PEMBAYARAN DAN
PELAYANAN KESEHATAN
 MORAL HAZARD : ANCAMAN MENTAL, YAITU TAMBAHAN
KEMUNGKINAN KERUGIAN SEBAGAI AKIBAT
TENDENSI JAHAT TERTANGGUNG
(MEMALSUKAN DOKUMEN)
 MORALE HAZARD : SIKAP ACUH PIHAK TERTANGGUNG
KARENA TELAH ADA PIHAK YANG MENANGGUNG
 FRAUD : KECURANGAN, MISALNYA MEMALSUKAN
DOKUMEN-DOKUMEN UNTUK AJUAN KLAIM
 ABUSE : PENYALAHGUNAAN
 UTILIZATION REVIEW : MENINJAU KEMBALI
POLA PEMANFAATAN
 UTILIZATION :TERMINOLOGI EKONOMI
YANG MAKSUDNYA KEPUASAN ATAU
MANFAAT YANG DIPEROLEH DARI
MENGKONSUMSI BARANG ATAU PELAYANAN
 PEMANFAATAN ATAU PENGGUNAAN
 OVER UTILIZATION : PEMANFAATAN YANG
BERLEBIHAN
 UNDER UTILIZATION : PEMANFAATAN DIBAWAH
STANDAR
 PROBABILITAS : PERKIRAAN SECARA
STATISTIK TERJADINYA RESIKO
 COVERAGE : CAKUPAN
 APPROPRIATENESS OF CARE : KELAYAKAN
PELAYANAN
 CHRONIC CARE: PELAYANAN PENYAKIT
KRONIS
 COST SHIFTING : PENYESUAIAN BIAYA
 ENROLLEES : PESERTA PROGRAM PELAYANAN
 EXCESS CAPACITY : KAPASITAS BERLEBIHAN
 MALPRACTICE : MALPRAKTEK
 MANDATED BENEFITS : PERTANGGUNGAN
BERDASARKAN KETENTUAN
 MEDICAID : BANTUAN KESEHATAN
 MEDICARE : PELAYANAN KESEHATAN
 PREPAYMENT : PELAYANAN DI MUKA
 PROVIDER : PEMBERI PELAYANAN
 GATEKEEPERS: TOKOH PENENTU/INSTITUSI
PENENTU
 HOSPITALIZATION : PERAWATAN DI RUMAH
SAKIT
 NETWORK PROVIDERS : JARINGAN PEMBERI
PELAYANAN
 PHYSICIAN ASSOCIATION : ASOSIASI DOKTER
 PHYSICIAN PEER REVIEW : PENILAIAN DOKTER
OLEH SEJAWAT
 PRIMARY CARE : PELAYANAN PRIMER
 AMBULATORY CARE : PELAYANAN
BERPINDAH- PINDAH/BEROBAT
JALAN
 ENVIROMENTAL FACTORS : FAKTOR-FAKTOR
LINGKUNGAN
 FIXED PREMIUM : PREMIUM TETAP
 FORMULARY : OBAT-OBATAN FORMULA
 GENERIC DRUG : OBAT-OBATAN GENERIK
 GUIDELINES : PEDOMAN
 QUALIFIED : KLAIM YANG MEMENUHI
SYARAT
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL (BPJS)
BPJS (BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL)
 Dasar Hukum
UU No. 24 Th. 2011 Tentang BPJS
 BPJS dibentuk dengan prinsip :
 Kegotong royongan
 Nirlaba

 Keterbukaan

 Kehati – hatian

 Akuntabilitas

 Portabilitas

 Kepesertaan Wajib

 Dana Amanat

 Hasil pengelolaan dana jaminan sosial seluruhnya untuk pengembangan

program dan kepentingan peserta

Lanjutan……

 BPJS merupakan transformasi 4 (empat BUMN

yang mula-mula menyelenggarakan Program
Jaminan Sosial :
 PT (Persero) Askes

 PT (Persero) Jamsostek

 PT (Persero) Taspen

 PT (Persero) Asabri
Pengertian
 BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program jaminan sosial
 Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan untuk menjamin
seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak
 Dana Jaminan Sosial adalah dana amanat milik seluruh peserta yang
merupakan himpunan iuran beserta hasil pengembangannya yang
dikelola BPJS
 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia
 Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta
dan/atau anggota keluarganya
 Iuran adalah sejumlah uang yang dibayar secara teratur oleh peserta,
pemberi kerja, dan/atau pemerintah
Lanjutan…..

 Bantuan iuran adalah iuran yang dibayar oleh Pemerintah bagi fakir
miskin dan orang tidak mampu
 Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji,
upah atau imbalan dalam bentuk lain
 Pemberi keja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum,
atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja
 Gaji atau upah adalah hak pekerja yang diterima dan dinyatakan
dalam bentuk uang sebagai imbalan dari Pember Kerja kepada
pekerja.
 Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) adalah dewan yang
berfungsi untuk membantu presiden dalam perumusan kebijakan
umum
Lanjutan……

 Dewan Pengawas adalah organ BPJS yang bertugas

melakukan pengawasan atas pelaksanaan
pengurusan BPJS oleh direksi
 Direksi adalah organ BPJS yang berwenang dan
bertanggungjawab penuh atas pengurusan BPJS
sesuai asas, tujuan, dan prinsip BPJS
 Pemerintah Pusat adalah Presiden Republik
Indonesia
BPJS Terdiri dari :
 BPJS Kesehatan, yang menyelenggarakan program Jaminan
Kesehatan
 BPJS Ketenagakerjaan, menyelenggarakan program-program :
 Jaminan Kecelakaan Kerja;

 Jaminan Hari Tua;

 Jaminan Pensiun; dan

 Jaminan Kematian

 BPJS berkantor pusat di Ibukota Negara RI

 Kantor Perwakilan di Provinsi
 Kantor Cabang di Kabupaten/Kota
Tugas BPJS

 Melakukan dan/atau pendaftaran Peserta

 Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi
Kerja
 Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah
 Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta
 Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program Jaminan
Sosial
 Membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial, dan
 Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program
Jaminan Sosial kepada Peserta dan Masyarakat.
 Kewenangan BPJS :
 Menagih pembayaran Iuran
 Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka pendek dan jangka panjang
dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana,
dan hasil yang memadai;
 Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan Pemberi Kerja
dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
jaminan sosial nasional;
 Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar pembayaran fasilitas
kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Pemerintah;
 Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan;
 Mengenakan sanksi administratif kepada Peserta atau Pemberi Kerja yang tidak
memenuhi kewajibannya;
 Melaporkan Pemberi Kerja kepada instansi yang berwenang mengenai
ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam memenuhi kewajiban lain sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
 Melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan program
Jaminan Sosial.
Hak dan Kewajiban BPJS

 BPJS Berhak :
 Memperoleh dana operasional untuk

penyelenggaraan program yang bersumber dari

Dana Jaminan Sosial dan/atau sumber lainnya
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
dan
 Memperoleh hasil monitoring dan evaluasi

penyelenggaraan program Jaminan Sosial dari

DJSN setiap 6 (enam) bulan.
Lanjutan …..

 BPJS Berkewajiban :
 Memberikan nomor identitas tunggal kepada Peserta;

 Mengembangkan aset Dana Jaminan Sosial;

 Memberikan informasi mengenai kinerja, kondisi

keuangan serta kekayaan hasil pengembangan

 Memberikan manfaat dan informasi mengenai prosedur

hak dan kewajibannya;

 Membentuk cadangan teknis sesuai standar aktuaria,

melakukan pembukuan sesuai standar akuntansi, dll

kewajiban administrasi
Struktur Organ BPJS :

Dewan pengawas 7 (tujuh) orang

Terdiri dari unsur tripartit :
 Pemerintah

 Organisasi pengusaha

 Organisasi tenaga kerja

 Tokoh masyarakat
Asset :

Harus ada pemisahan asset :

 Aset BPJS yang bersumber dari :

 Modal awal pemerintah

 Hasil pengalihan aset BUMN yang menyelenggarakan program

jaminan sosial
 Hasil investasi dari BPJS

 Dana operasional dari dana jaminan sosial

 Sumber lain

 Aset Dana Jaminan Sosial :

 Iuran jaminan sosial termasuk bantuan sosial

 Hasil pengembangan Dana Jaminan Sosial

 Hasil pengalihan aset program Jaminan Sosial yang menjadi hak

Peserta dari BUMN yang menyelenggarakan program Jaminan Sosial.

Ketentuan Peralihan :

 PT. Askes (Persero) tetap melaksanakan program Jaminan

Kesehatan s/d beroperasinya BPJS tahun 2014
 Kementerian Pertahanan Nasional Indonesia dan Kepolisian RI
tetap melaksanakan program layanan kesehatan bagi pesertanya.
 PT. Jamsostek (Persero) tetap melaksanakan program pemeliharaan
kesehatan, kecelakaan kerja, jaminan kesehatan dan program hari
tua s/d beroperasinya BPJS ketenagakerjaan tahun 2016
 PT. Asabri (Persero) tetap melaksanakan kegiatan operasionalnya
sampai dialihkan ke BPJS Ketenagakerjaan
 PT. Tapen (Persero) tetap melaksanakan kegiatannya sampai
dialihkan ke BPJS ketenagakerjaan
Ketentuan Penutup

 BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan

Program Jaminan Kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014
 Kementerian Kesehatan tidak lagi melaksanakan
program Jamkesmas, demikian pula kementerian
Pertahanan TNI dan Kepolisian, PT. Jamsostek tidak lagi
menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan
 PT. Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi,
dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban
hukum PT. Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas
serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan.
 DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Pelayanan Kesehatan
KOMPREHENSIF
PROVIDER PESERTA/PASIEN
iuran
Prospektif Paket Benefit
Pembayaran
KONTRAK /MOU
BPJS KES TELAAH UTILISASI
KONTROL,
PENGAWASAN
JAM. KESEHATAN STANDAR,DSB
TERKENDALI

PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,

BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,
MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN
SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR,
KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN
www.jpkm-online.net