MANAJEMEN ASURANSI KESEHATAN

Hendry Wibowo, S.Kep., M.Kes.

D-III Administrasi Rumah Sakit

Fakultas Kesehatan, UM SUMBAR
JAMINAN SOSIAL
 JAMINAN SOSIAL
(SOCIAL SECURITY)

Pendahuluan :
Sebelum mempelajari Manajemen Asuransi Kesehatan,
pada modul ini dijelaskan tentang jaminan sosial
dengan dasar hukum, program-programnya dan
pelaksanaannya di Indonesia. Pelaksanaan program
jaminan sosial menggunakan mekanisme asuransi
dalam hal ini asuransi sosial. Untuk itu perlu dijelaskan
dasar asuransi, dasar hukum dan pelaksanaannya.
 Pengertian Jaminan Sosial

Konvensi ILO 102 • Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan,

tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari
tahun 1952 tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga,
tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan
ahli waris

Pasal 28 H ayat • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang

3 UUD 45 memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh
sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi

seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang
UUD 45 lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan".
• Jaminan Sosial
– Program Pemerintah
– Perlindungan/menjamin seluruh penduduk
– Standar minimum kehidupan yang layak
– Resiko Sosial
• Sakit
• Kecelakaan Kerja
• Meninggal dunia
• Menjadi tua
• Pensiun
• Menganggur
– Kehilangan penghasilan sebagian atau seluruhnya
 Dasar Hukum :

• Berdasarkan UUD 45 pasal 28 H ayat 3 dan pasal 34 ayat 2  “setiap

orang berhak atas jaminan sosial.... “ dan “Negara mengembangkan
sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat...”
• UU SJSN No. 40 tahun 2004  muncul setelah menunggu selama 59
tahun
• UU BPJS No. 24 tahun 2011  setelah 7 tahun dari UU SJSN
• Tanggal 1 Januari 2014  implementasi dari UU BPJS setelah menunggu
selama 3 tahun dari keluarnya UU BPJS tahun 2011
 Penyelenggaraan

• Menggunakan mekanisme asuransi  Asuransi Sosial.

Asuransi Sosial pada hakekatnya merupakan asuransi yang diwajibkan
oleh peraturan perundang-undangan dan dilaksanakan oleh suatu
organisasi biasanya lembaga pemerintah, untuk memberikan manfaat
tunai (cash benefit) atau pelayanan (service benefit/benfit in kind)
kepada peserta atas timbulnya peristiwa-peristiwa tertentu.
Prinsip-prinsip yang digunakan dalam penyelenggaraan
asuransi sosial adalah :

a. Program wajib melalui undang-undang agar kepesertaannya merata dan

kegotong royongan bisa efektif
b. Perlindungan dasar yang diperlukan untuk menjaga harkat dan martabat
manusia
c. Kepesertaan anti seleksi, tidak membedakan umur, status, kesehatan, dsb
d. Biaya iuran/premi berasal dari yang bersangkutan sendiri (karyawan, pengusaha
dan tenaga mandiri)
e. Manfaat merupakan hak yang timbul karena pembayaran premi sesuai syarat
dan ketentuan
f. Hubungan antara iuran dan manfaat tidak secara paralel tetapi ditekankan pada
kecukupan sosial (social adequacy) daripada keadilan individu (individual equity)
g. Perhitungan kecukupan dana untuk memenuhi kewajiban (solvabilitas)
dilakukan dengan metode proyeksi (jumlah penduduk, jumlah angkatan kerja)
karena program bersifat wajib, antara lain hal ini mempengaruhi besarnya
premi.
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
(UU No. 40 th. 2004)

• Tatacara penyelenggaraan program jaminan sosial

• Dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara
• Dengan mekanisme asuransi yaitu asuransi sosial
• Pengumpulan dana iuran bersifat wajib
• Badan Penyelenggara dibentuk berdasarkan undang-undang
• Penyelenggaraan dimulai dari sektor formal :
– Pegawai Negeri, Pensiunan, ABRI
– Tenaga kerja perusahaan swasta dan BUMN
 Segitiga Emas Tripartit
dalam Penyelenggaraan
Sistem Asuransi Sosial

Pemerintah Program Asuransi Sosial

dan Badan Penyelenggara
Jamsos
Pembangunan Kontrol & Penjamin
Prasarana

Pph
Pajak Badan
Redistribusi Pendapatan

Pemberi. Kerja Pekerja

Gaji/Upah
Kewajiban Hak Jasa & Pikiran
 Iuran :

• Dibayar oleh pemberi kerja

PNS, TNI/POLRI Pemerintah
Karyawan perusahaan swasta oleh pengusaha
BUMN oleh perusahaan
Fakir miskin oleh pemerintah
• Besar iuran ditetapkan berdasarkan :
– % dari upah/gaji atau jumlah nominal tertentu
– Jenis program yang diikuti
 Badan Penyelenggara :

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24

TAHUN 2011 TENTANG BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL
• BPJS Kesehatan
• BPJS Ketenagakerjaan
 Program Jaminan Sosial

• Jaminan Kesehatan
• Jaminan Kecelakaan Kerja
• Jaminan Hari Tua
• Jaminan Pensiun
• Jaminan Kematian
 Pengelolaan Dana Jaminan Sosial

• Dana iuran harus dikelola dan dikembangkan oleh

Badan Penyelenggara
• Dana tersebut untuk membiayai program
 Bantuan Sosial / Social Assistance

•Program bantuan pemerintah

•Rakyat miskin
•Tanpa kontribusi berupa iuran
•Dana berasal dari pendapatan pajak
•Bantuan berupa uang atau pelayanan  bentuk kepedulian / kewajiban negara
terhadap pemenuhan hak-hak dasar warganya
Misalnya pada kejadian :
 Bencana alam (banjir, longsor, gempa bumi)
 Paceklik / Kelaparan
 Wabah penyakit
 Dll
 Kriteria Keluarga Miskin
1. Luas lantai bangunan < 8 m2 per orang
2. Jenis lantai bangunan (tanah, bambu, kayu / murahan)
3. Jenis dinding
4. MCK tidak ada
5. Listrik tidak ada
6. Bahan bakar untuk memasak, kayu bakar / arang / minyak tanah
7. Daging / susu / ayam 1x/minggu
8. Satu stel pakaian baru / tahun
9. Makan 1 – 2 x/hari
10. Biaya pengobatan tidak ada
11. Sumber penghasilan :
 petani dengan luas 0,5 ha
 Buruh dengan upah < Rp. 600.000 / bulan
12. Pendidikan tertinggi kepala RT tidak tamat SD / tamat SD
13. Tidak memiliki tabungan / barang mudah dijual dengan nilai minimal Rp. 500.000,-
 Kelebihan dan Kelemahan Bantuan Sosial :

• Kelebihan :
– Tercipta kesetiakawanan sosial
– Dengan adanya mean test diharapkan tepat sasaran
– Kesejahteraan rakyat miskin terjamin
• Kelemahan :
– Cenderung menimbulkan ketergantungan dan meningkatkan
pengeluaran fiskal pemerintah
– Perlu penelitian dalam penetapan syarat penerima dengan “mean
test”