Minicex+CBD

HUTOMO REZKY NOORSUKMA

Identitas pasien

 Indentitas : Tn.AH
 Usia : 57 th
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 NRM : 4075517
Anamnesis
 KU:
Nyeri disertai keluar nanah dari anus sejak 3 bulan SMRS

 RPS:
 Pasien merasakan nyeri perut kanan bawah sejak 1 tahun lalu. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Demam tidak ada. BAB berdarah disangkal, perubahan pola BAB disangkal.
 Terjadi penurunan berat badan sebanyak 20 kg dalam waktu kurang lebih 1 tahun.
 Riwayat transfusi berulang sejak 3 bulan lalu.

RPD:
 Riwayat insisi abses perianal tahun 2008 Riwayat CAD 1 VD post PCI ke RCA (2016)
POBA ke RCA (8/2021) di RSCM
Pemeriksan Fisik

 KU: Tampak sakit ringan

 Kes: Compos Ments
 TD: 110/60
 N: 86x/menit
 RR: 21x/menit
 SaO2: 100% on room air
Pemeriksan Fisik

 Mata: CA -/- , SI -/-

 Paru : Gerak napas simetris, suara napas simetris kanan dan kiri, ronkhi dan
wheezing tidak ada
 Jantung: Suara napas regular, tidak ada gallop ataupun mur-mur
 Abdomen:
 I: Datar, tampak luka bekas operasi
 A: Bu normal
 P: Supel, NT region kanan bawah, teraba massa pada region ilaka kanan, keras, mobile
 P: Timpani
 Eks: akral hangat, < 2 detik
Status lokalis
 Perianal: tampak luka soliter di arah jam 9
 RT: TSA baik, teraba 1 internal opening di anocutan line arah jam 2, mukosa licin,
tidak teraba massa, ampula tidak kolaps. handschoen feses ada, lendir tidak ada, darah
tidak ada
Foto Klinis
Laboratorium

 DPL: 15,1/44,3/10.270/337.000
 PT/APTT 0,9x/0,8x
 SGOT/SGPT 24/21
 Ur / Cr / eGFR: 40,7 / 0,8 / 99,2
 GDS: 94
 Na / K / Cl: 140/3,8/106
MRI Abdomen Bawah Pelvis 27/4/23
MRI Abdomen Bawah Pelvis 27/4/23
MRI Abdomen Bawah Pelvis 27/4/23
MRI Abdomen Bawah Pelvis 27/4/23
MRI Abdomen Bawah Pelvis 27/4/23

 MRI Abdomen Bawah Pelvis 27/4/23

Tampak 1 buah traktus fistula intersphincteric di regio perianal sisi kiri dengan karakteristik
sebagai berikut :
- Internal opening di intersphincter pukul 01:00.
- External opening di intersphinteric space sisi kiri di pukul 01:00 - 02:00, berjarak sekitar 2,2
cm dari anal verge
- Panjang tract sekitar 2,4cm, ukuran sekitar 1,2 x 0,3 cm
- Tidak tampak keterlibatan sphincter ani eksterna kiri, m. levator ani maupun m. puborectalis
- Tract tampak hiperintens T2WI dan T2FS dan menyangat pasca kontras
- Tampak lesi rim enhancement yang mengesankan formasi abses di intersphinteric space

====== [Conclusion] ======

Fistula intersphincteric dengan internal opening di intersphincter pukul 01:00 dan external
opening di intersphinteric space sisi kiri di pukul 01:00 - 02:00 , tidak dengan gambaran abses,
dapat sesuai klasifikasi St James' university grade II.
Diagnosis

 - Fistula perianal pro fistulektomi-

 CAD 1 VD post PCI ke RCA (2016) POBA ke RCA (8/2021)
 - HF pEF (58%) fc II ec CAD
Rencana Terapi

 Pro fistulektomi di OK Kanigara Selasa 6/6/2023