Presentasi tugas stase ICU

MATI BATANG OTAK

Oleh:
dr. Khonita Adian Utami

Pembimbing:
dr. Arifin, Sp.PD-KIC, FINASIM

PPDS-I ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET/ RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2020 1
 MATI BATANG
OTAK

TERHENTINYA SEMUA FUNGSI

OTAK DAN BATANG OTAK

(Hamdan dan Wardah, 2011)

 Surat keputusan PB IDI no.336/PB IDI/a.4 tertanggal 15 maret 1988 yang
disusulkan dengan surat keputusan PB IDI no.231/pb.A.4/07/90 menyatakan
bahwa:

“seorang dikatakan mati, bila fungsi pernafasan dan

jantung telah berhenti secara pasti atau irreversible,
atau terbukti telah terjadi kematian batang otak.”

(Gea Pandhita, 2011)

 HARVARD CRITERIA FOR BRAIN
DEATH
1. Koma tidak responsif

2. Apnea

3. Tidak adanya refleks cephalic

4. Tidak adanya refleks spinal

5. Elektroensefalogram isoelektrik

6. Kondisi persistensi setidaknya selama 24 jam

7. Tidak adanya keracunan obat atau hipotermia

(Plum and Posner, 2007) 4

 Penentuan mati batang otak diperlukan
untuk kasus:

• Transplantasi organ

• Keputusan untuk melanjutkan berbagai terapi suportif

untuk mempertahankan fungsi tubuh manusia
(ventilator atau obat suportif) dengan
mempertimbangkan aspek legal, biaya, dan prognosis
pasien.
5

(Plum and Posner, 2007)

 Penyebab Traumatic brain injury
tersering
mati Perdarahan subarachnoid (akibat ruptur aneurisma)
batang
otak Perdarahan intraserebral

Stroke iskemik dengan disertai edema cerebral dan

herniasi
Ensefalopati hipoksik-iskemik

Nekrosis hepatik pulminan dengan edema serebral dan

peningkatan tekanan intrakranial
6

(Plum and Posner, 2007)

Kriteria Mati Batang Otak

7
 A. EVALUASI PERSYARATAN

1. PENYEBAB KOMA YANG PALING MUNGKIN SUDAH

DITENTUKAN DAN BERSIFAT IREVERSIBEL.

2. PASIEN YANG AKAN DITENTUKAN MATI OTAK HARUS

BEBAS DARI PENGARUH OBAT YANG MENDEPRESI SISTEM
SARAF PUSAT DAN PELUMPUH OTOT/PENYEKAT
NEUROMUSKULAR.
SELAIN ITU, PASIEN TIDAK ADA GANGGUAN
ELEKTROLIT, ASAM BASA, DAN ENDOKRIN (MISAL: GULA
DARAH) YANG CUKUP BERAT DAN MASIH BISA 8

DIKOREKSI.
(Ramdinal, dkk, 2011)
 A. EVALUASI PERSYARATAN

3. SUHU TUBUH NORMAL (>36OC).

4. TEKANAN DARAH SISTOLIK YANG ADEKUAT (≥100MMHG,

DENGAN ATAU TANPA VASOPRESSOR).

5. TERDAPAT SUMBER DAYA (DOKTER) YANG KOMPETEN

SESUAI HUKUM YANG BERLAKU.

(Ramdinal, dkk, 2011)

 B. EVALUASI KLINIS NEUROLOGIS

1. KOMA
• PASIEN HARUS DALAM TINGKATAN TERENDAH
BERDASARKAN SKALA GCS ATAU FOUR SCORE
 DITANDAI DENGAN KEADAAN YANG TIDAK
BERESPONS TERHADAP SEMUA RANGSANGAN.

10

(Ramdinal, dkk, 2011)

 B. EVALUASI KLINIS NEUROLOGIS

2. TIDAK ADA REFLEKS BATANG OTAK

• TIDAK ADA RESPONS PUPIL TERHADAP CAHAYA
• TIDAK ADA PERGERAKKAN BOLA MATA SAAT REFLEKS
OKULOSEFALIK DAN TES KALORI
• REFLEKS KORNEA NEGATIF
• TIDAK ADA GERAKAN OTOT WAJAH
• TIDAK ADA REFLEKS MUNTAH DAN BATUK

11

(Ramdinal, dkk, 2011)

 B. EVALUASI KLINIS NEUROLOGIS

3. APNEA
Pasien mati otak harus tidak memiliki usaha bernapas.
Prinsipnya bertujuan meningkatkan kadar PaCO2 di atas nilai
normal dan melihat responsnya.
 Pada pasien normal, peningkatan PaCO2 akan menimbulkan
usaha bernapas, sedangkan pasien mati otak tidak ada sama
sekali pergerakkan dada.

12

(Ramdinal, dkk, 2011)

 B. EVALUASI KLINIS NEUROLOGIS

3. APNEA
SYARAT TES APNEA:
• NORMOTENSI (Tekanan Darah Sistolik >90 mmHg)
• NORMOTERMIA (≥ 36,5 °C)
• EUVOLEMIA (Opsi: balance cairan positif pada 6 jam sebelumnya)

• EUKAPNIA (PaCO2 35-45 mmHg)

• TIDAK HIPOKSIA (Opsi: preoksigenasi hingga PaO2 arterial >200mmHg)

• TIDAK ADA RIWAYAT RETENSI CO2 (misal pada pasien PPOK)

(Ramdinal, dkk, 2011 ; Plum and Posner, 2007) 13

 B. EVALUASI KLINIS NEUROLOGIS
3. APNEA
PROSEDUR:
1) Atur tekanan darah sistolik ≥100mmHg. Jika perlu, gunakan
vasopressor untuk mencapai target tersebut.
2) Preoksigenasi selama minimal 10 menit dengan 100%
oksigen hingga mencapai target PaO2 > 200mmHg.

3) Turunkan frekuensi ventilasi menjadi 10 kali per menit

hingga eukapnia.
4) Turunkan nilai positive end-expiratory pressure (PEEP)
menjadi 5cmH2O
14

(Ramdinal, dkk, 2011)

 B. EVALUASI KLINIS NEUROLOGIS
3. APNEA
PROSEDUR:
5) Jika Saturasi Oksigen berdasarkan pulse oximetry tetap
>95%, maka periksa analisis gas darah awal (baseline).
6) Putuskan sambungan ventilator ke pasien.
7) Lakukan oksigenasi, misalnya dengan kateter melalui pipa
endotrakeal, dengan 100% oksigen dan aliran 6L/menit.
8) Observasi dengan teliti adanya gerakan pernapasan pada
dada dan perut, termasuk gasping pada pasien selama 8-
10 menit.
15

(Ramdinal, dkk, 2011)

 B. EVALUASI KLINIS NEUROLOGIS
3. APNEA
PROSEDUR:
9) Hentikan tes apnea jika tekanan darah sistolik turun hingga
<90mmHg.
Tes juga dihentikan bila saturasi oksigen <85% selama >30
detik.
Pada kondisi yang terakhir, prosedur tes apnea dapat diulang
dengan menggunakan T-piece, CPAP 10cmH2O, dan 100% O2
12L/menit.
10) Jika selama 8-10 menit tidak ada gerakan pernapasan, maka
periksa ulang analisis gas darah.

(Ramdinal, dkk, 2011) 16

 B. EVALUASI KLINIS NEUROLOGIS
3. APNEA
PROSEDUR:
11) Jika hasil PaCO2 ≥60mmHg atau mengalami peningkatan
>20mmHg dari PaCO2 awal, tanpa adanya usaha bernapas,
maka tes apnea dinilai positif dan mendukung ke diagnosis
mati otak.
12) Jika hasilnya negatif, maka tes apnea dapat diulangi,
Paling tidak dilakukan 6jam kemudian.

(Ramdinal, dkk, 2011) 17

 C. TES PENUNJANG

Angiografi Transkrania
EEG
serebral l dopller

Dilakukan pada kondisi yang tidak memungkinkan dilakukan tes apnea,

atau terdapat hasil yang inkonsisten antara beberapa pemeriksaan klinis
neurologis.

18

(Ramdinal, dkk, 2011)

 D. DOKUMENTASI

• Pasien yang telah mendapatkan tes apnea dan hasilnya positif akan dicatat
waktu mati otaknya saat terbukti paco2 telah mencapai target.

• Pasien yang dihentikan tes apnea akan dicatat waktu mati otaknya saat ada hasil
interpretasi resmi dari pemeriksaan penunjang.

• Semua langkah yang dilakukan dari tahap pertama hingga tahap ketiga harus
didokumentasikan dalam rekam medik dan ditandatangani oleh dokter yang
bertanggung jawab.
19

(Ramdinal, dkk, 2011)

 E. PERIODE INTERVAL OBSERVASI

1. Bayi baru lahir hingga dengan usia 2 bulan, periode interval observasi 48 jam
2. Usia > 2 bulan sampai dengan 1 tahun, periode interval observasi 24 jam
3. Usia > 1 tahun sampai dengan < 18 tahun, periode interval observasi 12 jam

4. Usia ≥ 18 tahun, periode interval observasi optional (umumnya berkisar 6 jam)

20

(Plum and Posner, 2007)

 F. PEMERIKSAAN KONFIRMASI

1. Bayi baru lahir hingga usia dua bulan: 2 pemeriksaan konfirmasi

2. Usia >2 bulan sampai 1 tahun: 1 pemeriksaan konfirmasi
3. Usia >1tahun sampai <18 tahun: optional
4. Usia ≥18 tahun : optional

21

(Plum and Posner, 2007)

 G. EVALUASI MATI OTAK SELAMA
PANDEMI

• tes apnea berpotensi pembentukan aerosol  dokter menjadi ragu

• Penentuan klinis kematian otak (termasuk tes apneu) harus dicoba, bahkan
pada pasien yang terinfeksi virus

• studi tambahan tidak boleh digunakan untuk menggantikan tes apnea pada
pasien karena studi tambahan dapat memberikan hasil positif palsu dan negatif
palsu.

22
 G. EVALUASI MATI OTAK SELAMA
PANDEMI

Tes apnea dapat dilakukan dengan salah satu dari 2 cara berikut:
1. Mengalihkan ventilator ke mode pernapasan spontan sambil memberikan
CPAP tanpa t-piece (yang memungkinkan oksigenasi yang memadai tetapi
membutuhkan napas yang dimulai oleh pasien)
2. Melakukan tes melalui teknik insuflasi oksigen, atau dengan t-piece, tetapi
dengan tim klinis di samping tempat tidur mengenakan peralatan pelindung
pribadi lengkap seperti yang direkomendasikan oleh pusat pengendalian
penyakit infeksi

(Ibrahim dkk, 2020) 23

TERIMA KASIH

24
 DAFTAR PUSTAKA

• M. Hamdan, Wardah R.I. 2011. Loss Of Conciousness. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit
Saraf. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Saraf Universitas Airlangga
• Gea Pandhita. 2011. Kematian Batang Otak. SMF Saraf Rumah Sakit Islam Pondok Kopi
Jakarta Timur.
• Plum, Posner. Plum And Posner’s Diagnosis of Stupor And Coma. Fourth Edition. New York:
Oxford University Press.
• Ramdinal A.Z, Tiara A., Nur A., Astri B. 2018. Pemeriksaan Kesadaran. Dalam: Pemeriksaan
Klinis Neurologis Klinis. Jakarta: Kolegium Neurologi Indonesia Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia.
• Ibrahim M., Alexander R., dan David M. Greer. 2020. Brain Death Evaluation During The Pandemic.
American Academy Of Neurology

25
FOUR
SCORE

26
27
28
ISOELECTRIC EEG

29