ALUR PELAPORAN INSIDEN

Kelompok VIII :
1. Azriwi Wahyuni
2. Fairuz Syifaq
3. Iis Herawati
4. Mislawati Indah
5. Puji Rini
6. Sari Susanty
7. Tito Bakhti Purwanto
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
TAHUN AJARAN 2017-2018
 DEFINISI

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : adalah

kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien. (PMK 11/2017)
 MACAM MACAM INSIDEN
K • Kondisi yang sangat berpotensi untuk
P menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
C
K • Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
N pasien
C
K • Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
T timbul cedera.
C
K • Insiden yang menyebabkan cidera kepada pasien
T
D
• KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius.
SENTINE
L

(PMK 11/2017)
 TIM KP-RS DIREKTUR KPPRS
UNIT/ DEPT/INS
Atasan Langsung unit

Laporan
kejadian
(
Insiden
KTD/KNC ) (2x24jam) ALUR
Atasan
PELAPORAN
langsung
INSIDEN
Grading
Tangani
Segera
Biru/Hijau Merah/
Kunig

Investigasi
sederhana
Laporan Kejadian
Rekomondasi Hasil Investigasi

Analisa/
Regrading

RCA

Feed Back Pembelajaran/ Laporan Laporan

ke Unit Rekomondasi
FORM LAPORAN INSIDEN
CONT
 RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS / FREKUENSI

LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL

SANGAT DAPAT TERJADI DALAM LEBIH DARI 5

1
JARANG TAHUN

2 JARANG DAPAT TERJADI DALAM 2 – 5 TAHUN

3 MUNGKIN DAPAT TERJADI TIAP 1 – 2 TAHUN

DAPAT TERJADI BEBERAPA KALI DALAM

4 SERING
SETAHUN

SANGAT
5 TERJADI DALAM MINGGU/ BULAN
SERING
 DAMPAK KLINIS/SEVERITY
LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 INSIGNIFICANT TIDAK ADA CEDERA

2 MINOR • CEDERA RINGAN

• DAPAT DIATASI DENGAN PERTOLONGAN PERTAMA

3 MODERATE CEDERA SEDANG

BERKURANGNYA FUNGSI
MOTORIK/SENSORIK/PSIKOLOGIS ATAU INTELEKTUAL
SECARA REVERSIBEL DAN TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN
PENYAKIT YANG MENDASARINYA
• SETIAP KASUS YANG MEMPERPANJANG PERAWATAN

4 MAJOR • CEDERA LUAS/BERAT

• KEHILANGAN FUNGSI UTAMA PERMANENT (MOTORIK,
SENSORIK, PSIKOLOGIS, INTELEKTUAL) / IRREVERSIBEL,
TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT YANG
MENDASARINYA
5 CATHASTROPIC • KEMATIAN YANG TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN
PERJALANAN PENYAKIT YANG MENDASARINYA
 RISK GRADING MATRIX

POTENCIAL CONCEQUENCES

FREKUENSI INSIGNIFICANT
MINOR MODERATE MAJOR
1 CATASTROPIC 5
2 3 4

Sangat sering
terjadi (Tiap Moderate Moderate High Extreme Extreme
mgg/bln) 5

Sering terjadi
(bebrp x/thn) 4 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) 3 Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi
(2-5 thn/x) 2 Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang
sekali (>5 thn/x) 1 Low Low Moderate High Extreme
 TINDAKAN

Dikelola dengan Pimpinan harus Detil review & Kajian & tindakan
prosedur menilai perawatan segera diperlukan
konsekuensi mendesak harus di tingkat Dewan.
terhadap biaya dilakukan oleh Direktur harus
penanganan risiko manajemen senior diberitahu

Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana

Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif
TINJAUAN KASUS
GRADING MATRIX
 TINDAK LANJUT :
GRADING
RESIKO
KEJADIAN : BIRU &
HIJAU
TINDAK LANJUT :
GRADING RESIKO KEJADIAN : KUNING & MERAH
 PEMBAHASAN

Dari pembahasan antara Bab Teori dan Bab Kasus,

kelompok menyimpulkan bahwa perbedaan antara teori
dengan analisa situasi di RS A, dengan uraian sebagai
berikut :

1. Formulir Pelaporan yaitu :

- jenis insiden belum terdapat ceklist “KPC”
- Insiden terjadi (Dihilangkan)
- Insiden menyangkut pasien digabungkan pasien
ranap dan rajal
 KESIMPULAN

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi

acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem
pelaporan dan analisis mutu di rumah sakit. Pelaporan
Insiden Keselamatan pasien juga sangat penting dalam
rangka peningkatan mutu dan keselatan pasien. Dengan
meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan
budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan
pasien dan mutu pelayanan di rumah sakit. Hasil analisis
insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama di kemudian hari.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Undang – undang Republik Indonesia, 2004, Undang - undang
Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang – Undang Republik Indonesia, 2009, Undang – undang
Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien
4. Joint Commission International 2013, Joint Commission
International Accreditation Standard For Hospital, 5th ed.,
5. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit, 2017, Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 Agustus 2017
6. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS),2015,
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/ (Patient
Safety Incident Report)
7. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS),2015,
Pedoman Nasional Keselamatan Pasien edisi III
THANKS
 Tarlis :