PENDAHULUAN

Latar Belakang

Seluruh individu di dunia tentunya ingin memiliki kesehatan salah

satunya sehat secara fisik. Tujuan tersebut memicu seseorang untuk
menjaga kesehatannya. Namun, tidak semua individu di dunia ini selalu
sehat secara fisik. Asma salah satu penyakit fisik yang dapat menyerang
individu.

Kejadian asma meningkat di hampir seluruh dunia, baik negara

maju maupun negara berkembang termasuk Indonesia. Peningkatan ini
diduga berhubungan dengan meningkatnya industri sehingga tingkat polusi
cukup tinggi yang menyebabkan seseorang menghirup udara yang kotor
seperti menghirup asap rokok, merokok dan faktor genetik, dimana adanya
penyakit asma yang diturunkan dari keluarga seperti orang tua.
 Menurut data WHO terhadap tahun 2011, kematian akibat asma di

Indonesia mencapai 14.624 jiwa. Angka ini berarti asma menyebabkan kurang

lebih 1% keseluruhan kematian di Indonesia. Kira Kira 1.1% komunitas Indonesia

menderita asma, walaupun tergolong penyakit yang jarang, asma butuh

diwaspadai supaya serangannya terkontrol dan tak dibiarkan sampai

membahayakan nyawa. Dari penelitian yg dilakukan oleh Organisasi Kesehatan

Dunia (WHO) atau National Health Interview Survey bersama memanfaatkan

kuesioner ISAAC (International Study on Asthma and Allergy in Children),

mengatakan bahwa, asma adalah penyebab kematian kedelapan dari data yg ada

& di Indonesia prevalensi gejala penyakit asma melonjak dari 4,2% jadi 5,4%.

WHO memperkirakan di tahun 2005 terdapat 255 ribu penderita meninggal dunia

dikarenakan asma. Prevalensi asma terdi Indonesia lumayan tinggi, terutama di

kota-kota besar sampai mencapai hampir 17%

Hasil yang cukup mencengankan bahwasanya penderita asma semakin meningkat

dari tahun ke tahun.

 TINJAUAN
TEORI

Asma adalah gangguan pada bronkus yang ditandai adanya

bronkospasme periodic yang reversible ( kontraksi berkepanjangan
saluran napas bronkus ). ( Black & Hawks, 2014 ).

Asma terjadi dalam keluarga yang menunjukkan bahwa asma

merupakan gangguan yang diturunkan. Tampaknya, faktor
lingkungan ( misal, infeksi virus, allergen, polutan ) berinteraksi
dengan faktor keturunan mengakibatkan penyakit asma. Faktor lain
yang memicu termasuk keadaan pemicu (stress, tertawa, menangis),
olahraga, perubahan suhu, dan bau-bau yang menyengat triad
penyakit, yaitu asma, polip nasal, dan alergi aspirin. ( Black &
Hawks, 2014 ).
 Nutrisi <dari
kebutuhan(risiko/
aktual)

Hipoventilasi, gang.
pertukaran gas
 Manifestasi Klinis

Gejala tambahan
 diaphoresis
Gejala umum  Takikardia
 batuk dengan atau tanpa  Asma yang disebabkan oleh
disertai produksi mukus latihan fisik, gejala maksimal
 mengi ( pertama-tama
selama menjalani latihan fisik
pada ekspirasi, kemudian tidak terdapat gejala pada malam
bisa juga terjadi selama hari, muncul gambaran sensasi
inspirasi) seperti ’’tercekik’’ selama
 terjadi pada malam hari
menjalani latihan fisik
atau pagi hari,  Eksema
 sesak dada dan dispnea,  Ruam
diperlukan usaha untuk  edema temporer merupakan reaksi
melakukan ekspirasi dan alerg yang biasanya menyertai
ekspirasi memanjang asma. ( Brunner & Suddarth, 2011
 sianosis sentral sekunder
).
 Penatalaksanaan

 Pantau kondisi pasien selama 12-24 jam pertama atau sampai status
asmatikus terkendali. Tekanan darah dan irama jantung haru terus dipantau
selama fase akut dan sampai pasien kembali stabil dan berespon terhadap
terapi.
 Kaji turgor kulit pasien untuk melihat tanda-tanda dehidrasi asupan cairan
sangat penting untuk mengatasi dehidrasi, mengencerkan dahak, dan
memudahkan pengeluaran dahak.
 Berikan cairan intravena sesuai program, sampai 3 atau 4L/hari, jika tidak
dikontraindikasikan.
 Anjukan pasien untuk beristirahat demi menghemat energy
 Pastikan ruangan pasien tenang dan bebas iritan pernapasan ( misal, bunga,
asap, tembakau, parfum, atau bau ) bantal nonalergik harus digunakan.
Pengkajian Keperawatan
Riwayat
 Sering diawali oleh infeksi saluran napas akut, terutama pada orang dewasa.
 Iritan, stress emosi, keletihan, perubahan endokrin, variasi suhu dan
kelembapan, dan terpajan pada asap beracun yang mungkin memperparah
serangan asma intrinsik.
 Serangan asma mungkin dimulai dengan awitan keparahan yang dramatis dan
simultan, gejala multiple, atau tersembunyi dan berbahaya, serta secara
bertahap berkembang menjadi gagal napas.
 Terpajan pada alergen tertentu yang kemudian diikuti dengga dan awitan
mendadak dispnea dan mengi serta sesak di dada juga disertai dengan batuk
yang menghsilkan sputum kental, jernih atau kuning.
Temuan Pemeriksaan fisik
 Dispnea yang nyata
 Dapat berbicara hanya beberapa kata sebelum berhenti untuk bernapas
 Penggunaan otot napas tambahan
 Diaforesis
 Prningkatan diameter anterposterior toraks hiperesonans pada
pemeriksaan fremitus
 Ditemukan suara
 Menginspiratori atau ekspiratori
 Fase ekspiratori napas memanjang
 Suara napas tidak ada.
 Sianosis, konfusi, dan latergi yang mengindikasikan awitan status
asmatikus dan napas yang mengancam jiwa.
Pemeriksaan Diagnostik
 Analisa gas darah arteri menunjukkan hipoksemia ( normal : PO 2 75-
100 mmHg)2
 Kadar IgE serum meningkat karena reaksi alergi ( normal :<40
U/Ml)2
 Hitung darah lengkap dengan diferensial menunjukkan peningkatan
hitung eosinofil ( normal: 1-3 % atau 100-300 mL) 2
 Foto toraks dapat menunjukkan hiperinflasi di area atelektasis fokal.
 Uji fungsi paru mungkin menunjukkan penurunan aliran puncak
adanya volume ekspirasi paksa dalam 1 detik, kapasitas vital menurun
atau rendah-normal, dan peningkatan kapasitas paru total dan
kapasitas residual.
 Uji kulit mengindikasikan alergen spesifik
 Bronchial challenge testing menunjukkan signifikansi klinis alergen
yang teridentifikasi oleh kulit.
Asuhan Keperawatan
Diagnosa 1
Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan :
•Merokok/ perokok pasif
•Mukus berlebihan, sekresi tertahan, eksudat di dalam alveoli
•Penyakit paru obstruksi kronis
•Spasme jalan napas, jalan napas alergi
Definisi :
Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk
mempertahankan bersihan jalan napas.
Hasil yang dicapai
Sistem Pernapasan : Patensi Jalan Napas
•Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan suara napas bersih atau
dibersihkan dan menunjukkan perilaku yang bertujuan untuk meningkatkan
bersihan jalan napas
Manajemen Jalan Napas :
Independen
 Auskultasi dan catat suara napas tambahan seperti mengi,crackles , atau ronki.
 Kaji dan pantau frekuensi pernapasan. Catat rasio inspirasi- ke ekspirasi
 Catat keberadaan dan derajat dispnea, misalnya ’’lapar udara’’, gelisah, ansietas,
hipoksia distress napas, dan penggunaan otot aksesoris. Gunakan skala 0-10 atau
Thoracic Society’s Grade of Breathlessness Scale untuk menilai kesulitan
pernapasan. Pastikan faktor presipitasi jika memungkinkan. Bedakan episode
akut dari eksaserbasi dispnea kronis.
 Periksa kecepatan aliran ekspirasi puncak (peak expiratory flow rate, PEFR)
sebelum dan setelah terapi dengan menggunakan meter aliran puncak (peak flow
meter , PFM)
 Bantu klien mempertahankan posisi nyaman dengan meninggikan kepala tempat
tidur , bersandar pada meja diatas tempat tidur, atau duduk di tepi temnpat tidur
 Dorong dan bantu latihan pernapasan abdomen atau pernapasan dengan
mendorong bibir
 Observasi batuk yang persisten, batukn kering, batuk basah. Bantu tindakan
untuk meningkatkan efektivitas upaya batuk
 Tingkatkan asupan cairan menjadi 3000 Ml/hari dalam toleransi jantung. Berikan
air hangat atau hangat kuku. Rekomendasikan asupan cairan anatara waktu
makan, bukan selama makan.
Kolaboratif
 Berikan medikasi sesuai indikasi , misal Agonis beta epinefrin, albuterol,
formoterol, levalbuterol, metaproterenol, pributerol, terbutalin, dan
salmeterol)
 Bronkodilator (tiotropium)
 Antagonis leukotrien (montelukast, zafirlukast, dan zileuton)
 Inhibitor enzim fosfodiesterase tipe 4 (roflumilast)
 Obat-obat anti inflamasi oral, intravena (IV), dan steroid inhalasi prednisone,
metilprednisolon. Deksametason, beklometason, budesonid, flutikason, dan
dan triamnisolon
 Antimikroba
 Derivat metilksantin (aminofilin, oksitrifilin, dan teofilin)
 Analgesik, supresam batuk atau antitusif (kodein dan produk dekstrometorfan)
 Surfaktan artificial (colfosceril palmitate)
 Beri humudifikasi tambahan seperti, nebulizer ultrasonic dan humidifier
aerosol ruangan
 Bantu dengan terapi pernapasan seperti spirometri dan fisioterapi dada
 Pantau dan buat grafik seri GDA oksimetri nadi, dan foto rontgen dada
Diagnosa 2 : Gangguan Pertukaran Gas yang berhubungan
dengan
 Ketidakseimbangan ventilasi perfusi (sekresi tertahan,
bronkospasme, udara terperangkap)
 Perubahan membrane kapiler alveolar

Definisi : Kelebihan atau deficit oksigenasi dan/ atau eliminasi

karbondioksida pada membrane alveolar-kapiler
Hasil yang diharapkan Status Pernapasan : Pertukaran Gas
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi
jaringan yang adekuat dengan GDA berada dalam kisaran
normal klien dan terbebas dari gejala distress pernapasan.
 Berpartisipasi dalam regimen terapi sesuai tingkat kemampuan
individu dan situasi yang dialami
Manajemen Asam-Basa:
Independen
 Kaji dan catat frekuensi, kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesoris,
bernapas dengan mendorong bibir, dan ketidakmampuan untuk berbicara
 Tinggikan kepala tempat tidur dan bantu klien mengambil posisi yang
memudahkan kerja pernapasan. Berikan periode waktu ketika berada dalam posisi
tengkurap sesuai toleransi. Dorong pernapasan dalam, lambat, atau pernapasan
dengan mendorong bibir jika diperlukan dan ditoleransi secara individual.
 Kaji dan pantau warna kulit dan membrane mukosa secara rutin
 Dorong pengeluaran sputum : hisap jika diindikasikan
 Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan aliran udara dan suara
tambahan.
 Palpasi dada untuk mendeteksi fremitus
 Pantau tingkat kesadaran dan status mental. Investigasi perubahan yang terjadi
 Evaluasi tingkat toleransi aktivitas. Berikan aktivitas klien atau dorong tirah
baring atau istirahat di kursi selama fase akut.
 Evaluasi pola tidur ; catat laporan kesulitan dan apakah klien merasa telah dapat
beristirahat dengan baik. Berikan lingkungan yang tenang. Batasi stimulant seperti
kefein. Dorong posisi kenyamanan
 Pantau tanda vital dan irama jantung
Diagnosa 3
Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
yang berhubungan dengan:
faktor biologis-dispnea; efek samping medikasi; anoreksia, mual atau
muntah; keletihan
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Hasil yang diharapkan Status Nutrisi:
 Menunjukan pertambahan berat badan progresif ke arah tujuan dengan
tepat.
 Mendemonstrasikan perubahan perilaku dan gaya hidup untuk
mendapatkan kembali dan mempertahankan berat badan yang tepat.
Terapi Nutrisi:
Independen
• Kaji dan catat kebiasaan diet, asupan makan, derajat kesulitan makan. Evaluasi berat badan
dan ukur tubuh dan massa tubuh. Auskultasi bising usus
• Berilah perawatan mulut dengan sering, keluarkan dan berikan wadah khusus untuk
pembuangan sekresi dengan tisu. Beri makan sedikit tapi sering
• Dorong periode istirahat 1 jam sebelum dan setelah makan.
• Hindari makanan penghasil gas dan minuman berkarbonisasi, makanan yang sangat panas
atau sangat dingin. Timbang berat badan, sesuai indikasi
Kolaboratif
• Konsultasikan dengan ahli gizi/ tim pendukung nutrisi untuk memberikan makanan bernutrisi
seimbang mudah dicerna melalui mulut, makanan yang diberikan melalui slang makanan, dan
nutrisi parenteral
• Tinjau albumin serum atau prealbumin serum, transferin, profil asam amino, zat besi, studi
keseimbangan nitrogen, glukosa, studi fungsi hati, dan nilai laboratorium elektrolit sesaui
program.
• Beri suplemen oksigen selama makan, sesuai indikasi.
 Diagnosa 4 : Ketidakefektifan menejemen kesehatan yang berhubungan
dengan:
 Definisi pengetahuan: kompleksitas regimen terapeutik
 Kesulitan ekonomi
 Persepsi keuntungan/keseriusan

Definisi : pola pengaturan dan pengintegrasian ke dalam kebiasaan terapeutik

hidup sehari-hari untuk pengobatan penyakit dan skuelnya yang tidak
mamuaskan untuk memenuhi tujuan kesehatan spesifik.
Menejemen Diri : Menejemen Penyakit Paru Obstrukstif
 Mengatakan pemahaman kondisi dan proses penyakit terapi.
 Mengidentifikasi hubungan tanda dan gejala terbaru dengan proses penyakit
dan menghubungkan ini dengan faktor penyebab.Memulai perubahan gaya
hidup yang diperlukan dan berpartisipasi dalam regimen terapi
Penyuluhan: Proses Penyakit Manajemen Asma
Independen
Jelaskan dan perkuat informasi penyakit individual, faktor-faktor yang memicu
episode eksaserbasi/perburukan
Tinjau kemungkinan proses penyakit secara tepat.
Diskusikan medikasi pernapasan, efek samping, interaksi obat, dan reaksi merugikan.
Demonstrasikan teknik menggunakan MDI, seperti bagaimana memeganggnya,
memberi jeda 2-5 menit antara isapan, dan memberikan inhaler.
Rancang sistem untuk mencatat program pengguanaan obat dan inhaler yang
digunakan secara intermiten.
Rekomendasikan untuk menghindari agen sedatif anti-asietas
Dorong klien untuk memantau status diri sendiri (evaluasi batuk, produsi mukus,
sesak dada, kemampuan beristirahat, keterbatasan aktivitas, tingkat kepercayaan diri
sengan tingkat energi dengan nilai numerik)
Rekomendasikan klien/orang tua untuk membuat buku catatan harian atau buku
catatan periodik mengenai gejala asma jika diindikasikan.
Diskusikan rencana manajemen diri :
 Hindari pemicu dan cara mengendalikan faktor
 Tinjau latiahan pernapasan aktif, tekankan pentingnya vaksinasi influenza.
 Diskusikan keluarga untuk membuat rencana penyelamatan episode asama akut
 Rekomendasikan klien untuk memakai alat identifikasi medis setiap saat.
 Tinaju efek merokok, minta klien dan orang dekat untuk berhenti merokok.
 Berikan informasi mengenai manfaat latihan teratur, mengatasi keterbatasan aktivitas.
 Dorong terapi preventif untuk permainan atau olahraga yang berat.
 Diskusikan pentingnya perawatan tindak lanjut medis secara teratur, kapan harus memberitahu profesional
asuhan kesehatan tentang perubahan kondisi, dan pemeriksaan spironometri periodik, foto ronsen dada, dan
kultur sputum.
 Tinjau kebutuhan oksigen dan dosisi untuk klien yang dipulangkan dengan menggunakan oksigen
tambahan.
 Instruksikan klien dan orang dekat mengenai penggunaan NIPPV , efek samping, dan identifikasi tanda dan
gejala nyang merugikan seperti peningkatan dispnea, keletihan, mengantuk di siang hari, atau sakit kepala
saat bangun.
 Rujuk untuk mendapat evaluasi perawatan di rumah jika diindikasikan. Beri rencana asuhan terinci dan
pengkajian fisik dasar kepada perawat pemberi asuhan di rumah sesuai kebutuhan saat klien pulang dari
perawatan akut.
Pelaksanaan Keperawatan
Menurut Hidayat (2009), pelaksanaan adalah dari perencanaan tindakan
untuk mencapai tujuan spesifik yang dibedakan berdasarkan
kewenangan dan tanggung jawab yaitu : Independen, Dependen,
Interdependen

Evaluasi Keperawatan
Menurut Hidayat (2009) Ada dua komponen untuk mengevaluasi
kualitas tindakan keperawatan yaitu : evaluasi formatif dan evaluasi
sumatif
Pengkajian
Identitas Pasien
Nn. A usia 21 thn, pendidikan SMA, menikah, Tinggi Badan / Berat Badan155 cm/43 kg, kulit sawo
matang, klien masuk ke RS 15 September 2017 diantar oleh Ibu klien dengan diagnosa Asma.
Keluhan Utama : Klien merasa sesak ringan namun menjadi semakin berat disertai dengan batuk dan
berdahak
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, batuk (+), berdahak warna
putih (+) selama 2 hari semenjak pulang kuliah, mual karena batuk RR 28x/menit, TD 110/70 mmhg. N
80x/menit, T 36,5C, terdengar suara nafas Wheezing (+), Ronchi (+),irama pernafasan tidak
teratur,klien bernafas dengan otot utama dan otot travezius dan sternokleidomastoideus.
Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan mempunyai riwayat Asma sejak umur 5 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Riwayat Lingkungan : Tipe tempat tinggal permanent dengan jumlah kamar ada 3. Jumlah orang yang
tinggal di rumah sebanyak 4 orang, dengan kondisi tempat tinggal penerangan cukup, kebersihan dan
kerapihan cukup, sirkulasi udara cukup, keadaan kamar mandi cukup baik tidak terlalu tinggi dan tidak
licin.
 Pola Fungsi Kesehatan
Riwayat pengobatan tidak ada, klien Alergi dingin. Tidak merokok dan
tidak minum minuman keras. Sebelum sakit Klien dan keluarga
mengetahui penyakit asma diderita klien.

Sebelum sakit : Sesudah sakit :

klien beraktivitas dengan normal
seperti kuliah dan mengurus dua org
anak, istirahat tidur 7-8 jam, makan 3
x/sehari porsi 1 kali makan habis,
minum 1500 cc/hari, BAB 1x/hari
dengan konsentrasi padat, bau khas
dan warnanya kuning kecoklatan.
BAK 900 – 1000 cc/hari dengan
warna kuning pekat dan bau khas,
klien selalu menjalankan
kewajibannya sebagai umat muslim
(shalat 5 waktu).
terbatasi dalam aktivitasnya,hanya istirahat dan
tidur 4-5 jam, dan sering terbangun, tidak pernah
olahraga, makan 3x/hari dengan pola makan
habis 3- 4 sendok habis dan minum air putih 700
cc/hari, pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi
padat, bau khas dan warnanya kuning kecoklatan
BAK 600 - 800 cc/hari dengan warna kuning
pekat dan bau khas. Klien mengatakan pasrah
dan berharap dapat sembuh, Klien kurang
mengetahui akan penyakitnya namun percaya
dapat disembuhkan, klien melaksanakan shalat 3
– 4 waktu dan sering berdoa
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah. Kesadaran : composmentis. Vital
sign :110/70 mmHg, Nadi 80 kali/menit, Suhu 36,5ºC, RR 28
x/menit. Antropometri : TB 155 cm, BB 43 kg. Muka : Sianonis (-),
konjunctiva anemis (-), ukuran pupil kanan/kiri: 3 mm/ 3 mm,
rangsang cahaya pupil kanan/ kiri: +/+. Hidung : bersih, napas cuping
hidung (+). (-). Mulut : tidak ada masalah. Leher : pembesaran
kelenjar toiroid (-). Dada : simetris(+), retraksi dinding dada(+), otot
bantu (+), wheezing(+). Abdomen : datar (+), tidak kembung, bunyi
abdomen timpani, peristaltik usus 8 x/menit.
 DS :
Klien mengatakan sesak nafas selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Klien mengatakan sesak napas sangat terasa saat beraktivitas.
Klien mengatakan batuk dan berdahak
DO :
 Klien tampak sesak dan letih
 RR 28 x/menit
 Bernafas dengan otot utama dan otot travezius dan sternokleidomastoideus
 Klien tampak batuk
An  Klien tampak mengeluarkan dahak
ali  Bunyi napas wheezing dan ronchi di area trakea,hingga atas klavikula

sa 1 Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d broncospasme

Da DS :
ta  Klien mengatakan sesak napas setelah beraktivitas
 Klien mengatakan sesak jika keletihan
DO :
 Klien tampak membatasi aktivitasnya
 Klien tampak letih
 Dispnea setelah beraktivitas
 RR 28 x/menit

2. Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas b.d ketidak adekuatan suplai O 2

 Dx 1
 Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat rasio inspirasi dan
ekspirasi. Rasiona
 Kaji pasien untuk posisi yang aman, misalnya : peninggian kepala
tidak duduk pada sandaran.
 Observasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah.
Bantu tindakan untuk keefektipan memperbaiki upaya batuk.
 Berikan air hangat
Inter  Kolaborasi obat sesuai indikasi. Bronkodilator (inhalasi).
vens
i Dx 2
Kep
 Catat laporan dyspnea peningkatan kelemahan/kelelahan dan
perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.
 Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.
 Bantu pasien memilih posisi nyaman (posisi fowler/semi fowler )
untuk istirahat dan atau tidur.
 Bantu aktivitas keperawatan diri yang diperlukan. Berikan
kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.
 Kesimpulan
Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran nafas yang
melibatkan banyak sel dan Elemenya.Inflamasi kronik
menyebabkan peningatan hiperesponsif jalan nafas yang
menimbulkan gejala epidosik berulang berupa sesak nafas,dada
terasa berat dan batuk-batuk terutama malam dan atau dini hari
disertai dengan pernapasan lambat, mengi, laborius yang
dikarenakan obstruksi jalan nafas yang luas,bervariasi dan sering
. Ekspirasi selalu lebih susah dan panjang dibanding inspirasi,
yang mendorong pasien untuk duduk tegak dan menggunakan
setiap otot - otot aksesories pernapasan.Tanda selanjutnya
termasuk sianosis sekunder terhadap hipoksia hebat dan gejala
gejala retensi karbondioksida termasuk berkeringat, takikardia dan
tekanan nadi.
Saran

Dalam menerapkan Asuhan Keperawatan pada klien dengan asma di

perlukan pengetahuan dan pemahaman tentang konsep dan teori penyakit
bagi seorang perawat. Informasi yang adekuat dan penkes sangat
bermanfaat bagi klien, agar klien mampu mengatasi masalah nya secara
mandiri