Ensefalopati hipertensi

Tjan Kok Ming

PENDAHULUAN
Definisi

Keadaan hipertensi dengan gambaran disfungsi akut dari otak.

Gejala2nya : sakit kepala hebat, muntah, gejala2 gangguan penglihatan, kejang, penurunan kesadaran.

2/22/2013

Pada orang dewasa mrp komplikasi dari hipertensi kronik tidak terkontrol (hipertensi akselerasi maligna). Pada anak2 ~ berhubungan dengan serangan hipertensi akut.

2/22/2013

Penyebab hipertensi pada anak

Penyakit parenkim ginjal

GNAPS Syndrome Uremik hemolitik Nefritis Schonlein Henoch Nefritis lupus Glomerulonefritis proliferatif Pyelonefritis

Ginjal hipoplasia segmental (Ginjal ASK-Upmark) Uropati obstruktif Nefropati reflux GGA Ginjal polikistik Pasca transplantasi ginjal

2/22/2013

Reno / kardiovaskuler

Stenosis arteri renalis Trombosis arteri renalis Koarktasio aorta Poliarteritis nodosa Neoplasma Tumor Wilms

Neuroblastoma Ganglioneuroma Endokrin Feokromasitoma Sindroma chushing Hiperaldosteronisme

2/22/2013

Lain-lain

Obat2 (steroid, amfetamin, kokain, efedrin) Penghentian mendadak obat2 antihipertensif (klonidin, propranolol) Peninggian tekanan intrakranial oleh berbagai sebab (tumor, trauma kepala, ensefalitis) Operasi urologik Operasi ortopedik Hipertensi esensil

2/22/2013

PATOGENESIS

Aliran darah otak tetap terjaga konstan selama berlangsungnya fluktuasi tekanan darah melalui proses autoregulasi yang diatur oleh aktivasi sistem saraf simpatik. Fluktuasi tekanan arteri rata2 pada individu dengan tekanan darah normal berkisar antara 60 120 mmHg, bila tekanan darah sistemik meningkat mendadak melewati tingkat kritis, yaitu batas atas tertinggi dari
7

2/22/2013

tekanan arteri rata2, maka pembuluh darah otak yang sebelumnya berkonstriksi tidak dapat menahan tekanan tinggi yang mendorong aliran darah ke otak; akibatnya terjadi hiperperfusi jaringan otak & kebocoran cairan ke dalam jaringan perivaskuler yang menimbulkan edema otak dan sindroma klinis EH.

2/22/2013

GAMBARAN KLINIK
Gejala2 dini yang sering dikeluhkan pdrt :

Sakit kepala yang makin lama bertambah berat Mual, muntah, kadang2 disertai nyeri perut yang hebat Kehilangan keseimbangan Gejala2 gangguan penglihatan : pandangan kabur, diplopia, hemianopia, blindness.
9

2/22/2013

 Gejala berikutnya :

Mental confusion Kejang2 fokal atau umum Penurunan kesadaran yang makin bertambah berat seperti somnolen, stupor, koma Defisit neurologik fokal berupa hemiparesis, afasia, gangguan pendengaran, nistagmus, & paresis nervus facialis adakalanya dapat pula dijumpai.

gejala2 neurologik fokal ini bersifat sementara & akan menghilang bila tekanan darah sudah terkontrol dengan baik.
2/22/2013 10

Pemeriksaan mata (funduskopi) biasanya hampir tidak pernah ditemukan kelainan retina berat, yaitu berupa spasme arteriole berat, perdarahan, eksudat atau edema papil mata. Jika kelainan ini dijumpai, maka pertanda bahwa hipertensi bersifat kronik dan dalam derajat berat (hipertensi akselerasi maligna)

2/22/2013

11

Untuk menyingkirkan kelainan intrakranial lain, perlu dilakukan pemeriksaan EEG dan foto kepala. Untuk keperluan diagnostik kedua, pemeriksaan ini tidak mempunyai arti.
Pada kasus2 yang meragukan ~ CT-scan otak dapat membantu diagnosis.

2/22/2013

12

Diagnosis banding :

Perdarahan intraserebral Perdarahan subaraknoid Tumor intrakranial Hematoma subdural Infark otak Emboli serebral

2/22/2013

13

EVALUASI KLINIK

Evaluasi bertujuan untuk mencari penyebab dan komplikasi dari hipertensi berat pada organ2 target yang lain serta menentukan lamanya hipertensi berlangsung.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik yang teliti, dan pemeriksaan penunjang.

2/22/2013

14

Anamnesis
1.

Riwayat sakit tenggorok / infeksi kulit, yang setelah beberapa hari kemudian diikuti oleh sembab pada muka sewaktu bangun tidur, disertai urine berwarna merah seperti air cucian daging. Hal ini menimbulkan kecurigaan kearah penyakit parenkim ginjal akut. Bila disertai pula riwayat sesak nafas atau oliguria, kemungkinan sudah terjadi komplikasi pada jantung atau gagal ginjal.
15

2/22/2013

2.

Riwayat diare berlendir / bercampur darah, atau infeksi saluran nafas, jumlah urine berkurang dan berwarna seperti coca-cola. Kulit berwarna pucat dan manifestasi perdarahan yang terjadi pada seorang anak yang sebelumnya dalam keadaan sehat, menimbulkan kecurigaan kearah sindroma hemolitik uremik.
Riwayat edema, hematuria, pucat, dan hipertensi yang sudah lama diderita, kecurigaan kearah penyakit ginjal kronik (glomerulonefritis)
16

3.

2/22/2013

4.

Riwayat sakit atau pembengkakan pada sendi, hematuria, edema pada kelopak mata / tungkai, kecurigaan kearah penyakit kolagen / bentuk nefritis yang lain.
Riwayat minum obat (steroid, amfetamin, efedrin, cocain, pil kontraseptif), kecurigaan kearah hipertensi karena obat Riwayat penghentian mendadak dari obat2 antihipertensif (klonidin, propranolol), kecurigaan kearah rebound hypertension.
17

5.

6.

2/22/2013

7.

Riwayat sakit perut / sakit pinggang, poliuria, disuria, enuresis, hematuria, panas lama yang tidak dapat dijelaskan, pucat, gangguan pertumbuhan, kecurigaan kearah penyakit parenkim ginjal. Riwayat trauma pada abdomen / punggung, nyeri, hematuria, kecurigaan kearah penyakit renovaskuler. Riwayat serangan sakit kepala paroksismal, palpitasi, berat badan menurun, riwayat feokromositoma dalam keluarga, pucat, berkeringat banyak, kecurigaan kearah feokromositoma.
18

8.

9.

2/22/2013

10.

Badan terasa lemah, parestesi, tetani, poliuria, polidipsi, kecurigaan kearah hiperaldosteronisme primer. Perkembangna dan pertumbuhan terlambat, lemah, perubahan dalam habitus tubuh, kecurigaan kearah sindroma Cushing. Perlu ditanyakan tentang riwayat persalinan, riwayat masa neonatus terutama yang berkaitan dengan sepsis, asfiksia, dehidrasi, penggunaan kateter arteri umbilikalis, kecurigaan kearah penyakit renovaskuler.
19

11.

12.

2/22/2013

Pemeriksaan fisik

Berat badan, tinggi badan, denyut nadi, suhu tubuh, frekuensi pernafasan, tekanan darah pada kedua lengan atas dan paha perlu diukur. Gunakan manset yang cocok dengan ukuran lingkaran lengan atas anak / bayi. Pada bayi, cara paling tepat digunakan untuk mengukur tekanan darah adalah cara Doppler atau oscillometri.
20

2/22/2013

Pada anak2, cara indirect menggunakan sphigmomanometer air raksa.

Pada pemeriksaan fisik, tanda2 yang harus diperhatikan adalah : Bila tensi paha lebih rendah dari tensi lengan atas kanan, denyut nadi femoralis melemah, terdengar bising sistolik grade 2-3/6 di daerah interscapular kiri posterior, hal ini merupakan petunjuk kearah koartasio aorta.
21

1.

2/22/2013

2.

Edema pada muka dan pretibia kemungkinan penyebab hipertensi adalah penyakit ginjal
Ginjal teraba membesar, panas dan nyeri di daerah sudut kostovertebra, kecurigaan kearah pyelonefritis. Teraba massa didalam rongga abdomen, kecurigaan kearah tumor Wilms, neuroblastoma, ginjal polikistik.

3.

4.

2/22/2013

22

5.

Pucat, berat & tinggi badan tidak sesuai dengan umur, berkeringat banyak, takikardia, kemungkinan penyebab hipertensi adalah feokromositoma.
Obesitas terutama didaerah punggung, buffalo hump, moon facies,hirsutisme, striae berwarna ungu atau merah, kecurigaan kearah sindroma Cushing.

6.

7.

Hipotonik, parestesi, tetani, kecurigaan kearah hiperaldosteronisme primer.

23

2/22/2013

8.

Sendi2 tampak merah & bengkak, serta nyeri bila dipegang atau digerakkan, edema pada muka / tungkai, purpura pada kedua tungkai dan bokong, serangan sakit perut, kecurigaan kearah nefritis oleh sebab lain (nefritis Henoch-Schonlein) Rambut rontok, butterfly rash pada muka, purpura pada anggota gerak bagian atas, sendi2 tampak bengkak & nyeri, edema pada muka / tungkai kecurigaan kearah bentuk nefritis lupus.
24

9.

2/22/2013

10.

Terdengar suara bising disekitar pembuluh darah besar, kecurigaan kearah arteritis
Terdengar bruit pada bagian atas abdomen / punggung, kemungkinan penyebab hipertensi penyakit renovaskuler. Sesak, tekanan vena jugularis meninggi, kardiomegali, takikardi, terdengar suara ronki, bunyi jantung S3, merupakan petunjuk adanya komplikasi kearah gagal jantung. Untuk evaluasi selanjutnya perlu dilakukan pemeriksaan rekaman EKG atau
25

11.

12.

2/22/2013

ekhokardiografi dan foto thoraks. Dengan rekaman EKG atau ekhokardiografi dapat diperlihatkan tanda2 iskemia dari miokard dan pembesaran ventrikel kiri. Sedang dengan foto toraks, dapat menunjukkan adanya tanda2 edema paru dan kardiomegali.

Untuk menentukan lama & derajat berat hipertensi ~ pemeriksaan funduskopi. Ditemukan : perdarahan, eksudat atau edema papil.
26

2/22/2013

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium sangat memegang peranan penting dalam menentukan etiologi dan komplikasi hipertensi berat pada organ2 target.

Untuk mencari penyebab hipertensi yang berhubungan dengan penyakit ginjal dan komplikasi yang ditimbulkannya, pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah :

Urinalisis, biakan urine, kimia darah (protein total,

27

2/22/2013

albumin, kolesterol, ureum, kreatinin, elektrolit), clearance ureum / kreatinin, dan darah tepi lengkap.

Bila dicurigai penyakit kolagen (SLE) atau bentuk nefritis lain sebagai penyebab hipertensi, maka pemeriksaan berikutnya yang perlu dilakukan adalah sel LE, ANA, double stranded DNA dan biopsi ginjal. Jika hasil kimia darah & urinalisis menunjukkan gambaran hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia, proteinuria masif, hematuria, selinderuria, hal ini menunjukkan bahwa sindroma nefrotik atau glomerulonefritis kronik sebagai penyebab hipertensi.
28

2/22/2013

Pemeriksaan penunjang lain

Ultrasonografi (USG) Miksio Sistouretrografi (MSU) Pielografi Intra Vena (PIV) Tc Dimercaptosuccinic Acid (TcDMSA)

2/22/2013

29

PENATALAKSANAAN

Rawat di PICU Kejang diatasi dengan diazepam kemudian dilanjutkan dengan luminal

Edema otak diberikan manitol 20% dosis 0,25 1 g/kgBB (10 30 menit)

2/22/2013

30

Hipertensi :

Pada serangan akut (seperti pada GNAPS) tekanan darah harus segera diturunkan dengan cepat dalam waktu <1 jam sampai mendekati batas normal. Pada hipertensi kronik penurunan tekanan darah sebesar 25% saja, dipertahankan selama 2 3 hari kemudian baru diturunkan sampai mencapai tekanan darah normal dengan menggunakan obat oral.
31

2/22/2013

Obat anti hipertensi untuk penanggulangan krisis hipertensi

Obat Cara pemberian
i.v. cepat (1-2 menit)

Dosis awal

Respons awal

Lamanya respons
4-24 jam

Efek samping / komentar

Nausea, hiperglikemia, retensi Na

Diazoksid

2-5 mg/kg, bila 3-5 menit dalam 30 menit respons (-), ulangi

Natrium Infus pompa nitroprusid

0,5 8 mikrogram/kg/ menit

Segera

Selama infus

Perlu monitor risiko keracunan tiosianat

2/22/2013

32

Hidralazin i.v. atau 0,1 - 0,2 mg/kg i.m.

10 30 menit

2 6 jam

Takikardia, flushing, sakit kepala Hidung tersumbat, respons awal lambat

Reserpin

i.m.

0,07 mg/kg, max. 1,5 3 jam 2,5 mg

2 12 jam

Klonidin

i.v. i.m.

0,002 mg/kg/x. ulangi 4 6 jam Dapat dinaikkan sampai 3x lipat

i.v. : 5 menit Beberapa Mengantuk, bradikardia, i.m. : beberapa jam mulut kering. menit lebih lama Hipertensi rebound

2/22/2013

33

2/22/2013

34