Cairan Otak

Oleh: Saud Tobing,dr,MS Bagian Patologi Klinik FK-UKI

Fisiologi
Cairan otak atau Liquor Cerebrospinalis (Cerebrospinal fluid) disekresi oleh plexus choroideus dan sel-sel ependym (VentrikaI-II) melalui proses ultrafitrasi dari plasma darah kedalam vertikal otak dan secara transport aktif. LCS dari Ven. I-II melalui foramen monroi Ven.III, melalui aquaductus Sylvii Ven.IV, melalui for. Luschhka dan magendi ruang subarachnoid. FUNGSI: 1. Sebagai pelindung mekanik (bantalan) terhadap trauma dari luar. 2. Sebagai pengatur volume intrakranial 3. Wadah nutrisi dan saluran ekskretorik untuk metabolik jaringan syaraf.

Indikasi LP Meliputi:
A. Indikasi diagnostik : Adanya gejala iritasi meningeal (mis: dugaan mengitis, polimelitis, encephalitis, dll) Adanya dugaan perdarahan subarachnoid Kejang-kejang (Tumor otak) Adanya tanda-tanda prnyakit medula spinalis Untuk diagnosa banding antara infark otak dan pendarahan intra serebral. B. Indikasi terapeutik : Pemberian antibiotik Anestesi spinal Untuk mengeluarkan eksudat atau darah dari ruang subarachnoid

Lokalisasi punksi cairan otak:

Lumbal punksi (lebih sering) yaitu antara L3-L4, pada anak-anak sering dilakukan pada segmen L4-L5 Punksi suboccipital Punksi ventrikal pada bayi yang fonatellanya masih terbuka

Kontra Indikasi Punksi:

Absolut: tidak ada Relatif: Punksi dapat dilakukan tetapi harus hati-hati yaitu pada: a. Tumor otak b. Perdarahan intracranial yang baru terjadi c. Peny. Jantung berat Cara membedakan: warna LCS akibat perdarahan dengan trauma punksi Cairan Otak Warna merah Setelah dicentrifuge, dilihat dasar tbg Pemeriksaan sedimen Trauma punksi Merah terutama pada tbg 1, berkurang pada tbg 2,3 Endapan pada tbg 1, mungkin tbg 2 Bentuk eritrosit normal Perdarahan subarachoid Merah homogen pada semua tabung Endapan pada semua tbg Bentuk eritrosit tak teratur/krenasi

Cara Pengambilan LCS:

Sebaiknya LCS diambil pagi hari. Tindakan harus secara asepsis dan steril. Botol penmpung sebaiknya steril dan terang. Tetesan pertama di buang, karna mungkin terkontaminasi darah punksi Jumlah cairan diambil dengan punksi dipakai untuk berbagai pemeriksaan biasanya 10-15 ml, yang di bagi dalam 3-4 tabung penampung.

Setiap Tabung diberi nomor 1,2,3, dan 4 sesuai urutan pengisian tabung Tabung1 Untuk pemeriksaan makroskopik, analisa kimia Tabung2 Pemeriksaan jumlah sel dan hitung jenis Tabung3 Untuk pemeriksaan kultur rutin Tabung4 Pemeriksaan lain yang lebih khusus

Pemeriksaan cairan otak : 1.

Tekanan cairan otak: Dewasa: 100-200 mm H2O Jika tekanan kurang dari 50mm H2O atau lebih dari 250mm H2O: abnormal Anak-anak: 50-100mm H2O

Tekanan LCS meningkat akibat: Meningitis, Tumor/abscess/oedema otak. Perdarahan intracranical, sumbatan canalis cerebrospinalis, hidrosefalus dsb. Tekanan awal >250mm H2O menunjukkan peningkatan tek intrakranial. Peningkatan awal tanda khas cryptococcal meningitis (hayward, 1987). Penurunan tekanan cairan: shock, dehidrasi atau berkurangnya cairan otak. 2. Makroskopis: Normal Warna jernih seperti kristal, tapi dapat juga ditemukan pada meningitis TBC, Cerebral sifilis dan poliomielitis. Warna keruh akibat adanya pus, darah, bilirubin atau bakteri Cairan otak Xanthochrome warna pink, orange atau kuning mengarah pada sel eritrosit lisis dan penghancuran hemoglobin.Umumnya ditemukan pada perdarahan subarachnoid. Warna Xanthochrome sering disertai kadar protein > 150 mg/dl, sel eritrosit >100.000/mm3,bilirubin > 15mg/dl FROINS SYNDROME: Protein tinggi Pleositosis limfositik Mudah membeku karena banyak fibrinogen

BEKUAN: (N) cairan otak tidak ada bekuan Bekuan halus Meningitis TBC Bekuan lebih kasar meningitis purulent Bekuan massif Subarachnoid tersumbat Tidak terjadi bekuan ensefalitis dan poliomielitis KEKERUHAN: Bandingkan tabung berisi LCS dengan tabung berisi aquadest. (N): jernih Pleositosis tidak selalu disertai adanya kekeruhan mis: Encefalitis M.TBC M. Sifilitika Poliomielitis. < 200 sel/ul tidak terkihat kekeruhan 200 500 sel/ul sedikit keruh > 500 sel/ul kekeruhan jelas

3. MIKROSKOPIS Menghitung jumlah sel : Hitung jumlah lekosit 30 menit setelah punksi, karena lekosit cepat lisis. Orang dewasa (N) : 0 5 sel/ul, bila >10 abnormal Anak- anak : 0 30 sel/ul PLEOSITOSIS : jumlah sel lekosit yg tinggi. Mis: 200 sel/ul Ple. Ringan pada: Poliomielitis, ensefalitis, M.TBC dan M. sifilitika 500 sel/ul : M. Purulenta akut ALAT dan BAHAN: - K. Hitung Fuchs Rosenthal atau K.H. IN - Pipet lekosit - Reagen : Lar. Turk pekat CARA: 1. Cari K.H dbawah mikroskop, objektif 10x 2. Isap larutan Turk pekat sampai garis 1 pada pipet lekosit 3. Isap cairan otak sampai garis 11 4. Kocok, buang 3 tetes dan isi kamar hitung tunggu 5 menit 5. Hitung dalam seluruh bidang

 RUMUS: F.R : N/Vol X pengenceran N/16x0,2 X 10/9 150N/144 N/3 MENGHITUNG JENIS SEL. Bila jumlah hitung sel <50sel/ul sediaan apus utk hitung jenis tdk perlu Tapi dalam KH dibuat perbandingan sel PMN dan MN (N): limfosit (MN) 60 70 %. CIRI: bulat kosong, tidak ada inti dalam sel (PMN) CIRI: inti sudah hancur, ditengah sel spt ada Kotoran. Dominan sel netrofil : M. bakteri piogen, meningoencefalitus virus. Dominan sel monosit dan/atau limfosit: meningoencefalitis virus , M. Jamur, tbc, Lues dan Multipel sclerosis. Kombinasi sel dominan : M. bakterial subacut, reaksi meningeal aseptik virus dan M.tbc/jamur. Bila jumlah sel > 50sel/ul buat sediaan apus. Cara: Lcs disentrifuse (1500 RPM, 10 menit) endapan 1 tetes pada kaca objek sedian apus, keringkan pewarnaan Wright atau Giemsa, hitung dlm 100 sel *BAKTERIOSKOPI: Gram & Ziehl-Nielsen

2.PEMERIKSAAN KIMIA. Yg paling sering: Pem. Kadar protein Pem. Kadar glukosa Pem. Kadar chlorida PEM. PROTEIN: Paling penting - Cara kualitatif dan kuantitatif - Bila ada darah tdk bermakna * KUALITATIF : tes Nonne & Pandy (bed side test) TEST NONNE atau Nonne Apelt / Ross Jones - Tujuan: menilai ada/tidaknya globulin - Reagen: Rq.nonne (lar NH4 sulfat

- Alat: 1 tabung serologis - Prinsip Rx: Globulin(LCS) + NH4 sulfat cincin putih - Cara: tbg serologi diisi 1ml Rq. Nonne kemudian teteskan melalui dinding Tbg 1ml LCS cincin putih diantara 2 cairan ( globulin meningkat) TEST PANDY. Tujuan: menilai ada tidaknya albumin dan globulin Reagen: Rq. Pandy (Lar. Fenol dalam air) Alat : 1 tabung serologis Prinsip Rx: Albumin&globulin + lar. Fenol kekeruhan Cara: 1ml Rq. Pandy dlm tbg serologi + 1 tetes LCS keruh Pelaporan: (+) : keruh jelas (protein meningkat) ( -) : Tdk ada kekeruhan. (N) tidak keruh/halus * KUANTITATIF: Fotokolorimetri atau Turbidimetri (lebih bermakna dari kualitatif) Protein : Ventrikel 5- 15mg/dl Cysterna magna 10-15mg/dl Lumbal 15-40mg/dl Bila protein 200 1000mg/dl: M. Purulenta dan Perdarahan subarachnoid/sumbatan(Syn.Froin) *PEM.GLUKOSA: LCS segar. (N): 50-80mg/dl ( dari plasma) Menurun: M. purulenta. Menetap: encefalitis, tumor, normal dan neurosifilis *PEM.CHLORIDA: Lebih tinggi dari plasma. (N):118-132mEq/l Hipoklorida sering pada meningiti *LACTATE: Meningkat pada M. baterial. *PEM.SEROLOGIS: Neurosifilis : VDRL, fluorescent treponemal antibodi (FTA). Tes-tes kimia pada Meningitis TBC : 1. Tes menurut Levinson : 90% penderita meningitis tuberculosis memberikan hasil positif 2. Tes Triptofan : hasil positif pada 95 % pada kasus meningitis TBC.

Tabel nilai normal LCS Tekanan Volume Berat Jenis Sel Protein Albumin Alfa-1 globulin Alfa-2 globulin Beta globulin Gamma globulin Elektrolit : Natrium Kalium Klorida Kalsium Magnesium Kreatinin Kolesterol Glukosa Glutamin Asam 5-Hydroxyindol asetat Besi Laktat Tiroksin Urea Asam urat Seng 70-150 mm H20 90-150 ml 1.006-1.008 0-5 sel/mm (terutama limfosit) 20-50 mg/dl 50-70% 3-9% 4-10% 10-18% 3-9%

144-154 2.0-3.5 118-132 2.1-2.7 2.4-3.1 0.5-1.2 0.2-0.6 50-80 6-16 1.5-4.5 1-2 10-18 0.1-0.2 6-16 0.5-4.5 2-6

mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

GAMBARAN CAIRAN OTAK PADA PENYAKIT-PENYAKIT

NAMA PENYAKIT Meningitis bakterial akut Meningitis aseptik oleh virus Meningitis TBC

TEKANAN Biasanya

MAKROSKOPIK Keruh Purulen Jernih / sedikit keruh Jernih/ sedikit keruh ; Koagulum sarang laba-laba Jernih Jernih kadang ada Koagulum Mengandung darah/Xantrokro mik Biasanya jernih/kadang Xantokromik BL PROT

SEL PER MM 100-20.000 (terutama Netrofil/PMN) 10-500 (TU. Limfosit) 10-500 (TU. Limfosit)

PROTEIN (mg/100ml) 50-1000

GLUKOSA (mg/100ml) < 40

CHLORIDA (m Eg/L) Sedikit

N atau agak Biasanya

N atau

N atau sedikit Sering < 40

N ata sedikit ; Sering < 100

50-500

Ensefalitis (virus) Neuroshypilis

N atau sedikit N atau

N atau sedikit N atau bisa 25-2000 (TU. Limfosit) Banyak eritrosit Biasanya N bisa SPI 50 25-400

N 15-75

N N

Perdarahan sub Arachnoid Tumor otak Biasanya

50-1000

N atau

N atau sedikit

KEPUSTAKAAN Carl E. Speicher & Jack W. Smith : Dr. Siti Boediana Kresno, Pemilihan uji laboratorium yang efektif, cetakan II. EGC, 1996 Dean A. Seehusen,M.D., : Cerebrospinal fluid analysis ( American FamilyPysician Mark M,reeves,M.D, and September 15.2003.www.AFP.com Demitri A.Fomin,.M.D Gandasoebrata R Hardjoeno : Penuntun laboratorium klinik, cetakan ke sembilan, PT Dian Rakyat, 1999 : Cairan tubuh, cetakan pertama, Lembaga penerbitan Universitas Hasanuddin, 1982. : Clinical Methods ( The history physical, and laboratory examinations), Third Edition www.ncbi.com

H. kenneth Walker, W. Dallas Hall,J.Willis

John Bernard Henry, M.D

: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory methods., W.B Saunders & Co, 20th edition, chapter 19, 2001 : Urinalysis and Body Fluids, 1st ed 1995. Jean Jorgensen : Penuntun Laboratorium WHO untuk pemeriksaan semen manusia, Edisi bahasa Indonesia, Edisi ke 2, Balai penerbit FKUI, 1988 : Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, cetakan ke-1, Balai Penerbit FKUI, 1990.

Karen Munson Kajudin M.K

Soeparman & Sarwono

KESEIMBANGAN AIR DAN ELEKTROLIT

ASPEK FISIOLOGIS Tubuh manusia terdiri dari:1.tubuh tanpa jaringan lemak:air, tulang dan jaringan tanpa lemak 2.jaringan lemak: orang gemuk sedikit mengandung air banding orang kurus

Distribusi air: I.C.F: 40% dari BB E.C.F: 20% dari BB : Plasma darah : 4% Interstitial : 11%: di antara sel, dlm tulang, Jaringan ikat Transeluler: 1% : LCS dan rongga serosa Intra okuler, pleura, Peritoneum dan sinovial Komposisi: I.C.F: kation (penting)K+ dan magnesium Anion (utama) fosfat organic, protein,sulfat

Intersitial (= plasma): kation (penting) Na+, kalsium Anion (penting) Cl-, HCO3 Organ utama pengatur keseimbangan cairan dan elektrolit : Jantung, ginjal, hati dan paru. Osmolaritas cairan: Osmolaritas plasma volume sel berkurang (kekurangan air) Osmolaritas plasma volume sel (kel. air) ASPEK PATOLOGIS Causa kekurangan air intrasel: 1.Primer (faal ginjal normal) A.Intake tdk mencukupi: koma, disfagia Ggn. Mental B.Kehilangan berlebihan: kulit: keringat, luka bakar Sal cerna: muntah, diare C.Ggn. Osmoreseptor di otak: idiopaik Kerusakan otak: tumor otak, encefalitis, hidrosefalus

2.Sekunder (ggn faal ginjal) A.Ggn kemampuan konsentrasi: D.insipidus,hipokalemia nefrofatik Hiperkalsemia nefrofatik B.Diuresis osmotik: Glukosa, manitol dan urea Akibat kekurangan air: cairan ekstrasel jadi hipertonis terhadap cairan intrasel Gejala: Disfungsi SSP Kulit kering, mudah marah Depressi, rasa haus hebat Laboran: Ht , Na plasma BJ plasma, BJ Urin Kelebihan air: Osmolaritas cairan tubuh air intra sel Causa: Ggn ginjal dan curah jantung rendah ADH Gejala: bingung, kejang muntah, delirium Laboran: Na plasma dan volume urin

Kekurangan garam: Causa: 1.kehilangan non renal A.Sal. cerna: muntah, diare B. kulit : keringat, luka bakar

C. Paracentesis, thoracocentesis 2.Kehilangan lewat ginjal A.Tanpa ggn ginjal intrinsik - diuresis osmotik - obat diuretik - insufisiensi adrenal primer B. Ggn ginjal intrinsik - gagal ginjal akut - gagal ginjal kronik dgn hilang Na Gejala: Anoreksia, mual, pusing Tek. Vena jugularis , oligouria dll Laboran: Na

Kelebihan garam Causa: gagal jantung, Penyakit hati Gagal ginal, N.S Gejala: oedema, Ht (N) Nacl urin

Penetapan Na: Fotometer Ion selective electrode Kalium. Pergerakan ion k antara intrasel dan ekstrasel dipengaruhi pH dan insulin. Kalium : apatis, lemah Parestesi,tetani, ggn ritme jantung Kelumpuhan yg lemas (flaccid)

Causa: A.Diet kurang K B.Kehilangan ion K: a.sal.cerna: muntah, diare,pencahar b.ginjal: alkalosis metabolik, obat diuretik, aldosteronism c.Cusshing sidrom (hiperfungsi kortek adrenal) d. Insulin berlebih Kalium : causa: intake berlebihan Ekskresi melalui ginjal : a. Gagal ginjal b. Adrenal insufisiensi c. Luka bakar, trauma, sepsis Hiperkalemia menyebabkan potensial membran eksitasi menurun,akibatnya syaraf dan otot sangat peka cardiac arrest. CHLORIDA. CL: pemberian KCL berlebih Keadaan hiperventilasi. CL: muntah2, cushing sindrom, diare yg hebat

KALSIUM(Ca). Ca: hiperparathyroidisme, tumor paratiroid Sarcoidosis, intoksikasi vitamin D Ca: sindroma hiperventilasi (akut alkalosis)