PATOFISIOLOGI

Kelainan Cairan Otak pada Infeksi Susunan Saraf Pusat

Tiara Puspita Sari

 PEMBAHASAN
 Cairan serebrospinal
• Definisi dan Fungsi
• Produksi
• Komposisi

Infeksi intrakranial
• Cara bakteri masuk kedalam SSP

Aplikasi pemeriksaan cairan serebrospinal

• Diagnostik
• Meningitis Bakteri
• Meningitis TBC
 CAIRAN OTAK

CAIRAN JERNIH TIDAK BERWARNA BERSIRKULASI

MENGELILINGI OTAK & SPINAL CORD

FUNGSI :
• Bantalan otak
• Homeostatis metabolisme SSP
• Membawa nutrisi
• Mengembalikan produk-produk tak berguna ke dalam
darah
PRODUKSI CAIRAN SEREBROSPINAL

Produksi Cairan Serebrospinal

• Ventrikel Lateral
• Ventrikel III dan IV
• Sebagian kecil oleh ruang perivaskuler pada parenkhim Otak dan sepanjang
Akson

Jumlah Cairan Serebrospinal

• 140 – 270 ml
• ±25% mengisi sistem Ventrikel
• Sisanya berada di sisterna basalis, Ruang Subarakhnoid, lekuk2 sulkus
Otak dan sekeliling Medula Spinalis
• Sekresi Cairan Serebrospinal ± 0,4 ml/ menit ≈ 600ml/ hari
 KOMPOSISI CAIRAN SEREBROSPINAL
CSF Plasma
Na+ 147 150 0.98
K+ 2.86 4.63 0.62
Mg2+ 2.23 1.61 1.39
Ca2+ 2.28 4.70 0.49
Cl- 113 99 1.14

HCO3- 23.3 26.8 0.87

As. Amino 0.72 2.62 0.27
Protein Total (mg/dl) 39.2 6987.2 0.0056
Glukosa (mg/dl) 59.7 96.2 0.62
Osmolaritas (mOsm/Kg) 289 289 1.00
pH 7.3 7.397 -
pCO2 (mmHg) 50.5 41.1 -
 BAGAIMANA BAKTERI
M E N Y E B A B K A N R A D A N G O TA K ? ? ?

Hingga saat ini belum diketahui dengan jelas

Patofisiologi dan Patogenesis yg ada berdasarkan

Eksperimen pd Binatang Percobaan

I N VA S I > > > K E R U S A K A N S E L S A R A F
1. Inokulasi dan Invasi Mukosa

2. Masuk Aliran darah

3. Bermultipikasi

4. Menembus Sawar Otak

5. Bermultipikasi dalam Jaringan Otak

6. Reaksi antara Bakteri-Netrofil, Makrofag,
Sel Glia

7. Edema Serebral → peningkatan

tek.Intrakranial

8. Sel Otak mengalami kerusakan

 INVASI DAN
KOLONISASI

Bakteri – Bakteri yang sering dijumpai pada Meningitis

• Hemophilus influenzae type B
• Streptococcus pneumoniae
• Neisseria meningitidis
• Meningococcus
• E. coli
• Listeria monocytogenes
I N VA S I B A K T E R I V S P E RTA H A N A N T U B U H

Invasi Bakteri Reaksi pertahanan tubuh

-Antigen H – Fimbriae -Komplemen C3b
-Antigen O – Lipopolysaccharide -Makrofag
(LPS) capsule
-Antigen K1 Capsule -Netrofil
-Endotoksin -Monosit
 INVASI MENINGEAL

Karena Cairan Serebrospinal mengandung

• Sedikit Immunoglobulin
• Sedikit sel-sel leukosit
• Hampir tidak ada sistem komplemen

Sehingga dgn mudah bakteri akan masuk.

 PEMERIKSAAN CAIRAN SEREBROSPINAL
D I A G N O S T I K PA D A M E N I N G I T I S B A K T E R I A L I S

Pemeriksaan cairan serebrospinal rutin

• ∑ sel PMN
• Ratio Glukosa darah : Glukosa CSF
• Umur dan bulan onset penyakit
Pemeriksaan Marker yang lain
• Kadar laktat CSF
• Kadar sitokinin IL-1ß dan IL-6
PEMERIKSAAN CAIRAN SEREBROSPINAL
D I A G N O S T I K PA D A M E N I N G I T I S T B C

Hasil pemeriksaan analisa cairan serebrospinal pada umumnya :

• Tekanan pada umumnya ↑ 40 – 70% ( 20-40 cmH20 )
• Adanya “cobweb” pada tabung → Fibrinogen
• Pleositosis moderat, biasanya ≤ 300 sel/mm3
• Protein total ↑
• Kadar Glikosa ↓ “hypoglycorrhachia”
• Pewarnaan BTA +(pos) pada 25-30 % kasus
PEMERIKSAAN CAIRAN SEREBROSPINAL
D I A G N O S T I K PA D A M E N I N G I T I S T B C

Isoenzyme Adenosine Deaminase – ADA

• Digunakan pd Diagnosa banding yang sulit
• Sensitivitas 100% Spesitifitas 99%

Polymerase Chain Reaction – PCR

• Diagnosa cepat Meningitis TB – Sensitivitas 90%, Spesitifitas 100%
• Tersangka Meningitis TB dgn HIV – Sensitivitas 60%, Spesitifitas
100%

Cytokine, chemokine dan Matrix Metalloprotein (MMP)

• ↑ pada kasus TB
• Kadar ↑ MMP-2 dan MMP-9 dihubungkan dengan adanya
komplikasi neurologik stadium lanjut
PENGAMBILAN SPESIMEN

L4L5 space

Diambil 12 ml dibagi dlm 3-4 tabung

CO harus diperiksa segera setelah pengambilan spesimen

PENYIMPANAN DALAM 4 – 8o C
 ANALISA CO
Tujuan analisis a.l membantu diagnosis :
• Meningitis, ensefalitis (bakteri, virus, fungi, parasit)
• Sifilis
• Perdarahan otak dan spinal cord
• Keganasan : leukemia, tumor SSP
• Multiple sclerosis
• Sindrom Gullain – Barre
• dll
MACAM-MACAM ANALISIS CO

Visual / gross analysis

Kimia : tabung -1

Serologi – imunologi : tabung -1

Hematologi : tabung -2

Mikrobiologi : tabung -3

Pemeriksaan khusus :

a.l bilirubin : tabung -4

 VISUAL / GROSS ANALYSIS

WARNA : Seperti air / kuning muda/ kuning / xanthochrom

• Merah → bilirubin, hemoglobin, eritrosit ?
• Perdarahan subarachnoid / traumatic tap ?
(perhatikan warna CO dalam tabung penampung)

KEKERUHAN :
• Normal : Jernih seperti air
• Keruh → jumlah sel ↑ ( leukoosit ≥ 200 / mm3 , eritrosit ≥ 400 /
mm3 )
GUMPALAN
• Positif bila protein ↑ / (termasuk fibrinogen), meningitis purulenta,
CO xanthochrom.

BEKUAN (CLOT)
• Diperiksa 10 menit setelah pengambilan spesimen

Gambaran sarang laba-laba setelah CO didiamkan ± 6-12 jam :

suspek meningitis TBC

 PEMERIKSAAN KIMIAWI
Protein
Glukosa
Laktat
Laktate Dehidrogenase
Bilirubin
Adenosin Deaminase (ADA)
dll
• Ada yg memasukkan dlm pemeriksaan rutin

METODE PEMERIKSAAN : SPEKTROFOTOMETRI

 PROTEIN

 Kadar protein total sangat rendah

2/3 bagian terdiri dari albumin

Dewasa : nn 15 – 45 mg / dl (lain : 18 – 58 mg / dl)

Newborn : 150 mg/dL (1,5 g/L) , usia > 60 tahun > tinggi, 6
bulan – 2 tahun > rendah
Aktifitas fisik & postur beri pengaruh !!
PE NINGKATAN KA DAR PRO TE IN

↑ pd inflamasi, infeksi, perdarahan intrakranial, multiple

sclerosis, traumatik tap
↑ sedang ( 150 – 200 mg/dL ) : Inflamasi meninges ( meningitis,
ensefalitis ), tumor intrakranial, perdarahan subarachnoid, infark
serebri.
• (meningitis bakteri dapat sampai ≥ 500 mg/dL )

↑↑ : a.l sindrom Gullain - Barre

 GLUKOSA

♥Normal : ± 50 – 60% glukosa darah

♥Rasio ↓ dengan ↑ glukosa darah

♥Neonatus : > bervariasi , rasio CO/ serum > ↑

♥Kadar ↑ hanya pada hiperglikemia ( namun tidak > 300 mg/dL )

♥Glukosa dikonsumsi bakteri, Leukosit, sel ganas !!!

Penundaan pemeriksaan ( pengawet floride oxalat)
sebaiknya dihindari !
 L A K TAT & L A K TAT
DEHIDROGENASE/LDH

♥ LAKTAT
- Bedakan meningitis bakteri, fungi >< virus (virus tidak
↑)
- Relevanansi idem rasio kadar glukosa CO / glukosa
darah,
- berbanding terbalik & tidak tergantung glukosa darah
♥ LDH
↑ pada meningitis bakteri / fungi, keganasan , perdarahan
subarachnoid
 BILIRUBIN

♥ Spesimen ideal : Tabung -4, volume minimal 1 ml, pusing 5 menit – 2000 r p
m dalam 1 jam setelah sampling, supernatan di simpan 4 o C dikegelapan.
♥ Hindari transportasi spesimen dgn pneumatic tube!
♥ Bilirubin terbentuk 9-15 jam setelah perdarahan (0xyhemogobin menjadi
bilirubin / methemoglobin ), beri warna xanthochrom (menetap sampai 2
minggu).
INDIKASI PEMERIKSAAN :
Perdarahan subarachnoid ( kadar bilirubin serum ↑ → bilirubin CO jg ↑
ENZIM ADA (ADENOSINE DEAMINASE)

♥ ADA = enzim, tersebar luas dalam jaringan & CO

♥ Menyokong meningitis TBC
 P E M E R I K S A A N H E M ATO L O G I

LEUKOSIT
• Normal sangat sedikit

HITUNG JENIS
• Metode mikroskopik
• Bila jumlah sel < 200/mm3 pusing Cobdgn kecepatan 3000 rpm-10’ buang
supernatan ditabung lain (untuk tes lain)
• Bila sel bnyk tak perlu dipusing
• Lakukan pengecatan seperti sediaan apus tepi

ERITROSIT
• Normal tidak dijumpai
 FUNGI

Sangat jarang :
• Candida albicans
• Crypyococus neofarmans (dapat dijumpai pd CO berkabut dgn
limfositosis)

Cara khusus : 1 tetes CO + 1 tetes indian ink, campur, tutup dgn

gelas penutup
 PEMERIKSAAN SEROLOGIK -
IMUNOLOGIK

TES UNTUK SIFILIS

• Test FTA-ABS : sering positif pd sifilis aktif dan yg diobati
• Test VDRL : positif pd sifilis aktif, tidak pd sifilis yang diobati.
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

 PENGECATAN
• Gram , ZN, acid fast

 KULTUR
• Untuk bakteri aerobik maupun anaerob, kultur TBC butuh ± 6
minggu

 RAPID TEST
 CO NORMAL
CSF opening pressure : 50 – 180 mmHg
Gross apperance : Normal jernih tak berwarna
BJ : 1,006 – 1,009
Glukosa : 40 – 85 mg/dl
Protein total : 15 – 45 mg/dl
LDH : 1/10 of kadar serum
Laktat : < 35 mg/dL
Leukosit : 0 – 5 /mm3 (anak&dewasa), 20 – 30 / mm3 (newborn)
Diff : lim 70% ; monosit & makrofag 30%, sel lain ≤ 2%
Sifilis : negatif
Pengecatan gram : negatif
Kultur : steril