LUMBAL PUNGSI dan

CAIRAN SEREBROSPINAL

Wahyu Siswandari
Bagian Patologi Klinik
FKIK Unsoed
8/10/16

WS_LCS_2014

Learning objectives
Mengetahui tata cara pengambilan
cairan serebrospinal melalui Lumbal
Pungsi
Menjelaskan macam-macam
pemeriksaan cairan serebrospinal
(cerebro spinal fluid / CSF)
Menginterpretasi hasil pemeriksaan
cairan serebrospinal (CSF)

8/10/16

WS_LCS_2014

Referensi
Fischbach F. 2004. Cerebrospinal fluid
studies. In : A manual of laboratory and
diagnostic tests. 7th ed. Lippincott Wiliams
& Wilkins. Philadelphia. p 289 315
Nyoman Suci. Cairan otak. BP UNDIP.
Semarang
Strasinger SK, Di Lorenso MS. 2008.
Cerebrospinal Fluid. In: Urinalysis and body
fluids. 5th ed. FA Davis Company.
Philadelphia. P 177 - 210
8/10/16

WS_LCS_2014

PENGAMBILAN SAMPEL

Pungsi lumbal L4 L5
(dewasa),
L3 L4 (bayi) rongga sub
arakhnoid
Pungsi suboccipital
Pungsi ventrikel
Lokal anestesi lidokain 1%
intradermal
8/10/16

WS_LCS_2014

SAMPLING CSF POSISI DUDUK

8/10/16

WS_LCS_2014

SAMPLING CSF POSISI LATERAL DECUBITUS

8/10/16

WS_LCS_2014

Indikasi :
Menegakkan diagnosis meningitis,
perdarahan subarakhnoid, keganasan
SSP, multipel sklerosis dan penyakit
autoimun
Menentukan tekanan cairan otak
Memasukkan obat, anestesi, kontras
Konfirmasi penyebab inflamasi akut /
kronik
Melihat perluasan infark / stroke
8/10/16

WS_LCS_2014

Kontra indikasi :
Peningkatan tekanan intra
kranial
Infeksi epidural
Infeksi/penyakit kulit berat di
area lumbar
Kelainan psikiatrik berat

8/10/16

WS_LCS_2014

Komplikasi :
Herniasi uncus
Progresi paresis/paralisis pd tumor
MS
Hematom ekstra dural atau subdural
Meningitis
Tumor epidermoid
Infeksi
Nyeri kepala
Kematian
8/10/16

WS_LCS_2014

CAIRAN
SEREBROSPINAL
Cairan jernih, tak berwarna, dibuat di
ruang ventrikel otak (Plexus
choroideus : 75%)
Produksi 500 ml / hari (20 ml/jam)
Fungsi : peredam kejut hidrolik, regulasi
tekanan intrakranial, mengangkut
nutrien & produk sisa
Tekanan cairan otak dipertahankan
produksi ~ absorbsi
Bahan yang ada di CSF ~ di plasma dgn
kadar sama / lebih rendah kecuali Cl
8/10/16

WS_LCS_2014

10

PRODUKSI DAN ALIRAN CSF

8/10/16

WS_LCS_2014

11

TEKANAN CSF
Normal : 90 - 180 mm H2O pd posisi lateral
dekubitus
Meningkat
Massa intra kranial
Meningitis (bakteri, jamur, virus, sifilis)
Sindroma vena kava superior
Perdarahan subarakhnoid
Edema serebral
Gagal jantung kongestif
Trombosis sinus vena
Hipoosmolalitas krn hemodialisis
Gangguan absorbsi CSF
8/10/16

WS_LCS_2014

12

Menurun
Tumor obstruktif
Kolaps sirkulasi
Dehidrasi berat
Hiperosmolalitas akut
Kebocoran CSF

8/10/16

WS_LCS_2014

13

PEMERIKSAAN CAIRAN
OTAK
1. Pemeriksaan
makroskopis
a. warna
b. kekeruhan
c. sediman
d. bekuan
2. Pemeriksaan
mikroskopis
a. hitung jumlah sel
b. hitung jenis sel
c. bakterioskopis
8/10/16

WS_LCS_2014

14

3. Pemeriksaan kimia
a. protein e. LDH
b. glukosa
f. chlorida
c. asam laktat g. calsium
d. glutamin
h. meningitis TB
4. Pemeriksaan serologis
5. Pemeriksaan bakteriologis

8/10/16

WS_LCS_2014

15

SPECIMEN COLLECTION & HANDLING

Tanpa pemeriksaan bakteriologis

Bbrp tetes

2-4 ml

2-4 ml
0,01 : 1

Na citrat 20 %

Dengan pemeriksaan bakteriologis

Bbrp tetes

8/10/16

2-4 ml
2-4 ml Na citrat 20 %
steril 0,01 : 1
+ medium

keruh,
darah,
WS_LCS_2014
16
xanthokrom

Cara menampung bahan

pemeriksaan :
Tabung bersih & jernih
Tanpa px bakteriologis : 3 tabung
I : bbrp tetes pertama
II : 2-4 ml
III : 2-4 ml
PX bakteriologis : tabung III steril
Na Citrat 20% pemeriksaan sel
Jika tekanan CSF awal > 200 mm
H2O, cairan diambil < 2 ml
8/10/16

WS_LCS_2014

17

SPECIMEN COLLECTION & HANDLING

(Strasinger, 2008)

1. Kimia &

2. Mikrobiologi

3.

Hematologi
serologi

tambah
an
8/10/16

WS_LCS_2014

18

Cara menampung bahan

pemeriksaan :
Tabung steril
I, II, III masing-masing 2 3 mL
1- kimia, serologi
2- mikrobiologi
3 hematologi
4 pemeriksaan tambahan

8/10/16

WS_LCS_2014

19

 Sampel harus segera diperiksa

Jika tidak, maka disimpan:
1- kimia, serologi dibekukan
2- mikrobiologi suhu ruang
3 hematologi refrigerator

8/10/16

WS_LCS_2014

20

PEMERIKSAAN
MAKROSKOPIS
1. WARNA
N : Jernih tak berwarna
Abnormal :
Merah perdarahan subarakhnoid /
serebral
(membedakan dgn perdarahan akibat
LP?)
Keruh protein, lipoprotein, infeksi
(lekosit >>)
Xanthokromia (pink/kuning/orange)
darah yang WS_LCS_2014
lisis, bilirubin, peningkatan
8/10/16
21

2. KEKERUHAN
N : jernih
Kekeruhan (krn lekosit >>):
Tidak terlihat : < 200 sel/uL
Sedikit keruh
: 200 500 sel/uL
Keruh
: > 500 sel/uL
3. SEDIMEN
N : tdk ada sedimen
8/10/16

WS_LCS_2014

22

4. BEKUAN
N : tdk ada bekuan
Diperiksa 10 mnt stlh penampungan
Bekuan (+) :
fibrinogen, peningkatan protein
albumin & globulin
- meningitis tuberkulosa
- sindroma Froin

8/10/16

WS_LCS_2014

23

8/10/16

WS_LCS_2014

24

PEMERIKSAAN
MIKROSKOPIS
1. JUMLAH SEL

Konsentrasi leukosit yang dihitung dgn

bilik hitung (Fuchh-Rosenthal atau NI)
Diperiksa < jam setelah
penampungan
Sekarang : penghitungan dengan analiser
otomatik
N : dewasa : 0 5 / L ~ <5 x 106 /L
neonatus : 0 30 sel/ L
anak
: 0 30 sel/ L
8/10/16

WS_LCS_2014

25

PEMERIKSAAN
MIKROSKOPIS cont..
2. HITUNG JENIS
Hitung jenis CSF ~ darah tepi
N : dewasa : limfosit 40 80%,
monosit 15 45%, pmn 0 6%
neonatus : limfosit 5 - 35%, monosit
50 - 90%, pmn 0 8%

8/10/16

WS_LCS_2014

26

Interpretasi :
Pleositosis
- 2-10 sel borderline @ pleiositosis ringan
- 25-50 sel pleositosis sedang
- > 50 sel pleositosis berat
1.

2.

3.
4.
8/10/16

Leukosit > 500, infeksi purulen, predominan sel

granulosit/PMN
meningitis bakterial, viral awal, TB awal, fungal
awal, ensefalomielitis, abses serebral awal
Leukosit 300 500, predominan sel mononuklear
infeksi : meningitis viral, syphilis, meningitis tb,
tumor @ abses, meningitis bakterial dlm pengobatan
, SGB, MS, dll
Non infeksi : reaksi ok perdarahan SSP, reaksi thd
pungsi lumbal berulang, tumor metastasis, infark
Lekosit dgn 40 % monosit
meningitis bakterial kronik, meningitis
toksoplasma, MS, ruptur abses serebri
Sel-2 lain selWS_LCS_2014
maligna, sel plasma,makrofag,
27
eosinofil

8/10/16

WS_LCS_2014

28

3. BAKTERIOSKOPIK
Dpt diketahui etiologi
Dgn biakan, pulasan, dan percobaan
binatang

8/10/16

WS_LCS_2014

29

PEMERIKSAAN KIMIA
PROTEIN
Cairan otak mengandung sangat sedikit protein, dgn
proporsi albumin-globulin lebih tinggi drpd plasma
darah
N : (-) dgn pemeriksaan kualitatif
dewasa : 15 45 mg/dL (lumbar),15 25 mg/dL
(cisternal), 5 15 mg/dL (ventrikular)
> 60 th : 15 - 60 mg/dL
neonatus : 15 - 100 mg/dL
Perubahan hitung jumlah sel ~ kadar protein.
Jk tdk sebanding Albuminocytologic dissosiation
8/10/16

WS_LCS_2014

30

Peningkatan kadar protein :

- traumatik
- peningkatan permeabilitas barier CSF
- infeksi meningitis bakterial, TB (50300 mg/dL), fungal (50-300 mg/dL), viral
(< 200 mg/dL)
- Non infeksi perdarahan subarakhnoid /
intraserebral, trombosis serebral,
dehidrasi, keracunan obat
Penurunan kadar protein :
- kebocoran CSF, berkurangnya volume
CSF, hipertensi intrakranial, hipertiroid
8/10/16

WS_LCS_2014

31

Cara pemeriksaan :
1. Kualitatif
- Percobaan busa tes kasar
- Modifikasi Nonne Apelt
globulin
- Percobaan untuk albumin
2. Semikuantitatif
- Percobaan Pandy globulin &
albumin
3. Kuantitatif
spektrofotometer
8/10/16

WS_LCS_2014

32

Nonne - Apelt
Lart amonium sulfat jenuh 1 ml + 1
ml LCS Diamkan 3 menit Amati
perbatasan kedua lapisan

(-): tak ada cincin

(+): cincin putih pada perbatasan kedua cairan
1+ : dikocok cincin putih hilang & cairan jernih
2+ : dikocok cincin putih hilang & cairan sdkt
keruh
3+ : dikocok cincin putih hilang & cairan jd spt
awan
4+ : dikocok cincin putih hilang & cairan sangat
8/10/16
WS_LCS_2014
33
keruh

Pandy
1 ml reagen Pandy di tabung tes Tempatkan
tabung di depan papan/kartu hitam teteskan 3
tetes cairan otak perlahan-lahan amati
perubahan reagen setiap penambahan satu tetes
cairan otak baca hasil dengan cepat
(-) : tidak ada kekeruhan/keruh sedikit.
(+): kabut putih saat tetesan cairan otak
tercampur reagen
1+ : kekeruhan jelas ( ~ 50 mg% - 100 mg%)
2+ : kekeruhan seperti awan (~ 100 mg% 300 mg%)
3+ : kekeruhan seperti awan besar (~ 300 mg
8/10/16
34
% - 500mg%) WS_LCS_2014

GLUKOSA
Glukosa CSF ~ 60% glukosa darah
Glukosa darah diambil & diperiksa 60
mnt sebelum pemeriksaan Glukosa
CSF
Cara spektrofotometri, dilakukan
sesegera mungkin
Glukosa CSF < 20 mg/dl kerusakan
otak
N : dewasa 40 70 mg/dL
anak 60 80 mg/dL
8/10/16

WS_LCS_2014

35

Implikasi klinis
1. Penurunan kadar glukosa
- meningitis bakterial akut,
- meningitis TB, jamur, & amuba
- hipoglikemi sistemik
- perdarahan subarakhnoid
- meningoencephalitis nonbakterial,
tumor ganas,
meningitis sifilis akut
2. Peningkatan kadar glukosa
- DM
3. Normal
- infeksi viral, meningitis aseptik,
degenerasi kronis, tumor jinak
8/10/16

WS_LCS_2014

36

ASAM LAKTAT
Kadar di CSF tidak tergantung kadar asam laktat dlm
darah
Kondisi yg sbbk penurunan aliran darah otak &
peningkatan tekanan intra kranial meningkatkan
kadar asam laktat
N : dewasa 10 - 22 mg/dL
neonatus 10 60 mg/dL
Peningkatan kadar :
- meningitis bakterial
- iskemia dan trauma serebral
- abses otak, tumor
- kejang
- stroke
8/10/16

WS_LCS_2014

37

GLUTAMIN
Harga normal : 8 - 18 mg/dL
Meningkat pd :
encephalopati hepatik, koma
hepatik, sindroma Reye,
encephalopati sekunder karena
hiperkapnia / sepsis

8/10/16

WS_LCS_2014

38

CHLORIDA
Kondisi yg mengubah kadar Cl plasma,
akan mengubah kadar Cl CSF
Kadar Cl CSF > plasma
Pemeriksaan Cl :
titrasi
Analiser otomatik spektrofotometer
Faktor yg mpengaruhi pemeriksaan:
pemberian Cl
tercampur darah
N : 115-130 mEq/L
8/10/16

WS_LCS_2014

39

Implikasi Klinik :
1. Kadar Cl naik :
- koma uremik
- peny ginjal
2. Kadar Cl turun :
- meningitis tb & meningitis lain kecuali krn lues
- radang akut
- diare & muntah
- banyak berkeringat
3. Kadar Cl normal
- degenerasi
- peradangan setempat
- ensefalitis
- poliomielitis
- neurolues
8/10/16

WS_LCS_2014

40

8/10/16

WS_LCS_2014

41

CALCIUM
Kadar Ca CSF ~ 1/2 kadar di darah
Pemerikasaan : spektrofotometri
N : 2,0 2,8 mEq/L

8/10/16

WS_LCS_2014

42

LDH / LD
Kenaikan kdr LDH ok kerusakan sel otak
N : < 20 U/L (5-10% kdr LDH serum)
Peningkatan kadar LDH :
- meningitis bakterial (90% kasus)
- meningitis viral ( 10% kasus )
- perdarahan subarachnoid
- leukemia, limfoma
- metastasis keganasan di SSP

8/10/16

WS_LCS_2014

43

PEMERIKSAAN SEROLOGIK
PEMERIKSAAN SEROLOGIS
Tes utk lues : VRDL
Tes koloid emas Lange

PEMERIKSAAN
BAKTERIOLOGIS

8/10/16

WS_LCS_2014

44

8/10/16

WS_LCS_2014

45