Tumor Jinak Payudara

I. PENDAHULUAN Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40% dari pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai lesi jinak. Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker payudara merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih tinggi berbanding lesi maligna. Penggunaan mammografi, Ultrasound , Magnetic Resonance Imaging dan juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna pada mayoritas dari pasien. Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi kanker, maka prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. Pada masa lalu, kebanyakkan dari lesi benigna ini dieksisi dan hasilnya terdapat peningkatan dari jumlah pembedahan yang tidak diperlukan. Faktor utama adalah karena pandangan dari wanita itu sendiri bahwa lesi ini adalah sebuah keganasan. Oleh karena itu, penting bagi ahli patologi, ahli radiologi dan ahli onkologi untuk mendeteksi lesi benigna dan membedakannya dengan kanker payudara in situ dan invasif serta mencari faktor risiko terjadinya kanker supaya penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan kepada pasien. Menurut kepustakaan dikatakan bahwa penyebab tersering massa pada mammae adalah kista, Fibroadenoma mammae dan karsinoma. Kista dan Fibroadenoma mammae terbentuk di dalam lobus manakala karsinoma pula terbentuk di duktus terminalis. Keluhan lain yang sering timbul adalah nipple discharge dan menurut kepustakaan dikatakan penyebab tersering dari gejala ini adalah papilloma dan duct estasia. II. ANATOMI II.a Gambaran Umum Mammae adalah kelenjar kulit yang dimodifikasi, terletak di bagian anterior dan termasuk bagian dari lateral thoraks. Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini terletak di fasia pektoralis. Mammae melebar ke arah superior dari iga dua, inferior dari kartilago kosta enam dan medial dari sternum serta lateral linea mid-aksilaris. Kompleks nipple-

areola terletak diantara kosta empat dan lima. Terdapat Langer lines pada kompleks nipple-areola yang melebar ke luar secara sirkumfranse (melingkar). Langer lines ini signifikan secara klinis kepada ahli bedah dalam menentukan area insisi pada biopsi mammae.Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari lingkarannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap mammae terdiri dari 15-20 lobus kelenjar yang setiap lobus terdiri dari beberapa lobulus. Setiap lobulus kelenjar masing-masing mempunyai saluran ke papila mamma yang disebut duktus laktiferus (diameter 2-4 mm). Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi bentuk untuk mammae. II.b Vaskularisasi Vaskularisasi mammae terutama berasal dari (1) cabang arteri mammaria interna; (2) cabang lateral dari arteri interkostalis posterior; dan (3) cabang dari arteri aksillaris termasuk arteri torakalis lateralis, dan cabang pectoral dari arteri torakoakromial. II.c Aliran Limfa Aliran limfe dari mammae kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Enam kelompok kelenjar limf pada aksila yang diakui oleh ahli bedah adalah (1) kelompok vena aksila (lateral); (2) kelompok mammaria eksternal (anterior atau pectoral); (3) kelompok skapular (posterior atau subskapular); (4) kelompok sentral; (5) kelompok subklavikal (apical); dan (6) kelompok interpektoral (Rotters node). Kelenjar limfe regional dibagi atas : 1. Aksila (ipsilateral) : kelenjar interpektoral (Rotters) dan kelenjar disepanjang vena aksila dan dibagi menjadi 3 tahapan berdasarkan hubungannya dengan muskulus pektoralis minor :

a. Tahap I (low-axilla) : kelenjar limf terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok kelenjar limf vena aksila, mammaria eksterna dan scapular. b. Tahap II (mid-axilla): kelenjar limf terletak superficial atau profunda dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok lelenjar limf sentral dan interpektoral. c. Tahap III (apical axilla) : kelenjar limf terletak medial atau batasan atas dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok lelenjar limf subklavikular. 2. Mammaria interna (ipsilateral) : kelenjar limf pada sela iga sepanjang sternum pada fasia endothorasik. 3. Supraklavikular : kelenjar limf pada fossa supraklavikular, segitiga yang dibentuk dari muskulus omohyoid dan tendon (batas lateral dan superior), vena jugularis interna (batas medial) dan klavikula serta vena subklavia (batas bawah). II.d Innervasi Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar mammae sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubung dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni nervus interkostobrakialis, nervus kutaneus brakialis medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pada daerah tersebut. Saraf nervus pektoralis yang menginervasi muskulus pektoralis mayor dan minor, nervus torakodorsalis yang menginervasi muskulus latissimus dorsi, dan nervus torakalis longus yang menginervasi muskulus serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. III. DEFINISI IIIa. Fibroadenoma Mammae Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda berusia 15-25 tahun. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang. Pada masa adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat

sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen meningkat. III.b Kista Mammae Kista adalah massa berisi cairan berbentuk bulat atau ovoid. Sebagian besar merupakan microcyst namun pada 20%-25% kasus ditemukan kista yang dapat terlihat dan dapat dipalpasi. Kista tidak dapat dibedakan dengan massa lain pada mammae dengan mammografi atau pemeriksaan fisis. Pemeriksaan ultrasonografi dan sitologi fine needle aspiration (FNA) diperlukan untuk mendeteksi penyakit ini. III.c Papilloma Intraduktus Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mamae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi di sepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis. Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi di bagian sentral manakala Papilloma Intraduktus multiple pula jarang terjadi dan secara tipikalnya melibatkan duktus yang berdekatan dengan bagian perifer dari mammae. Dikatakan bahwa Papilloma Intraduktus bilateral jarang terjadi IV. INSIDENS IV.a Fibroadenoma Mammae Fibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae; fibroadenoma terjadi secara asimptomatik pada 25% wanita. Fibroadenoma sering terjadi pada usia awal reproduktif dan waktu puncaknya adalah antara usia 15 dan 35 tahun. Dikatakan juga bahwa fibroadenoma ini lebih sering dan terjadi lebih awal pada wanita kulit hitam berbanding wanita kulit putih.. Insidens fibroadenoma menurun apabila usia menghampiri menopause yakni ketika involusi terjadi. Tumor multiple pada satu atau kedua mammae ditemukan pada 10-15% pasien. Dalam suatu penelitian, ditemukan bahwa insidens fibroadenoma adalah 7% sampai 13% pada wanita yang diperiksa klinik manakala hampir 9% ditemukan melalui autopsi. Fibroadenoma menempati hampir 50% dari biopsi mamae yang dikerjakan dan angka ini

meningkat kepada 75% bagi biopsi yang dilakukan untuk wanita dibawah usia 20 tahun. IV.b Kista Mammae Menurut kepustakaan dikatakan kista terjadi pada hampir 7% dari wanita pada suatu waktu dalam kehidupan mereka. Dikatakan bahwa kista ditemukan pada 1/3 dari wanita berusia antara 35 sampai 50 tahun. Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti hormonMenurut beberapa studi autopsi, ditemukan bahwa hampir 20% mempunyai kista subklinik dan kebanyakkan berukuran antara 2 atau 3 cm. IV.c Papilloma Intraduktus Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi pada wanita paramenopausal atau postmenopausal dengan insidens tertinggi pada dekade ke enam. V. ETIOPATOGENESIS Va. Fibroadenoma Mammae Etiologi dari fibroadenoma masih tidak diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Usia menarche, usia menopause dan terapi hormonal termasuklah kontrasepsi oral tidak merubah risiko terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga dikatakan tidak berpengaruh tetapi adanya riwayat keluarga (first-degree) dengan karsinoma mammae dikatakan meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini. Fibroadenoma mammae dianggap mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari mammae yang dikenal sebagai kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi. Fibroadenoma sering terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur lobul ditambahkan ke dalam sistem duktus pada mammae. Lobul hiperplastik sering terjadi pada waktu ini dan dianggap merupakan bagian dari perkembangan mammae. Gambaran histologi dari lobul hiperplastik ini identik dengan fibroadenoma. Analisa dari komponen seluler fibroadenoma dengan Polymerase Chain Reaction (PRC) menunjukkan bahwa stromal dan sel epitel adalah poliklonal. Hal ini mendukung teori yang menyatakan

bahwa fibroadenoma merupakan lesi hiperplastik yang terkait dengan kelainan dari maturitas normal mammae. Lesi ini merupakan hormone-dependent neoplasma distimulasi oleh laksasi sewaktu hamil dan mengalami involusi sewaktu perimenopause. Terdapat kaitan langsung antara penggunaan kontrasepsi oral sebelum usia 20 tahun dengan risiko terjadinya fibroadenoma. Pada pasien immunosupresi, virus Epstein-Barr memainkan peranan dalam pertumbuhan tumor ini. Vb. Kista Mammae Seperti fibroadenoma, kista mammae merupakan suatu kelainan dari fisiologi normal lobular. Penyebab utama terjadinya kelainan ini masih belum diketahui pasti walaupun terdapat bukti yang mengaitkan pembentukan kista ini dengan hiperestrogenism akibat penggunaan terapi pengganti hormon. Patogenesis dari kista mammae ini masih belum jelas. Penelitian awal menyatakan bahwa kista mammae terjadi karena distensi duktus atau involusi lobus. Sewaktu proses ini terjadi, lobus membentuk mikrokista yang akan bergabung menjadi kista yang lebih besar; perubahan ini terjadi karena adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang menggantikan stroma. Penelitian terakhir menyatakan bahwa etiologi terjadinya kista mammae adalah lebih kompleks dari pemahaman sebelumnya. Terdapat dua populasi makrokista yang dapat dibedakan berdasarkan gambaran mikroskopik, profil biokimia dan gambaran klinik. Aspirasi cairan dari simple cyst, menunjukkan rasio Na+:K+ agak tinggi (>3) sama seperti yang ditemukan didalam plasma. pH cairan dari simple cyst ini pula kurang dari 7.4 dan dikatakan epitelium gepeng pada kista ini berperan sebagai membran dimana terjadi penyebaran cairan interstitial secara pasif. Simple cyst ini biasanya tunggal, tidak berulang dan tidak terkait dengan risiko terjadinya kanker. Kista apokrin dilapisi epithelium apokrin yang terdiri dari sel kolumnar seperti yang terdapat pada kelenjar keringat apokrin. Rasio Na+:K+ kurang dari 3, dan sama dengan cairan interstitial. pH kista apokrin ini lebih tinggi dan membran yang melapisinya mensekresikan bahan seperti konjugat androgen. Hal ini menunjukkan bahwa epitelium apokrin mensekresikan potassium secara aktif ke dalam cairan kista. Kista apokrin sering berulang karena keseimbangan antara sekresi cairan dan reabsorpsi membolehkan

terjadinya reakumulasi. Kista ini juga terkait dengan risiko terjadinya kanker, walaupun buktinya masih belum kukuh. Penelitian lain menunjukkan bahwa, pada tahapan awal pembentukan kista, mikrokokista yang terbentuk adalah tipe apokrin dan apabila berkembang menjadi makrokista, kista ini akan berdiferensiasi menjadi simple cyst. Vc. Papilloma Intraduktus Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari kepustakaan dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia. Ukurannya adalah 2-3 mm dan terlihat seperti broad-based atau pedunculated polypoid epithelial lesion yang bisa mengobstruksi dan melebarkan duktus terkait. Kista juga bisa terbentuk hasil dari duktus yang mengalami obstruksi. VI. MORFOLOGI VI.a Fibroadenoma Mammae Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10 cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giant fibroadenoma). Walau apa pun ukurannya, fibroadenoma ini sering shelled out. Gambaran makroskopik dari fibroadenoma yang telah dipotong adalah padat dengan warna uniform tank-white disertai dengan tanda softer yellow-pink yang menunjukkan area glandular. Gambaran histologi menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri dari ruang seperti saluran (ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk. Ductlike atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau multiple yang regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak. Walaupun pada sebagian lesi, ruang duktal ini terbuka, bulat sampai oval dan regular (pericanaliculi fibroadenoma), sebagian yang lain dikompresi dengan proliferasi ekstensif dari stroma dan oleh karena itu, pada cross section Fibroadenoma terlihat seperti irregular dengan struktur berbentuk bintang (intracanaluculi fibroadenoma)

VI.b Kista Mammae Kista bisa terbentuk pada satu mammae saja tetapi biasanya kista ditemukan multifokal dan bilateral. Area yang terlibat menunjukkan peningkatan densitas menyeluruh dan nodul-nodul yang terpisah. Kista ini berukuran antara kurang dari 1 cm sehingga mencapai 5 cm. Kista berwarna coklat kebiruan (blue dome cyst) dan dipenuhi dengan serous dan cairan keruh. Produk sekretori di dalam kista ini bisa mengalami kalsifikasi dan terlihat sebagai mikrokalsifikasi pada pemeriksaan mammogram. Secara histologi, epitelium pada kista berukuran kecil biasanya kuboidal dan berlapis-lapis. Kista berukuran besar dapat rata atau mengalami atrofi secara menyeluruh. Proliferasi epitel membentuk massa piled-up atau papilla. Kista sering dilapisi dengan sel poligonal yang terdiri dari glandular , sitoplasma eosinofilik serta nuklei kromatik yang kecil dan bulat sehingga digelar metaplasia apokrin yang biasanya tergolong jinak. VI.c Papilloma Intraduktus Tumor ini biasanya soliter dengan diameternya kurang dari 1 cm. Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla multiple yang setiap satunya terdiri dari jaringan ikat dan dilapisi sel epitel kuboidal atau silinder yang biasanya terdiri dari dua lapisan dengan lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel.

VII. GEJALA KLINIK VII.a Fibroadenoma Mammae Sebagian besar fibroadenoma terjadi pada wanita muda berusia antara 16 sampai 24 tahun. Namun dengan pemeriksaan patologi untuk mendiagnosa fibroadenoma, disimpulkan bahwa usia median terjadinya fibroadenoma adalah menghampiri 30 tahun. Insidens fibroadenoma menurun apabila usia menghampiri menopause yakni ketika involusi terjadi. Pada waktu ini, fibroadenoma bisa mengalami kalsifikasi dan terlihat pada mammografi. Oleh karena itu, kebiasaannya fibroadenoma ini diidentifikasi menggunakan mammografi pada screening program. Fibroadenoma juga sering terdeteksi melalui pemeriksaan klinik dan pemeriksaan payudara sendiri.

Fibroadenoma biasanya licin, berbentuk bulat atau lobulated dengan diameter 2 sampai 3 cm. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat pada jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Tumor ini biasanya mobil kecuali yang terletak berdekatan nipple. Mayoritas dari tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dari mammae. Pada wanita muda, istilah breast mouse digunakan untuk tumor ini. Pertambahan usia membuatkan mobilitas dari tumor berkurang karena restraining effects dari jaringan fibrotik. Pada wanita yang berusia, fibroadenoma memberi gambaran massa kecil, keras dan masih bisa mobil. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri apabila ditekan. Hampir 10% pasien mempunyai presentasi fibroadenoma yang multiple dan sering terlihat pada wanita muda yang jaringan fibrotik sudah memenuhi mamaenya. Terdapat juga pasien dengan recurrent fibroadenoma dan hal ini sering terjadi pada wanita berkulit gelap dan individu oriental. VII.b Kista mamae Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti hormon. Kebiasaannya kista ini soliter tetapi tidak jarang ditemukan kista yang multiple. Pada kasus yang ekstrim, keseluruhan mammae dapat dipenuhi dengan kista. Kista dapat memberikan rasa tidak nyaman dan nyeri. Dikatakan bahwa terdapat hubungan antara ketidak nyamanan dan nyeri ini dengan siklus menstruasi dimana perasaan tidak nyaman dan nyeri ini meningkat sebelum menstruasi. Kista ini biasanya dapat dilihat. Karekteristiknya adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi. Kista ini dapat juga mobil namun tidak seperti fibroadenoma. Gambaran klasik dari kista ini bisa menghilang jika kista terletak pada bagian dalam mammae. Jaringan normal dari nodular mammae yang meliputi kista bisa menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni licin semasa dipalpasi.

VII.c Papilloma Intraduktus Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter.Papilloma Intraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi. Pasien dengan Papilloma Intraduktus multiple biasanya tidak gejala nipple discharge dan biasanya terjadi pada duktus yang kecil. Diperkirakan hampir 25% dari Papilloma Intraduktus multiple adalah bilateral. Papilloma Intraduktus ini bisa terjadi pada laki-laki. Kasus terbaru menunjukkan bahwa pada laki-laki penyakit ini terkait dengan penggunaan phenothiazine. VIII. DIAGNOSIS Massa pada mammae merupakan presentasi tersering dari tumor benigna dan maligna. Gambar dibawah menjelaskan tentang alur penegakan diagnosis bagi pasien yang datang dengan keluhan benjolan pada mammae. Nipple discharge merupakan cairan (fisiologi atau patologi) yang keluar dari nipple. Gambar dibawah menunjukan alur penegakan diagnosis bagi pasien yang datang dengan keluhan nipple discharge. VIII.a Fibroadenoma Mammae Pada pasien dengan usia kurang dari 25 tahun, diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan klinik walaupun dianjurkan untuk dilakukan aspirasi sitologi. Konfirmasi secara patologi diperlukan untuk menyingkirkan karsinoma seperti kanker tubular karena sering dikelirukan dengan penyakit ini. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa yang akurat walaupun gambaran sel epitel yang hiperplastik bisa dikelirukan dengan neoplasia. Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Pada pasien yang berusia, fibroadenoma memberikan gambaran soliter, lesi yang licin dengan densitas yang sama atau hampir menyerupai jaringan sekitar pada mammografi. Dengan pertambahan usia,

gambaran stippled calcification terlihat lebih jelas. Ultrasonografi mammae juga sering digunakan untuk mendiagnosa penyakit ini. Ultrasonografi dengan core-needle biopsy dapat memberikan diagnosa yang akurat. Kriteria fibroadenoma yang dapat terlihat pada pemeriksaan ultrasonografi adalah massa solid berbentuk bulat atau oval, berbatas tegas dengan internal echoes yang lemah, distribusinya secara uniform dan dengan intermediate acoustic attenuation. Diameter massa hipoechoic yang homogenous ini adalah antara 1 20 cm. VIII.b Kista Mammae Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui aspirasi sitologi. Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya antara 6 atau 8 ml. Cairan dari kista bisa berbeda warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam, kadang terlihat translusen dan bisa juga kelihatan tebal dan bengkak. Mammografi dan ultrasonografi membantu dalam penegakkan diagnosis tetapi pemeriksaan ini tidak begitu penting bagi pasien yang simptomatik. Massa soliter dengan dilatasi dari duktus retroareolar merupakan gambaran yang bisa terlihat pada mammografi atau ultrasonografi sekiranya massa yang terbentuk agak besar. Massa yang kecil tidak memberikan gambaran khas pada mammografi dan ultrasonografi. Gambaran kalsifikasi jarang terlihat pada penyakit ini namun bisa terjadi pada massa yang kecil maupun besar. Pemeriksaan galaktografi memberikan gambaran filling defect atau complete obstruction bagi aliran retrograd dari kontras. Pada pemeriksaan MRI pula terlihat lesi berbatas tegas dengan duktus berisi cairan. Pemeriksaan FNA tidak begitu bermakna pada penyakit ini. Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah eksisi massa dan diperiksa dengan teknik histopatologi konvensional. IX. DIAGNOSIS BANDING IX.a Fibroadenoma Mammae i- Tumor Phylloides Benigna : Neoplasma yang dicirikan dengan dua lapisan epitel yang terletak di dalam celah yang dikelilingi dengan komponen hiperseluler mesenkima. Sebagian besar dari kasus adalah benigna.

ii- Tubular Adenoma : Lesi proliferasi benigna yang terdiri dari tubulus kecil yang uniform serta dilapisi sel epitel dan lapisan tipis dari sel mioepitel. IX.b Kista Mammae i- Ductus Ectasia : Lesi benigna yang dicirikan dengan dilatasi dari duktus berserta akumulasi fatty detritus di dalam lumen dan terdapat penebalan fibrous dari dinding dengan atau tanpa inflamasi. ii- Flat Epithelial Atipika : Merupakan tipe atypical ductal hyperplasia yang dicirikan dengan pergantian dari sel epitel mature dengan lapisan tunggal atau stratified dari sel atipikal disertai dengan distensi dari TDLUs (terminal ductal lobular unit) yang terkait. IX.c Intraductal Papilloma i- Invasif Duktal Carcinoma : Karsinoma invasif dengan beberapa ciri gambaran histologi tetapi sering membentuk struktur duktal dan sering dikaitkan dengan intraduktal karsinoma. ii-Adenomioepitelioma : Tumor benigna berbatas tegas yang terdiri dari proliferasi sel mioepitel disekeliling lapisan epitel dan merupakan massa yang dapat dipalpasi. Secara morfologi terdiri dari tipe spindle cell, tubular dan lobulated. X. PENATALAKSANAAN X.a Fibroadenoma Mammae Pengetahuan yang semakin meluas mengenai natural dari penyakit ini menyebabkan prosedur untuk mengangkat semua fibroadenoma ditinggalkan. Kebanyakkan dari fibroadenoma dapat sembuh sendiri (self-limiting) dan tidak terdiagnosa dan karena itu, terapi konservatif dianjurkan. Sekiranya fibroadenoma ini tidak diterapi, kebanyakkannya akan berkembang secara perlahan dari 1 cm menjadi 3 cm dalam jangka waktu 5 tahun. Fase aktif perkembangannya adalah antara 6 sampai 12 bulan dimana ukurannya bisa berganda dari asal. Setelah itu, massa ini akan menjadi statik dan pada hampir 1/3 kasus, massa ini akan menjadi semakin kecil. Pada wanita di bawah usia 25 tahun, pengangkatan rutin tidak diperlukan. Terapi konservatif ini direkomendasikan untuk wanita di bawah usia 35 tahun dan harus

dilakukan pemeriksaan sitologi setelah 3 bulan untuk menyingkirkan keganasan. Aturan ini membuatkan sebagian kecil dari kasus kanker tidak terdeteksi dan beberapa menyarankan pengangkatan fibroadenoma pada wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Eksisi ini bisa dilakukan dibawah pengaruh anestesi lokal atau general. Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari truly metachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa. X.b Kista Mammae Sebelum ini, eksisi merupakan tatalaksana bagi kista mammae. Namun terapi ini sudah tidak dilakukan karena simple aspiration sudah memadai. Setelah diaspirasi, kista akan menjadi lembek dan tidak teraba tetapi masih bisa dideteksi dengan mammografi. Walaubagaimanapun, bukti klinis perlu bahwa tidak terdapat massa setelah dilakukan aspirasi. Terdapat dua cardinal rules bagi menunjukkan aspirasi kista berhasil yakni (1) massa menghilang secara keseluruhan setelah diaspirasi dan (2) cairan yang diaspirasi tidak mengandungi darah. Sekiranya kondisi ini tidak terpenuhi, ultrasonografi, needle biopsy dan eksisi direkomendasikan. Terdapat dua indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista. Indikasi pertama adalah sekiranya cairan aspirasi mengandungi darah ( selagi tidak disebabkan oleh trauma dari jarum ), kemungkinan terjadinya intrakistik karsinoma yang sangat jarang ditemukan. Indikasi kedua adalah rekurensi dari kista. Hal ini bisa terjadi karena aspirasi yang tidak adekuat dan terapi lanjut perlu diberikan sebelum dilakukan eksisi. Walaubagaimanapun, sekiranya kista ini masih terus membesar, eksisi direkomendasikan. Pasien dengan kista yang berulang sukar ditangani. Rekurensi sering terjadi pada daerah yang berbeda dari kista yang pertama. Hampir 15% pasien mengalami rekurensi kista dalam waktu 5 sampai 10 tahun dengan mayoritasnya mengalami satu atau dua kali rekurensi. Terdapat sebagian kecil wanita dengan kista berulang yang regular mengunjungi dokter setiap dua sampai tiga bulan sekali untuk drainase kista. Dahulu, sebagian pasien dengan kondisi seperti ini diterapi dengan mastektomi subkutan.

Sekarang pengobatan dengan danazol dan tamoxifen dianjurkan walaupun bukti keberkesanannya masih belum jelas dan terdapat efek samping serta limitasi dengan pemakaian obat ini. Walaupun tidak membantu dalam penegakan diagnosis, mammografi harus dikerjakan sebagai prosuder skrining rutin pada wanita berusia lebih dari 35 tahun yang mempunyai kista dengan penampakan dari kanker yang rendah . Menurut kepustakaan, terdapat bukti yang menyatakan bahwa terjadinya peningkatan risiko terhadap kanker pada pasien dengan kista. Oleh karena itu, pemeriksaan mammografi secara berkala ini bisa membantu dalam deteksi awal dari kanker. Pasien dengan kista soliter biasanya tidak memerlukan pemeriksaan mammografi regular. Teknik yang digunakan untuk aspirasi kista mammae yang dapat dipalpasi sama dengan teknik yang digunakan untuk pemeriksaan sitologi FNA. Permukaan kulit dibersihkan dengan alkohol. Biasanya digunakan jarum 21-gauge dan juga syringe 20ml. Kista di fiksasi menggunakan ibu jari dan jari telunjuk atau jari telunjuk dan jari tengah. Syringe dipegang oleh tangan yang lain dan kista dipalpasi sehingga sudah tidak teraba. Volume dari cairan kista biasanya 5 ml sampai 10 ml tetapi dapat mencapai 75 ml atau lebih. Cairan dari kista biasanya berwarna coklat, kuning atau kehijauan. Sekiranya didapatkan cairan sedemikian, pemeriksaan sitologi tidak diperlukan. Apabila ditemukan cairan kista bercampur darah, 2 ml dari cairan diambil untuk pemeriksaan sitologi. syringe pistol, needle 20g,7cm) Sekiranya kista ditemukan pada ultrasound tetapi tidak bisa dipalpasi, aspirasi dengan ultrasound-guided needle bisa dilakukan. Kulit dibersihkan dengan alkohol. Probe ultrasound dipegang dengan satu tangan untuk mengidentifikasi kista. Syringe dipegang dengan tangan lain dan kista diaspirasi. X.c Papilloma Intraduktus Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple discharge dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi lokal duktus yang terkait bisa dilakukan. Eksisi duktus terminal merupakan prosedur bedah pilihan sebagai penatalaksanan nipple discharge. Pada prosedur ini, digunakan anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi. Tujuannnya adalah untuk eksisi dari

duktus yang terkait dengan nipple discharge dengan pengangkatan jaringan sekitar seminimal mungkin. Apabila lesi benigna ini dicurigai mengalami perubahan kea rah maligna, terapi yang diberikan adalah eksisi luas disertai radiasi. XI. PROGNOSIS XI.a Fibroadenoma Mammae Melalui satu penelitian retrospektif, risiko terjadinya karsinoma mammae pada wanita dengan fibroadenoma meningkat 1.3 sampai 2.1 kali berbanding populasi umum. Peningkatan risiko ini persisten dan tidak berkurang dengan pertambahan masa. XI.b Kista Mammae Pada umumnya, lesi akan mengalami involusi dan simptom mulai menghilang apabila mencapai usia menopause. XI.c Papilloma Intraduktus Papilloma Intraduktus subareolar soliter atau intrakistik adalah benigna. Namun, telah terjadi pertentangan apakah penyakit ini merupakan prekursor bagi karsinoma papillary atau merupakan predisposisi untuk meningkatkan resiko terjadinya karsinoma. Menurut komuniti dari College of American Pathologist, wanita dengan lesi ini mempunyai risiko 1,5 2 kali untuk terjadinya karsinoma mammae.